¿Duplicidades? ¡Es el territorio, estúpido!

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

La reforma de la Ley de Régimen Local[1]: ¿Eliminación de duplicidades u otro paso en la desterritorialización de los servicios públicos (incluidos, los de salud)? La retirada de competencias (de Salud Pública) a los ayuntamientos coincide con un momento de DESTERRITORIALIZACIÓN de los servicios de salud dependientes de las Comunidades Autónomas y es un paso más del mismo proceso de abandono comunitario.

En el caso de la Comunidad de Madrid, el Área Única ha barrido la zonificación sanitaria y, junto con otras medidas que encierran a los profesionales en las saturadas consultas y dificultan conjugar la clínica con actividades comunitarias, ha limitado seriamente la posibilidad de que los Centros de Atención Primaria o los Centros de Salud Mental organicen su atención más allá de la demanda, y en función de las características comunitarias de su zona de cobertura (zona básica de salud o distrito sanitario). Por otra parte, los servicios regionales de salud pública  están sufriendo, además de una segmentación y jibarización, una progresiva recentralización, poniéndose en cuestión el sentido de los 9 Servicios de Salud Pública de Área y sus correspondientes centros de distrito. El hospital cada vez tiene menos razones para poner su mirada en su área territorial de referencia, mas allá de controlar los flujos de pacientes desde los centros sanitarios (públicos y privados) del área y utilizarla como argumento para limitar la libre elección de centros de algunos usuarios de otras áreas, con el fin de cuadrar los mermados presupuestos asignados a cada Gerencia.

El Estado (local y autonómico) se retira del “territorio”. Tiene cada vez menos presencia y actividades en los barrios. No solo en acciones de salud pública, sino tambien en servicios sociales y educativos ¿Por qué? Solo se me ocurren dos razones:

1)      Para dejarlo libre al Mercado (abrir oportunidades de negocios a las empresas privadas de servicios, incluyendo a la sanidad privada y los servicios sociales privados).

2)      Porque no valora el trabajo de promoción de la salud y de salud comunitaria (en el territorio, en los barrios). E incluso, porque puede considerar amenazantes ciertos enfoques de promoción de la salud, menos instructivos y mas emancipadores, para sus fines de control social y dominación. De nuevo: Emancipación frente a Control de “los menesterosos” (como se llamaban a las clases urbanas “peligrosas”, en e siglo XIX). Aunque con ello, renuncie a unos servicios que también tamponan el conflicto social, al aliviar y esconder las situaciones de injusticia social más escandalosas. ¿O tal vez, el estado pretende que esta función amortiguadora se siga realizando desde los servicios privados? Pretensión incompatible con el hecho de que, para ser rentables, los servicios privados deben ofrecer una gama de servicios jerarquizada según el nivel adquisitivo. Necesitándose por ello siempre un reducto empobrecido de servicios públicos (o privados subvencionados: ONG’s) para atender a la poblacion de Beneficencia (que no puede pagar los privados y por lo tanto no es rentable).

Es el momento pues de recordar qué ventajas tiene el que los servicios públicos trabajen con una perspectiva territorial y a las que, por lo tanto, se va a renunciar con esta DESLOCALIZACIÓN:

1)      Mejor conocimiento de las necesidades y fortalezas (de la población) y de sus determinantes sociales. Si la enfermedad y sus riesgos esta determinada por factores sociales y ambientales, especificos de cada territorio, este es la mejor unidad de análisis e intervención. Si esa determinación y especificidad fuera débil o inexistente, no tendrían sentido los servicios descentralizados. Este argumento tambien es el que se aplicó para defender el sentido de la existencia de las CC.AA. frente a un estado fuertemente centralizado.

2)      Mejor coordinación entre dispositivos públicos de diferentes sectores (de salud, sociales, educativos, seguridad, etc.) e instituciones con similar territorio de referencia.

3)      Mejor coordinación con el llamado Tercer Sector (ONG’s, empresas sociales, voluntarios) dedicados al desarrollo comunitario.

4)      Facilita las alianzas con la sociedad civil y las asociaciones del barrio (AAVV, asoc. de inmigrantes, clubs deportivos, etc.) y, por lo tanto, favorece la participación comunitaria, el interés por lo común, fomenta la solidaridad entre vecinos, el fortalecimiento de los activos de la comunidad y el empoderamiento para la toma de decisiones autónomas respecto a la salud y sus determinantes.

5)   Permite encontrar soluciones locales a problemas locales, aunque estos tengan su raíz en dinámicas a nivel regional, nacional o, incluso, global (recuerdese la interesante estrategia de la Glocalización, basada en el lema “Piensa globalmente, actua localmente”)

En resumen, en sentido inverso, la deslocalización de los servicios públicos favorecerá (está favoreciendo) el peor conocimiento sobre las necesidades de salud; el análisis exclusivamente basado en la demanda (de servicios clínicos o de prestaciones socio-sanitarias), en los estudios de mercado y con criterios de beneficio económico;  sin considerar los determinantes sociales y territoriales específicos; las decisiones estandarizadas  y burocráticas, opacas al control democrático ciudadano,  ajenas a la realidad local y sin aprovechar sus potencialidades; la descoordinación entre dispositivos con población diana semejante, compitiendo entre sí “por la cuota de mercado”; y, por lo tanto, el trabajo duplicado e ineficiente.

Vallecas

Ejemplo de Promoción de la salud en el barrio, realizada por el equipo del Centro Madrid Salud (CMS) de Puente de Vallecas (centro de promoción de salud del Ayuntamiento de Madrid). En el marco de las VII Jornadas Interculturales de Vallecas, con la colaboración del Centro de Ayuda al Refugiado y Secretariado Gitano, se realizaron talleres de juegos y hábitos saludables en la zona de Puerto Balbarán, habitual punto de encuentro de personas de diferentes culturas. Noviembre 2011. Fuente: http://www.madridsalud.es/noticias/noticia311_2011.php

Algunos alegarán que la (re)centralización ahorrará recursos públicos que se puedan destinar a otros fines o contribuirán a disminuir el déficit público. Y es verdad que también se puede coordinar e intentar alianzas desde servicios (re)centralizados. Pero todo ello, no nos engañemos, a costa de una menor eficiencia. Y me refiero a la eficiencia desde el punto de vista de la salud pública; es decir, si entendemos que el objetivo principal de los servicios de salud es la disminución de los problemas de salud, en vez de la atención clínica segmentada a la enfermedad o el control de los brotes epidémicos. Recordemos que esa fue la razón que llevó a instituciones tan prestigiosas, como la Organización Mundial de la Salud, a recomendar que los profesionales de la salud trabajemos en el territorio y para el territorio, a partir de dos estrategias históricas:

  • La perspectiva comunitaria de los servicios de salud (Atención Primaria de Salud, Salud Comunitaria, Descentralización de los servicios de salud pública, etc.)
  • El valor del ámbito municipal para la Promoción de la Salud (servicios municipales de promoción de la salud, el trabajo intersectorial en los ayuntamientos, la alianza socio-sanitaria-educativa local para el desarrollo comunitario, la planificación urbana con criterios de salud, proyectos como Ciudades Saludables, la creciente apuesta por la Salud Urbana, etc.).

Ahora se laminan/eliminan ambas estrategias…y algunos estúpidos no se dan cuenta[2].


[1] ANTEPROYECTO DE LEY DE RACIONALIZACIÓN Y SOSTENIBILIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN LOCAL.  Ha sido aprobado en el Congreso y  ha pasado al Senado. Texto accesible en:

http://www.montsecarpio.es/images/stories/pdf/LB21.ALRSAL%2031%20jul%20aprobado%20CMin.pdf

La ley defiende el principio de “una administracion, una competencia”. Según el mismo, ciertos servicios de similar contenido (salud, servicios sociales, guarderias, bibliotecas,  etc) o los proveen los ayuntamientos o las CC.AA, pero no ambos (curiosamente, no se piensa lo mismo de los servicios de seguridad-policia-, medioambiente, protección civil o de urbanismo, que se siguen prestando desde ambas administraciones, pero con funciones de complementareidad). Con el fin de ser mas eficientes, especialmente  en una epoca de crisis economica, se argumenta que se deben evitar duplicidades de servicios. Muchos de los actuales servicios municipales estarían duplicados. Y duplicidad es sinónimo de inútil despilfarro.

El nuevo articulo 25 reduce las competencias municipales de salud a la “Protección de la salubridad pública”, eliminando, entre otras, las competencias en promoción de la salud, reconocidas en el anterior marco normativo. También reduce las competencias de servicios sociales municipales a la “Evaluación e información de situaciones de necesidad social y la atención inmediata a personas en situación o riesgo de exclusión social” situando la Atención Social Primaria (los servicios sociales de los distritos y barrios) como una competencia exclusivamente regional.

Los servicios municipales de salud pública, de atención a la drogadicción y de servicios sociales actualmente existentes, pasarían a la administración regional en un periodo entre uno y cinco años, siempre y cuando los financiara aquella. Es decir, están en franco peligro de aminoración o dispersión (hay riesgo que los profesionales municipales de la salud pública y promoción de la salud se empleen en reforzar las agobiadas trincheras clínicas del Servicio Regional de Salud); por no decir en claro proceso de extinción, a medida que se jubilen los actuales funcionarios (ver en este blog: Funcionarios cincuentones ), que no son repuestos (antes por razones de ahorro; ahora, además, por razones de competencias).

Si quieres saber más, en este blog hay bastante información sobre el tema: http://noalareformalocal.blogspot.com.es/2013/10/diez-puntos-criticos-de-la-reforma-local.html

[2] El titulo de este articulo parafrasea la expresión “¡Es la economía, estúpido!ª que se utilizó en la campaña de Clinton contra Bush de 1992 para llamar la atención de cuestiones esenciales de la vida cotidiana de los americanos (en ese caso, la economía) que quedaban ocultas por la propaganda electoral del contrario. Ver http://es.wikipedia.org/wiki/Es_la_econom%C3%ADa,_est%C3%BApido

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Un pensamiento en “¿Duplicidades? ¡Es el territorio, estúpido!

  1. Muy interesante y preocupante por la pérdida que supone de oportunidades, si bien es cierto que hay que hacer una gran crítica a los profesionales de A.Primaria,que no han desarrollado de la misma manera que se ha consolidado la atención en consulta,las actividades comunitarias en la zona,siendo aisladas las experiencias,y si hemos tenido el marco legal y la delimitación territorial.gracias Javier

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