¿Dos miradas compatibles? (1): La mirada de la medicina clínica

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Dentro de la medicina, hay dos miradas muy diferentes (la de la medicina clínica y la de la medicina social), y que operan con sujetos, preguntas de análisis y prácticas de intervención muy diferentes sobre la salud y la enfermedad. Su respectiva perspectiva determina lo que se puede ver y lo que queda oculto. Es decir, hay cegueras cuando se usan unas u otras miradas. Hoy describiremos las características de la mirada clínica: centrada en el sujeto que acude a la consulta (ceguera de campo), con una mirada “zoom-in” enfocada a lo más micro (ceguera de foco) y con unas herramientas basadas fundamentalmente en los medicamentos, la cirugía y la soñada ingeniería genética. Esta mirada es responsable de la invisibilidad de las desigualdades sociales en salud en la medicina.

La mirada de la medicina clínica

  1. El sujeto. Ceguera de campo.

El sujeto u objeto de la mirada de la medicina clínica es el individuo-paciente. Pero no cualquier individuo, sino el que acude a la consulta. Por ello, el objeto de trabajo está determinado por la sala de espera, donde se dirige la mirada. Hay trabajo mientras haya personas citadas. El escenario es la consulta (o la habitación con camas, en el caso del hospital) donde se desarrolla “la relación médico-paciente”, entre dos individuos. Relación determinada por una sucesión de actos médicos o por actos aislados.

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La mirada de la medicina clínica durante el acto médico es breve: está limitada a unos 5 o 10 minutos (raras veces más[1]). El hecho de que vea individuos, y solo aquellos que acuden a a consulta, determina que en esta mirada vaya implícita un sesgo o ceguera. Podríamos denominarla ceguera de campo (para que quede “cool” lo traduciríamos al inglés como “field blindness”). Lo explicaremos. La ley de atención inversa, enunciada por Julien Tudor Hart en un articulo histórico en The Lancet en 1971[2], advertía de los limites de los servicios médicos basados en la demanda. Por una parte decía que la disponibilidad de buenos servicios médicos tienden a variar inversamente con la necesidad de la población servida. Esta ley inversa actúa más intensamente cuando la sanidad está más expuesta a las fuerzas del mercado y la consecuencia es una mala distribución de los recursos médicos.

Otro aspecto inherente a esta ley es que las personas que demandan atención medica (que acuden a las consultas), no son necesariamente las que más necesidades de salud tienen. A veces es incluso lo contrario. Los y las llamadas hiperfrecuentadoras no son necesariamente los más enfermos, ni los que tienen más necesidades de atención. Hay que estar atentos a las personas que no llegan a nuestras consultas. Si centramos nuestra mirada exclusivamente en la sala de espera, hay una ceguera de campo: solo los usuarios entran en nuestro campo de visión y no consideramos a toda la población que teóricamente atendemos en una comunidad o barrio.

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Si centramos nuestra mirada exclusivamente en la sala de espera, hay una “ceguera de campo”: solo “los usuarios” entran en nuestro campo de visión y no consideramos a toda la población que teóricamente atendemos en una comunidad o barrio.

  1. El análisis. Mirada “zoom-in” y Ceguera de foco

La mirada de la medicina clínica es una mirada “zoom-in”. El sueño de un clínico es poder introducirse dentro del cuerpo del individuo paciente[3]. Para poder conocer la razón de su/s síntoma/s o signo/s. El análisis de la mirada clínica esta basado en la pregunta: ¿Qué parte del cuerpo ha fallado? El sueño del clínico es poder tener una mirada que atravesara la piel del sujeto-paciente, que transparentara su cuerpo y permitiera ver el funcionamiento de sus órganos (complementando la exploración manual). Una especie de Googlemap incorporado en el ojo clínico que entrase en el cuerpo y lo enfocara a niveles cada vez más pequeños.

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Después de ver los órganos, profundizar en el zoom-in (darle al botón + del Google map) y llegar al nivel de los tejidos (al de la anatomía patológica). Continuar al nivel de las enzimas, las hormonas y la bioquímica. Y llegar hasta el nivel molecular o genético. El análisis genético es la ultima frontera de la mirada clínica (por ahora). La genética es la gran esperanza de saber qué parte del cuerpo falla. De explicar la zozobra del individuo-paciente. La respuesta está en lo micro. La mirada clínica tiene dificultades de ver lo macro (de hacer un “zoom-out” que luego describiremos).

La mirada clínica es una mirada “zoom-in” que intenta encontrar en lo más micro del organismo las causas de la enfermedad.

Desde este punto de vista, la mirada clínica tiene también un sesgo o una ceguera de foco (traduzcámoslo como zoom blindness). Tanto la ceguera de campo (dirigirse solo al individuo que llega a la consulta), como la ceguera de foco (fijarse en los niveles más micro de su funcionamiento orgánico) son los responsables de que con la mirada clínica sea difícil ver las desigualdades sociales en salud. Podríamos decir que estas quedan invisibles a la mirada clínica.

Tanto “la ceguera de campo” (dirigirse solo al individuo que llega a la consulta), como “la ceguera de foco” (fijarse en los niveles más micro de su funcionamiento orgánico) son los responsables que con la mirada clínica sea difícil ver las desigualdades sociales en salud

  1. La intervención

Si la pregunta de análisis de la mirada clínica es “¿Qué parte del cuerpo ha fallado?”, la pregunta de la intervención es “¿Cómo lo hago volver a funcionar?”. Y para ello, se tiene una batería limitada de instrumentos. El principal es la farmacopea, el recetario de medicamentos. El segundo es la cirugía. Y el tercero es el horizonte soñado: la ingeniería genética. Como complemento, está el consejo médico (medidas higiénicas o de “estilos de vida”).

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La intervención de la mirada clínica se basa fundamentalmente en tres herramientas: los medicamentos, la cirugía y ahora, la soñada ingeniería genética (a veces complementada con el consejo médico)

Obviamente esto es una caricatura o simplificación de la mirada y práctica clínica. El y la buena médica no se limitan a este esquema y son capaces de conocer el entorno familiar y social de un individuo-paciente (hacer un “zoom-out”), a partir de la información obtenida en “la relación” (en la sucesión de actos) y superar esas cegueras de campo y de foco. Pero probablemente lo tengan que hacer prácticamente con sus propias habilidades, intuiciones y conocimientos. Con su propia humanidad. La formación que ha recibido en sus estudios de medicina (la que recibí yo) se basa fundamentalmente en ese esquema-caricatura que he descrito[4]. Como ya he dicho en otra ocasión, en mi formación de Propedéutica[5] me recomendaban que no dejara hablar en exceso al paciente. Que le interrumpiera para que solo contestara a mi batería de preguntas enfocada a un diagnóstico diferencial entre las posibles opciones ya predefinidas. El discurso del paciente dispersa e impide el “zoom-in”.

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Portada del libro: Michel Foucault “El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica”. Siglo XXI ediciones.

En la próxima entrada describiremos la mirada de la medicina social, que es una mirada “zoom-out” (de lo micro a lo macro), en el que el sujeto es colectivo (la población o la comunidad), y la intervención se basa en producir información, influir en las políticas públicas y fortalecer las comunidades mediante el empoderamiento. Distinguiremos dos tipo de medicina social (la epidemiología social y la medicina comunitaria) y describiremos dos sesgos: la ceguera de la base de datos, implícita a los limites de la epidemiologia social, y la ceguera del activista.

[1] Hay un movimiento dentro de la Atención Primaria española que reivindica el asegurar 10 minutos de consulta: http://www.eldiario.es/clm/medicos-atencion-primaria-atender-pacientes_0_376913253.html

[2] Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet. 1971; i:405-12

[3] Michel Foucault “El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica”. Siglo XXI ediciones. Recomiendo vivamente su lectura a los y las interesadas en el tema de la mirada médica.

[4] Me encantaría que me contradigan y que me informen que esto corresponde a la formación médica de los años 70 del siglo pasado y que ahora, cuarenta años después, en 2016, la formación clínica no es tan dominante, ni tan reduccionista.

[5] En el ámbito de la medicina y de la veterinaria, se conoce como propedéutica a la capacitación en exploración clínica. La propedéutica se encarga de explicar, de manera ordenada, cuáles son los procedimientos que el profesional debe llevar a cabo para detectar síntomas y signos en el cuerpo de su paciente y, luego, para reconocerlos, clasificarlos e interpretarlos. La propedéutica, de esta manera, posibilita que el médico o el veterinario sepan cómo diagnosticar una enfermedad y cómo indicar el tratamiento correspondiente (http://definicion.de/propedeutica/ ).

Un pensamiento en “¿Dos miradas compatibles? (1): La mirada de la medicina clínica

  1. Gracias, Javier, muy acertado y oportuno, como siempre.
    Deseando leer la parte 2.
    No puedo corregirte lo de la propedéutica, tengo la misma experiencia en la primera década del siglo ;.)

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