No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VII): La época de pérdida de influencia de la salud pública española y madrileña

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Desde mi experiencia, hay un segundo periodo de progresiva pérdida de influencia de la Salud Pública, que sigue al periodo anterior (ver No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VI): La epoca de expansión de la salud pública española y madrileña ) y se extiende hasta el presente (199..-2013). Durante esta epoca van debilitándose e incluso desapareciendo algunas de las estructuras creadas o fortalecidas en el periodo anterior.

En el caso de la Salud Pública municipal, hay un retraimiento generalizado a lo largo de la década de los 90, que deja a los servicios municipales de salud de las grandes ciudades del área metropolitana de Madrid en una situación residual y con una débil influencia en las politicas municipales y la planificación urbana (¿Dónde se quedó el proyecto de Ciudades Saludables?).

O bien, como en el caso del municipio de Madrid, cuyos centros municipales de salud sufren una regresión estratégica hacia una orientación clínico-preventiva individual (las revisiones médicas y ginecológicas), de carácter oportunista, muy alejado de su vocación comunitaria fundacional, que dificulta su discriminación de la oferta asistencial del SERMAS y por ello, oscurece la visibilidad social de su red de centros y de sus actividades más valiosas y coherentes[1].

En la Comunidad de Madrid, después de un periodo de segmentación organizativa, debilitamiento de funciones, desarme de la inspección sanitaria, autismo frente a la población, burocratización, sospechas de corrupción, subordinación de los criterios técnicos a los intereses económicos de los habituales lobbies y perdida de influencia dentro del sistema sanitario, acaban desapareciendo la Dirección General de Salud Pública (2008) y el Instituto de Salud Pública (ver Réquiem por la Salud Pública de la Comunidad de Madrid). Pero también, justo antes, se disuelven la Dirección General de Planificación o el Centro Universitario de Salud Pública (rematado recientemente, por la eliminación de su sucesora: la Agencia Lain Entralgo, la agencia regional de formación e investigación en salud).

tatcher

La perdida de influencia de la Salud Pública ha ido paralela al proceso de derribo del Estado de Bienestar Social y algunos de sus protagonistas son grandes admiradores de ideólogos neoliberales y conservadores como Margaret Thatcher.

En el caso del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), hay una serie de desarrollos (como la creación del Área única, las nuevas formas de gestión o los recientes iniciativas privatizadoras de la atención especializada y primaria) que tienen un gran impacto, no solo en el propio sistema asistencial, sino en la posibilidad de establecer ciertos objetivos de Salud Pública conjuntamente con ese sistema asistencial.

Finalmente, cabe mencionar, como otro lamentable ejemplo en este sentido, el reciente real decreto ley 16/2012, que transforma profundamente el sistema sanitario desde un modelo universal, sostenido por los impuestos directos e indirectos, a otro basado en el aseguramiento, que permite mediante decisiones administrativas coyunturales excluir a colectivos sociales (generalmente, lo más vulnerables) del derecho de asistencia sanitaria, con su potencial impacto en la salud pública.

Ha sido pues una época en que todos los profesionales y las unidades funcionales de Salud Pública (SP de la CM, SP municipal, Planificación Sanitaria, Gestión e Inspección de Servicios, Atención Primaria, Formación e Investigación, etc.) hemos perdido influencia y somos más pequeños. Todos nos hemos vuelto más enanos. Hemos menguado. Y estamos más despistados y confusos sobre esta perdida y cómo salir de ella.

 enanos

¿Centrarnos en el apoyo al consejo médico y la detección precoz en la consulta?

Ante este despiste, han surgido diferentes estrategias. Por ejemplo, AMASAP encargó hace un par de años una investigación que apuntara estrategias para salir de este despiste y confusión. El resultado fue el interesante y meritorio estudio “Experiencia profesional en el Sistema de Salud Pública de la Comunidad de Madrid”, que vio la luz en 2011, estando la redacción del informe a cargo de Luis Seoane, brillante sociólogo e investigador social, especialista en estudios de representación social de la salud. AMASAP me invitó recientemente a participar en un debate sobre las conclusiones del mismo. El estudio tiene un material critico y reflexivo muy interesante, aunque muy centrado en la crisis de la administración de salud pública regional madrileña.

Sin embargo, lo que más me llamó la atención no es tanto la propuesta de que la salud Pública diera más importancia a su relación con el sistema asistencial, sino la idea de que nuestra actuación fuera del sistema asistencial había sido ineficaz por ser utópica en sí y abocada al fracaso.  Las estrategias dirigidas hacia fuera del sistema asistencial (incluidas la intersectorialidad, la vocación de agencia en las políticas públicas o la planificación urbana y el enfoque sobre los determinantes sociales en salud) eran tachadas de delirios quijotescos (quijotes salubristas, influidos por la febril lectura de libros de caballería escritos por lejanos burócratas de la OMS, peleando contra molinos de viento).

Para ser eficaces y tener un papel claro dentro del sistema de salud, deberíamos, según algunas de sus recomendaciones, dejarnos de “idealismos” y volver la cabeza y nuestros esfuerzos a apoyar (con nuestra información y habilidades) al sistema asistencial (especialemente en el consejo médico y la detección precoz de problemas de salud desde la consulta) , y sus estrategias de marketing.

consejo medico

¿La Salud Pública debe centrarse en el apoyo al consejo médico y la detección precoz en las consultas médicas? Ni toda la Salud Pública es Promoción de la Salud, ni la Promoción de la Salud se reduce a la Educación para la Salud, ni esta se reduce al Consejo médico (o de enfermería). CM=Consejo médico; EpS=Educación para la Salud; PS=Promoción de la Salud; SP=Salud Pública

Era difícil no dejar de relacionar estas conclusiones con la realidad organizativa actual de los servicios de salud pública regionales que han sido desmembrados, dependiendo los relacionados con la prevención, promoción de la salud y vigilancia epidemiológica de la Dirección General de Atención Primaria, cuya evidente prioridad es la gestión de la red de APS.

Es decir, una cosa es que reconozcamos que todavía tenemos mucho camino que andar para apoyar al sistema asistencial desde los servicios de salud publica, y otra es no ver que el centrarnos en el apoyo al consejo médico y a la detección precoz desde la consulta medica, supone una renuncia y un reduccionismo de las funciones de la Salud Publica.

Es volver a recordar las evidencias sobre los límites del consejo médico. Y, en relación al reduccionismo, insistir en que ni el consejo médico abarca toda la educación para la salud, ni esta a toda la promoción de la salud. Así como indicar que hay otras áreas de la salud pública, más allá de la promoción de la salud. Lo mismo podríamos decir, en cuanto a la relación entre la detección precoz en consulta y la prevención: hay otro tipo de prevención, como la prevención poblacional o la prevención de alto riesgo, cuyo alcance desde una consulta a demanda es muy limitado.

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Archivo en pdf de la presentación completa de la ponencia:

Desecar la ciénaga_AMASAP_oct 2012

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Plan de edición de “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga” en varias entradas en el blog

La ponencia está siendo publicada en las siguientes 8 entregas (de las que llevamos editadas siete):

  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (I): 6 tesis en 20 minutos
    • Salud Pública y Sistema Sanitario
    • 6 tesis en 20 minutos
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (II): La medicina social y el fracasado modelo médico
    • El origen de la Salud Pública
    • El fracaso del modelo médico-clínico asistencial
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (III): Alma Ata y los cocodrilos
    • Estrategias dentro del sistema sanitario: la Atención Primaria de Salud (1978)
    • Reacciones frente a Alma Ata (décadas de los 80’ y 90’)
    • Los cocodrilos” de H. Mahler (1986)
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): las estrategias fuera del sistema sanitario
    • Estrategias fuera del sistema sanitario: la Promoción de la salud (1986)
    • Estrategias fuera del sistema sanitario: 1984-2008
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): Las tribus de la salud pública
    • Las tribus de la salud pública
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VI): La epoca de expansión de la salud pública española y madrileña
    • Desarrollo en nuestro país (I): la época de expansión “en paralelo”, 1980-199…
    • La Planificación sanitaria, el tercer actor necesario
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VII): La epoca de pérdida de influencia de la salud pública española y madrileña
    • Desarrollo en nuestro país (II): la época de pérdida de influencia SP, 199..-2012
    • ¿Centrarnos en el apoyo al consejo médico y la detección precoz en la consulta?
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VIII): la alianza de enanos
    • Que no nos entre la melancolía
    • Red Municipal de Centros de Promoción de la Salud: ¿Duplicidad u Oportunidad?

[1] Como muchos sabéis, desde hace 5 años estoy implicado en un proyecto de reorientación comunitaria de estos Centros Madrid Salud.

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