Evaluación de impacto en la equidad en salud

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

No es raro que proyectos urbanísticos o industriales tengan una evaluación de su impacto en el medioambiente (evaluación de impacto ambiental). Más raro es que estas evaluaciones analicen también el impacto en la salud (evaluación de impacto en la salud). Entre algunas propuestas políticas actuales, se incluye la necesidad de evaluar el impacto en la salud que tienen las políticas públicas. Un interesante paso más allá es cuando queremos saber cómo puede afectar un proyecto o una política pública en la equidad en salud (evaluación de impacto en equidad en salud). Un ejemplo: podemos evaluar si las políticas de recortes del gasto público (prestaciones sociales, educación, sanidad, vivienda, etc.) impactan en los indicadores de salud medios de toda la población; o dar un paso más allá e intentar saber si (independientemente del impacto en la salud global) estos recortes han aumentado las desigualdades en salud entre las clases sociales o grupos determinados por su género, etnia, situación migratoria o laboral. Es decir, si han empeorado la equidad en salud. Lo que nos aboca, como veremos, a considerar el reparto del poder y la calidad de la democracia en nuestros análisis de salud. 

 equidad

No es lo mismo. La diferencia entre igualdad y equidad. Fuente: Presentación de Angeles Rodriguez Arenas “El género como determinante de salud”. Escuela nacional de sanidad

La evaluación de impacto en salud (EIS; HIA=Health Impact assessment, en inglés) es un abordaje sistemático para identificar impactos en salud, desarrollado en los últimos 15 años, y que cuenta con una metodología asentada y una red de expertos[1] amparada por la OMS[2]. La Comisión de Determinantes Sociales de la OMS ha animado a dar un paso más allá e introducir la evaluación de impacto en equidad en salud (EIES; HEIA=Health Equity Impact assesment, en inglés) en esta metodología. Especialmente, en los acuerdos económicos, las regulaciones de los mercados y otras políticas públicas. También ha hecho un llamamiento a formar a profesionales e instituciones en esta metodología.

¿Os imagináis si pudiésemos hacer una evaluación sistemática del impacto en la equidad en salud (EIES) que tendrá el TTIP (Tratado Transatlántico de Comercio e Inversión) o los prestamos de la Troika a países como Grecia o España, antes de que se implanten? En vez de ir contando (concurrentemente al desarrollo de estas políticas) el número de suicidios entre parados, el incremento de las tasas de pobreza infantil o el aumento de la distancia en sedentarismo, tabaquismo o malnutrición entre las clases altas y bajas (como hacemos ahora). Sería una valiosa aportación “científica” a la información que tienen los votantes a la hora de apoyar unas políticas públicas u otras: poder poner la visualización de estos impactos en otro platillo de la balanza que matice el entusiasmo oficial por los datos macroeconómicos de la supuesta “recuperación” socio-económica.

 TTIP

Evaluar el impacto en equidad en salud del TTIP. Fuente: http://www.lospaziodellapolitica.com/2014/06/attenzione-sul-ttip-ci-stiamo-incartando/

La EIES es posible, aunque no es fácil y tiene que enfrentarse a algunos retos complejos. El más importante es llegar a un consenso sobre qué entendemos por equidad en salud. Al analizar el impacto en la equidad, no nos podemos solo limitar a describir la desigual distribución de la salud entre grupos definidos por su género, edad, étnia o estatus socioeconómicos. El siguiente paso es acordar cuáles de estas diferencias son injustas y evitables; es decir, el eterno problema de qué diferencias en salud son desigualdades sociales en salud (inequidades en salud). Y aquí entran en juego los valores sociales y políticos que tengan “los científicos” y ciudadanos que participen en esta evaluación, y su determinación por el contexto histórico, geográfico o cultural donde se realiza esta EIES. Implica además contar con áreas de conocimientos tradicionalmente alejadas de la Salud Pública, como son las Ciencias Políticas o el Análisis Socio-político del poder.

Estos limitantes hacen que frecuentemente estas evaluaciones se queden en reflejar el impacto diferencial sobre los llamados factores intermedios o proximales (“corriente abajo”): principalmente, los hábitos de salud, sin abarcar el impacto en “las causas de las causas” de las desigualdades (determinantes distales o “corriente arriba”), entre ellos, en el reparto del poder y la riqueza. Para ello sería necesario un cierto consenso sobre lo que consideramos justo o injusto en cuanto a la distribución del poder y la riqueza. O lo que es lo mismo: introducir un modelo de DEMOCRACIA en nuestros análisis de salud[3].

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[1] Os recomiendo explorar este Centro de Recursos de EIS (CREIS) de la Escuela Andaluza de Salud Pública: http://www.creis.es/sobre-la-eis/la-evaluacion-del-impacto-en-salud.

También son muy interesantes las guías:

http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_05-04_guia_evaluacion_impacto_salud.pdf y experiencias

http://www.osasun.ejgv.euskadi.eus/r52-publ01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/EIS_PRI.pdf

desarrolladas desde el gobierno vasco.

No menos interesante es la evalaución de impacto en salud que hicieron las compañeras de la Agencia de Salut Pública de Barcelona del proyecto “Salut als barris”: https://www.youtube.com/watch?v=un2Gdg_aA0U, encuadrada en el valioso proyecto multicentrico europeo SOPHIE (Evaluating the Impact of Structural Policies on Health Inequalities and their Social Determinants, and Fostering Change):

[2] WHO European Centre for Health Policy (1999) Health impact assessment: main concepts and suggested approach. European Centre for Health Policy. The Gothenburg Consensus Paper. World Health Organisation, Brussels. Descargar aquí: http://www.creis.es/component/docman/doc_download/5-consenso-de-gotenburgo-evaluacion-del-impacto-en-la-salud-conceptos-principales-

 [3] Si queréis saber más sobre estos limitantes, os recomiendo leer: Povall, S., Haigh, F., Abrahams, D. Y Scott-Samuel, A. Health equity impact assessment. Health Promotion International, Vol. 29 No. 4, 2013. Lo podéis descargar aquí: Povall_2013-health

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