No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): Las tribus de la salud pública

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Hoy continuamos la publicación por entregas de la ponencia No olvides que habías venido a desecar la ciénaga. Una de las consecuencias del anteriormente descrito desarrolló divergente de la Salud Pública, a partir de diferentes tipos de estrategias (unas hacia dentro y otras hacia fuera del sistema sanitario), ha sido la presencia de diferentes culturas profesionales dentro de la Salud Pública y la Medicina Comunitaria. Bajo mi experiencia, dentro de nuestro campo profesional se pueden distinguir diferentes “tribus” que muchas veces, en vez de complementarse, compiten entre sí y se miran unas o otras con cierto recelo.

Tribus-Papua-Nueva-Guinea

Foto de portada: tribu de Papua-Nueva Guinea. Fuente: http://www.viajesoceania.com

Por un lado, están los abanderados de la Atención Primaria de Salud (APS), como por ejemplo los médicos de familia y comunidad, sobre los que volveremos luego. Por otro lado, los profesionales de la Promoción de la Salud (PS), que han ido agrupándose alredor del llamado Movimiento de Promoción de la salud, celebrando periódicamente sus exclusivas conferencias mundiales de PS. Esta tribu (término utilizado con todo el cariño) son amantes de las ciencias sociales, los métodos de investigación e intervención cualitativos y critican la simpleza de ciertas visiones que ponen el centro de sus estrategias en el sistema sanitario y en la dominancia de la profesión médica. Pero también critican a la cultura positivista y cuantitativa de los epidemiólogos.

Esta otra tribu, la de los epidemiólogos, a su vez, ironiza sobre la “subjetividad” (sin valor científico) de los métodos cualitativos de la promoción de la salud y la insuficiente evaluación de la eficacia de sus practicas. Por otro lado, censuran la estrechez de miras (centramiento en el individuo-caso frente a la visión poblacional) y el narcisismo de los colegas “de la bata” (los clínicos), de cuyos registros clínicos y declaraciones periódicas de casos dependen para alimentar sus bases de datos.

Dentro de los epidemiólogos, hay “subespecies” (o fracciones tribales), como los epidemiólogos clínicos, lógicamente (como su nombre indica) más próximos a los clínicos, con los que comparten su admiración por el enfoque de la Medicina basada en la Evidencia (MBE). Otra subespecie, más reciente, es la de los epidemiólogos sociales, que aunque con una base cuantitativa y positivista (como todos los epidemiólogos), están forzados a darle valor a las ciencias sociales y aliarse con los promotores de salud. Tanto por la importancia que tienen los factores ajenos al sistema sanitario (especialmente, los llamados determinantes sociales) en sus estudios epidemiológicos, como por la necesaria intervención sobre ellos desde dispositivos profesionales y políticas publicas ajenos a la sanidad (ver en el viejo blog: Los límites de la epidemiología social y sus medidas[1]).

Estas diferencias y divergencias más recientes (segunda mitad del siglo XX) en las culturas profesionales de la Salud Pública, como consecuencia de las diferencias estratégicas para el desarrollo de los objetivos de “Salud Para Todos en el año 2000” de la OMS y de los principios de la declaración de Alma Ata, se suman a las diversas culturas previamente existentes en la Salud Pública. Por ejemplo, las diferencias entre las culturas de las profesiones clásicas de la Salud Pública: médicos-enfermeras-matronas, por un lado, veterinarios y farmacéuticos, por otro.

La vigilancia del cumplimiento de las reglamentaciones sanitarias y las consecuentes funciones de autoridad sanitaria están en el centro de la cultura profesional de los salubristas farmacéuticos y veterinarios[2]. Por ello, han estado bastante alejados de la cultura de la PS y de la APS[3]. Y a veces parecen ajenos a los grandes debates y batallas de la Salud Pública. Sin embargo, no les es ajena la cultura de los epidemiólogos al trabajar codo a codo con ellos durante el estudio y control de los brotes de origen alimentario, ambiental o zoonótico. La notable separación de funciones heredada del franquismo[4], ha generado una cultura profesional con fuertes tendencias corporativas, que dificultan el  acercamiento a otras culturas profesionales[5].

Por otra parte, la tribu de “los médicos de familia y comunidad” nunca ha sido homogénea, y en ella conviven varias almas. Los de un extremo enfocan su práctica predominantemente a la medicina clínica,  siendo la Evidenciologia (MBE) su brújula, y la consulta y la sala de espera su universo. Para ellos (y ellas), la promoción de la salud equivale al consejo médico en la consulta y se encuentran a gusto con los desarrollos más jibarizados de la APS. Son prácticamente indistinguibles de un médico internista (medicina Interna) de formación ejerciendo fuera del medio hospitalario.

Afortunadamente, hay otra subespecie que está en el extremo opuesto: sigue peleando por dar sentido al segundo apellido de la especialidad (“medicina comunitaria”) y desarrollar los principios de Alma Ata, incorporando los saberes y practicas de la PS en sus rutinas. Estos, llamémoslos “los comunitarios”[6] tienen una mirada más allá de los muros del centro de salud, aunque sufren por las limitaciones de su potencial acción comunitaria desde los servicios asistenciales.  Tejen fácilmente alianzas con los salubristas promotores de la salud y con los epidemiólogos sociales. Por desgracia, creo que son minoría dentro de la tribu. ¿O no? De cualqueir forma, probablemente la mayoria del colectivo son “mestizos” (están entre ambos extremos).

tribus-L-1

Tribus. Fuente foto: http://www.es.paperblog.com  

Cuando hablamos de Medicina, Salud Pública o PS parece que solo nos referimos a los médicos ¡Craso error! La tribu de la APS no sería nada sin la Enfermería y, muy especialmente, en el caso de la subespecie de los comunitarios. Lo mismo ocurre con la tribu de los salubristas y de los promotores de salud. La enfermería, junto con los trabajadores sociales, son con diferencia los (las) que mas demandan formación en promoción de la salud o salud comunitaria y las que más las practican. Por desgracia, a veces estas dos tribus (¿o fracciones tribales?¿o portadores de roles en la misma tribu?), los profesionales de la medicina y los de la enfermería, dedican parte de sus energías a un estéril pulso. Cuando consiguen evitarlo, su alianza es muy fructífera.

Otra tribu es la de los gestores, inspectores y planificadores sanitarios. Aunque tienen muchos elementos comunes con los salubristas y con los clínicos, tienen importantes diferencias culturales. Su formación esta enfocada a la gestión de servicios sanitarios y de recursos humanos. Como tal, ocupan puestos de responsabilidad al frente de un hospital o de un servicio de salud. Son los de “la corbata”, frecuentemente tachados por los de “la bata” como “burócratas insensibles” que solo piensan en ahorrar recursos. A su vez, estos gestores consideran a los clínicos como “los artistas”, es decir, individualistas que no son capaces de ver que forman parte de una organización y se deben a los objetivos de la misma. Aunque la Administración Sanitaria ha formado siempre parte de la Salud Pública[7], los gestores forman una tribu diferenciada de la de los epidemiólogos o la de los promotores de salud[8].

En el caso de la Atención Primaria, y a diferencia de los hospitales, tenemos la peculiaridad que sus centros de salud y sus gerencias de área han sido dirigidos por los propios médicos y enfermeras de familia, que se han profesionalizado sobre la marcha en la gestión sanitaria, iniciándose en esta cultura gerencial. Muchos han quedado seducidos por la misma y tienen dificultades de volver a sus consultas.

No nos olvidemos tampoco de la peculiar tribu de los médicos preventivistas de hospital. Son salubristas de formación al servicio del mundo hospitalario, herederos (junto a la Microbiología clínica) de la tradición de la Medicina Social de base bacteriológica de finales del XIX (ver El “homo higienicus”), pegada al microscopio y encuadrada entre las paredes del laboratorio. Evidentemente, esta tribu ha evolucionado y diversificado sus tareas. Aunque siguen recluidos en el interior de los muros del hospital y aislados de la comunidad  de donde proceden los enfermos, centran su actividad en el control de las infecciones nosocomiales, en la prevención de riesgos laborales de los trabajadores sanitarios del hospital, en la investigación clínica y en el control de la calidad asistencial. Es decir, son un puente entre la cultura de los clínicos y la de los gestores del hospital, sirviendo eficazmente a ambos.

Finalmente, está la tribu de “los excluidos”. Es decir, los profesionales que tienen grandes dificultades de ser considerados “uno de los nuestros” (profesionales de la salud): psicólogos, trabajadores sociales, sociólogos, antropólogos, educadores sociales, estadísticos, etc. Esporádicamente consiguen penetrar los inexpugnables muros de la Administración sanitaria (y sus rígidos cuerpos funcionariales). Cuando lo hacen, ejercen funciones auxiliares[9].

 desconfianza_empresa

Desconfianza. Fuente foto:  www.altonivel.com.mx

Como vemos, hay muchas tribus dentro del territorio de la Salud Pública y ciertas tensiones “territoriales” entre ellas. Consecuentemente, es difícil que se encuentren (que nos encontremos) en congresos[10] o en publicaciones científicas comunes. Lo mismo ocurre con las asociaciones profesionales.

Sin embargo, lo más paradójico es que casi todos comparten/compartimos discursos “progresistas” similares sobre un concepto holístico y amplio de la salud y sobre la misión social de la Salud Pública y la Atención Primaria de Salud. A pesar de ello, parece que han/hemos perdido el camino para encontrar alianzas estratégicas y tácticas de complementariedad y para empujar hacia metas comunes. Para desecar la ciénaga entre todos.

.———————————-

Archivo en pdf de la presentación completa de la ponencia:

Desecar la ciénaga_AMASAP_oct 2012

——————-

Plan de edición de “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga” en varias entradas en el blog

A lo largo de las próximas semanas publicaremos la ponencia en las siguientes 8 entregas (de las que llevamos editadas tres):

  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (I): 6 tesis en 20 minutos
    • Salud Pública y Sistema Sanitario
    • 6 tesis en 20 minutos
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (II): La medicina social y el fracasado modelo médico
    • El origen de la Salud Pública
    • El fracaso del modelo médico-clínico asistencial
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (III): Alma Ata y los cocodrilos
    • Estrategias dentro del sistema sanitario: la Atención Primaria de Salud (1978)
    • Reacciones frente a Alma Ata (décadas de los 80’ y 90’)
    • Los cocodrilos” de H. Mahler (1986)
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): las estrategias fuera del sistema sanitario
    • Estrategias fuera del sistema sanitario: la Promoción de la salud (1986)
    • Estrategias fuera del sistema sanitario: 1984-2008
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): Las tribus de la salud pública
    • Las tribus de la salud pública
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): La epoca de expansión de la salud pública española y madrileña
    • Desarrollo en nuestro país (I): la época de expansión “en paralelo”, 1980-199…
    • La Planificación sanitaria, el tercer actor necesario
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VI): La epoca de pérdida de influencia de la salud pública española y madrileña
    • Desarrollo en nuestro país (II): la época de pérdida de influencia SP, 199..-2012
    • ¿Centrarnos en el apoyo al consejo médico y la detección precoz en la consulta?
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VII): la alianza de enanos
    • Que no nos entre la melancolía
    • Red Municipal de Centros de Promoción de la Salud: ¿Duplicidad u Oportunidad?

[1] Javier Segura del Pozo. Los límites de la epidemiología social y sus medidas. Blog: Salud Pública y algo más. 28 de agosto de 2011. http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2011/08/28/132750

 [2] Su presencia en la Salud Pública tiene su origen en las necesidades de la Higiene Urbana (ver No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (II): La medicina social y el fracasado modelo médico), por un lado (concretamente en la inspección y control de riesgos ambientales, alimentarios y zoonóticos en las ciudades), y en la Medicina del Estado, por otro (concretamente en el control de la producción ganadera y del suministro de medicamentos, tanto en las ciudades como en las zonas rurales).

[3]  Advierto que esto es un esquema simplifícate y que la realidad es mas compleja. Muchos de estos profesionales, especialmente los más jóvenes, tienen una formación más rica y amplia, que se aproxima al resto de los salubristas. Otros han hecho un importante esfuerzo de reflexión de cómo compatibilizar las funciones de autoridad durante una inspección (la amenaza de sanción) con las funciones de educación para la salud (por ejemplo, a manipuladores de alimentos). Además, nuevas áreas profesionales, como la de la Nutrición, les ha llevado a la creciente necesidad de acercarse a los saberes y métodos de la Promoción de la Salud. En el caso de los farmacéuticos había ya una relación histórica con los clínicos y con los epidemiólogos clínicos, a través de los fármacos (relación mediada por la receta medica-dispensación de fármacos, uso racional de medicamentos, ensayos clínicos, etc.)

[4] El Reglamento de Sanitarios locales de l957  determinaba una absoluta separación de funciones, incluso entre los tipos de alimentos y de comercios que debían inspeccionar unos u otros (alimentos de origen vegetal para los farmacéuticos, y de origen animal para los veterinarios)

[5] No pretendo defender que el corporativismo sea un fenómeno exclusivo de estos profesionales, ni que sea mayor que el corporativismo médico. Parte de este corporativismo es reactivo o defensivo frente al corporativismo médico y al consolidado supuesto de que una institución de salud pública o un centro sanitario público (de composición multiprofesional) debe estar dirigida por la profesión médica. Supuesto decimonónico que también han sufrido la enfermería y otras profesiones. La desconfianza de los salubristas farmacéuticos y veterinarios hacia la profesión médica, hay que entenderla desde un sentido histórico. La organización de la Salud Pública durante el franquismo determinaba que el “Jefe local de Sanidad” tenía que ser el  médico, bajo cuya jerarquía estaban los veterinarios y los farmacéuticos locales. Por supuesto que también la enfermería. Lo mismo ocurría con los Jefes Provinciales de Sanidad. Por otra parte, las tensiones corporativas también existen entre veterinarios y farmacéuticos, lo que dificulta que “unos manden sobre otros”, pero eso es otra historia.

[6] Muchos se agrupan alrededor del Programa de Acciones Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC).

[7] Al fin y al cabo, todos ellos tienen su origen en las necesidades que intentó satisfacer “la Medicina del Estado” que denominaba Foucault (ver No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (II): La medicina social y el fracasado modelo médico). La mayor sociedad científica y profesional de la Salud Pública española se denomina Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS). Lo que confirma la idea de que aunque aliados, necesitan discriminarse al pertenecer a diferentes culturas profesionales y campos del saber (…y del poder). En la Comunidad de Madrid, actualmente existen dos sociedades diferenciadas, aunque ambas federadas en la SESPAS: la Asociación Madrileña de Administración Sanitaria (AMAS), fundada a mediados de los 90,  y la más joven Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP). Otro día hablaremos del porqué de esta separación.

[8] Dentro de ellos hay varias subespecies, dependiendo que sean médicos, abogados o economistas, que sean del cuerpo de inspectores o no, que tengan un MBA y otros detalles que no vienen al caso.

[9] La relativamente reciente Ley de Profesiones Sanitarias ha empeorado esta exclusión y ha supuesto una regresión en la concepción multiprofesional e interdisciplinaria de la Salud Pública y de la Sanidad Pública.

[10] Cuando se comparten congresos, cada uno tiene su mesa de comunicaciones o debate relativamente diferenciada.

Anuncios

4 pensamientos en “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): Las tribus de la salud pública

  1. ¡Muy bueno!. Me voy a comentar la anécdota. Siempre me ha llamado la atención la expresión “Medicina basada en evidencia”, en primer lugar, por los problemas de hispanizar directamente términos ingleses (parece un trabajo del traductor de Google), pero sobre todo, por el concepto o idea que hay detrás. Si la medicina es una ciencia, necesariamente ha de ser empirista, es decir, la expresión suena tautológica. Hay que estar “muy dentro” de la tribu para poder entender su sentido.

  2. Buena disección de tribus; me gusta la de los excluidos… lo curioso del asunto es que la renovación de la salud pública española tuvo a los epidemiólogos en el epicentro (y no a los salubristas prácticos), al igual que la de la administración sanitaria tuvo a los economistas (y no a los gestores); esto ha marcado un sesgo hacia lo científico y académico, que viene bien para que GACETA o RESP tenga buen factor de impacto, pero crea un gap entre teoría y práctica…
    enhorabuena por el post
    repu

  3. Falto la tribu de los que se dedican al estudio de las leyes y normas de los sistemas y servicios de salud, junto con el financiamiento del mismo.

  4. Pingback: Las tribus de la salud pública madrileña se reunen el 27-N | Boletín Informativo de la Sanidad Pública

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s