¿Dos miradas compatibles? (2): La mirada de la medicina social

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

En la pasada entrada analizamos la mirada clínica (centrada en el sujeto demandante,  con foco zoom-in hacia lo orgánico e intervención basada en farmacopea, cirugía, ingeniería genetica y consejo médico) y sus cegueras (de campo y de foco) para visibilizar las desigualdades sociales en salud (DSS). Hoy describiremos la mirada de la medicina social, que es una mirada zoom-out (de lo micro a lo macro), en la que el sujeto es colectivo (la población o la comunidad en su cotidianeidad), y la intervención se basa en producir información, influir en las políticas públicas y fortalecer las comunidades mediante su empoderamiento. Distinguiremos dos tipos de medicina social (la epidemiología social y la medicina comunitaria) y describiremos dos sesgos de sus miradas a vigilar: la ceguera de la base de datos, implícita en los limites de la epidemiologia social, y la ceguera del activista, de la medicina comunitaria. De cualquier forma, es una mirada la de la medicina social, donde las DSS son claramente visibles.

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La mirada de la medicina social

  1. El sujeto. “Zoom-out”

Si en la medicina clínica el sujeto es el individuo-paciente, en la medicina social es un sujeto colectivo: el grupo, la comunidad, la población, la sociedad. El campo se amplia aumentando el foco. Si la mirada clínica era una mirada zoom-in, que buscaba lo micro (quería encontrar en la molécula más elemental la explicación de un síntoma, el origen y causa de una enfermedad), la mirada de la medicina social es una mirada zoom-out. Vamos de lo micro a lo macro (como si en el Google map activáramos el botón del menos del zoom): la mirada sale del cuerpo y se posa en el individuo, de este en su grupo de pertenencia (familia, amigos), en su barrio o lugar de trabajo, y seguimos elevándonos viendo su ciudad, su país… El sueño de un epidemiólogo es estar subido en lo alto de una torre de observación, a modo de gran panóptico (de Bentham[1][2]), y tener ciudades enteras bajo su “microscopio”. Es el sueño de las ciudades-laboratorio[3] de la epidemiologia: poder observar una ciudad, “tener todas las variables controladas” y medir todos los resultados.

Una vez definido el sujeto, para describir el tipo de análisis que realiza la mirada de la medicina social, diferenciaremos dos tipo de medicina social, que tienen en común el sujeto colectivo, pero que difieren algo en el instrumento de análisis: la epidemiologia social y la medicina comunitaria

      2a. El Análisis de la epidemiologia social. Ceguera de base de datos.

Si la pregunta que define el análisis de la medicina clínica es “¿qué parte del cuerpo está fallando?”, la de la medicina social es “¿porqué unas personas enferman y otras no?” (titulo del imprescindible libro de Robert G. Evans[4]). Como decíamos, el sueño de un epidemiólogo es estar subido en lo alto de una torre de observación, a modo de gran panóptico (de Bentham), e ir contando cuantas personas enferman y cuantas no; cuantas mueren y cuantas no, y observar en su cotidianidad, en qué se diferencian las que enferman de las que no; qué diferentes factores de riesgo, estilos de vida, modos de vida, condiciones de vida tienen los que mueren más prematuramente en relación a aquellos con mayor longevidad. Por ello, a diferencia de la mirada de la medicina clínica (micro y zoom-in), que tiene dificultades de ver las desigualdades sociales en salud, la mirada de la medicina social (macro y zoom-out) no puede ser ciega a las mismas.

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En esta mirada también hay un sesgo o ceguera, cuando a pesar de observarse solo aspectos parciales de su cotidianidad (se aíslan “variables” explicativas), se pretende con eso abarcar (explicar) toda la complejidad de su vida. Esas variables son incorporadas a una base de datos, para que, mediante operaciones estadísticas, se confirme “la asociación estadística” entre los determinantes sociales y la enfermedad o la muerte prematura; y se estime “el riesgo” de enfermar o morir, si se está “expuesto” a este determinante social. Esta información es representada en gráficos y en mapas.

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Portada del libro Robert G. Evans, Morris L Barer, Theodro R Marmor “Why are some people healthy and other not? The determinants of Health of populations” Aldine de Gruyere.

La mayoría de los epidemiólogos no se relacionan directamente con la población, sino con las bases de datos. La mirada esta fijada la mayoría del tiempo en el ordenador. Por ello, algunos y algunas pueden llegar a pensar que su base de datos equivale a la población[5]. Deliran considerando que la base de datos ES la población, en vez de un modelo o aproximación, siempre parcial e incompleta. Este delirio puede llegar a creer religiosamente que la única verdad es la que se obtiene aplicando EL método científico (como si solo hubiera un único enfoque epistemológico: el verdadero). En estos casos, estos epidemiólogos sufren de “ceguera de base de datos”.

      2b. Análisis de la medicina comunitaria. Ceguera de activista

Hay otra medicina social que es la medicina comunitaria y que cuando tiene vocación integral[6], tiene una mirada más compleja y rica. En vez de aislar variables, se fija en las relaciones. En vez de obsesionarse por la objetividad, se interesa también por la subjetividad. En vez de explicar, trata de comprender, intuir…y de cambiar. Así como la epidemiologia social es eminentemente mirona (tiene tendencia al voyerismo), la medicina comunitaria mira para actuar, pues tiene tendencia a hacer, a intervenir. Es una mirada más práctica que “científica”.

El campo de esta mirada es la comunidad, el barrio. Es el territorio donde se desenvuelve la vida cotidiana, donde se establecen las relaciones (la noción de comunidad se sustenta en dos elementos: el territorio y los vínculos entre las personas que lo habitan[7]); donde operan los llamados determinantes sociales de la salud. La pregunta de análisis de la medicina comunitaria es: “¿Porque algunos grupos de población o algunos barrios están mas sanos que otros?¿Cuales son las amenazas y oportunidades para la salud de este barrio“. La medicina comunitaria es la de la “salutogénesis”[8] frente a la patogénesis. Es la que realiza mapas de activos de salud[9] o hace investigaciones-acciones. Incorpora metodologías de las ciencias sociales a las de la epidemiología y estadística.

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No se aísla en las bases de datos. Se quita la bata[10], se pone las botas, sale a la calle y busca a la gente[11]. Incluso quiere vivir entre la gente. Es una mirada antropológica (o con vocación antropológica). Por eso, si el riesgo de la epidemiologia social es la ceguera de base de datos, el riesgo de la medicina comunitaria es perder la distancia. Convertirse en un o una activista. Forzar el análisis para que esté al servicio de la acción social y política. Lo importante es el cambio social y si el análisis contradice la hipótesis, si el resultado va en contra del argumentarlo, se oculta o se falsea. En este caso, tendremos la ceguera del activista.

  1. La intervención

Si en la mirada de la medicina clínica la intervención se articulaba alrededor de la pregunta “¿cómo puedo hacer volver a funcionar el cuerpo?”, en la mirada de la medicina social es: ¿Qué se puede hacer para disminuir esta carga de enfermedad en esta población? ¿Qué se puede hacer para disminuir estas diferencias entre grupos sociales?. Si la intervención de la medicina clínica es eminentemente curativa, la de la medicina social es preventiva. Pero la prevención dirigida al sujeto colectivo: es una prevención colectiva o social.

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Si los instrumentos de la medicina clínica son la farmacopea, la cirugía y la ingeniería genética (además del consejo médico); la de la medicina social es la información y la capacidad de influencia (función de agencia o de lobby). La información (fruto del saber y el análisis anteriormente mencionado) es uno de los instrumentos, que para ser eficaz debe ser difundido, entre aquellas personas que pueden producir el cambio: principalmente la población que sufre el impacto en la salud de los determinantes sociales, y los y las políticas que toman las decisiones sobre estos determinantes sociales. Cuando la información se difunde solo en el circulo cerrado de la comunidad científica (congresos y revistas médicas) o es retenida por la institución, se neutraliza su potencial de cambio social.

Cuando llega a la población (personalmente, o a través de los medios de comunicación o las redes sociales), es una potente base para el empoderamiento de la población. Es decir, para la toma de consciencia sobre la relación entre sus condiciones de vida y su salud. Para construir un nuevo saber sobre su propia salud, a partir del entrelazamiento del saber del profesional de la medicina social (sea médica, enfermera o…) y del saber del vecino o la vecina sobre su cotidianeidad. Y para que a partir de este saber, se construya un poder que modifique las relaciones en el barrio y que pida (exija) a los políticos que hagan políticas publicas favorecedoras para la salud. Por eso, los ámbito de intervención del médico (o la enfermera) social son los barrios, las calles, los lugares donde vive y se relaciona la gente. Pero también son “los palacios” y los parlamentos, donde están los políticos.

Si el profesional de la medicina clínica ejerce de Pepito Grillo del paciente, “trabajándole” la (mala) conciencia sobre lo que come, lo que fuma o lo que se mueve; el de la medicina social debe ejercer de Pepito Grillo de los y las políticas públicas (la mala o buena conciencia sobre el impacto positivo o negativo que tendrá esta decisión, frente a otra alternativa)

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En la próxima y última entrega nos preguntaremos si ambas miradas, la de la medicina clinica y la de la medicina social, pueden ser compatibles. En 1984, Alma Ata  y la Atención Primaria de Salud (APS) fueron un intento de hacerlas compatibles. En nuestro país, para ello se creó una especialidad médica con doble apellido (Medicina Familiar y Comunitaria, y muy recientemente, Enfermería Familiar y Comunitaria). Sin embargo, más de 35 años después, debemos cuestionarnos si se ha conseguido o no esa hibridación, o si tenemos que buscar otras estrategias para ocupar más completamente el espacio de la medicina o la salud comunitaria, que no acaba de ser cubierto ni por los Servicios de Salud Pública (por sus cegueras), ni por los de la APS o la AFyC (Atención Familiar y Comunitaria), secuestradas por la mirada clínica y sus cegueras.

[1] Bentham, Jeremy. El Panóptico, Ediciones de la Piqueta, Madrid. Ver: https://es.wikipedia.org/wiki/Panóptico

[2] Michel Foucault. “Vigilar y castigar”. Siglo XXI Ediciones.

[3] Ver “El sueño epidemiológico de las ciudades-laboratorio y el estudio del condado de Alameda”(Curso de desigualdades sociales en salud, lección 6ª) . Blog “Salud Pública y algo más. 24 de febrero de 2008  

[4] Robert G. Evans, Morris L Barer, Theodro R Marmor “Why are some people healthy and other not? The determinants of Health of populations” Aldine de Gruyere.

Hay traducción al español: Robert G. Evans, Morris L Barer, Theodro R Marmor “Por qué alguna gente está sana y otra no?: los determinantes de la salud de las poblaciones”. Diaz de Santos ediciones 1996

[5] Ver Los limites de las medidas de la epidemiologia social” (Curso de desigualdades sociales en salud, lección 20ª) . Blog “Salud Pública y algo más”, 28 de agosto de 2011

[6] La medicina comunitaria es uno de los sinónimos que tuvo la Salud Pública, especialmente en el Reino Unido (ver:  Rodríguez Ocaña E. “La constitución de la medicina social como disciplina en España (1882-1923)”. Colección textos clásicos españoles de la Salud Pública No.30. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1987, p. 16. 13. ). Muchos tienen un concepto de Medicina Comunitaria menos integral y menos ligada a las ciencias sociales.

[7] Javier Segura: “Noción de comunidad y el equipo de salud”. Revista Área 3 (Cuadernos de Temas Grupales e Institucionales). Nº 2 primavera 1995. 

[8] Ver: Salutogenesis

[9] Ver “El enfoque ABCD de desarrollo comunitario”  Blog “Salud Pública y algo más”, 3 de enero 2011  y también ver: “El mapa de recursos de una comunidad”  Blog “Salud Pública y algo más”, 12 de enero de 2011

[10] Los y las epidemiólogas no se ponen la bata para estar delante del ordenador, pero a veces se visten con la bata del academicismo, del método, que también supone una distancia con la población. Hay sin embargo “epidemiólogos de botas”, los y las “epidemiólogas de campo” (el símbolo del programa de epidemiologia de campo o “Field epidemiology” de los CDC es una suela de zapato con un agujero). Se sale al campo a investigar un brote epidémico, se entra en contacto con la población, pero a veces solo para recoger datos para la base y para hacer cocina estadística…Ver ¿Lara Croft o Robin Hood?: los imaginarios de la epidemiologia de campo y de la epidemiologia social” Blog “Salud Pública y algo más”, 22 de marzo de 2007  

[11] Segura del Pozo, J, Martinez Cortés, M. et cols. “El proceso de reorientación comunitaria de los Centros Madrid Salud (CMS) : de las batas a las botas”. Revista Comunidad. 2011. 

2 pensamientos en “¿Dos miradas compatibles? (2): La mirada de la medicina social

  1. Me alegra que podamos preguntarnos si las miradas de la medicina clínica y la de la medicina social, pueden ser compatibles.
    Mi respuesta esta clara: Claro que lo son, pero es muy cierto que no se logra fácilmente la integración en la cotidianidad de los profesionales sanitarios.
    Creo que efectivamente Alma Ata y la Atención Primaria de Salud (APS) fueron un intento de hacerlas compatibles. Como recuerdas, en nuestro país se creó la especialidad MFyC y se produjeron importantes cambios en la formación de la enfermería.

    Sin embargo la implementación de la AP y la realidad de los centros de de Salud ha recorrido predominantemente otros caminos, olvidando los aportes que apuntaba ese cambio de mirada inaugurados por Alma Atta, y han conducido a una hipertrofia de una mirada clínica (eso si, con excelencia clínica basada en la evidencia, que ha conducido, junto con otros varios factores estructurales y globales que no deberíamos dejar a un lado de este análisis) y comparativamente un gran vacío de aportes del lado de lo psicosocial y comunitario. La epidemiología ha seguido, como dices, con su estudio de las poblaciones y sus bases de datos, pero percibidos como un mundo aparte, desde quienes se ocupan de la asistencia
    Así que efectivamente 35 años después de Alma Atta, podemos preguntarnos como acceder a la salud comunitaria, y nos queda mucho, y ni siquiera estamos muy seguros de estar en el camino…
    Y en mi opinión los déficits tienen no se deben tanto a las inevitables cegueras de cada disciplina (ninguna disciplina puede ser completa) , sino con la incapacidad para romper disociaciones y realizar integraciones de los discursos y practicas de cada campo del saber.
    Ahí desde luego nos queda mucho… hay algunos aportes para dilucidar esta encrucijada pueden ayudarnos a recuperar el sentido de promoción de salud en el mundo real y revertir o al menos combatir la interesada medicalizacion de la vida cotidiana y de la perversión del propio concepto de salud de la población, cada vez mas biomédico individualista y tecnificado .
    Esperando tu próxima entrega, abrazos
    Elena Aguilo

  2. Siento mucho,hacerme esta pregunta y ver que en algun momneto se torcio este camino y a pesar de los intentos de unos pocos,el mayor peso lo ha tenido la politizacion de la salud con unos gestores en la sanidad publica de Sermas,muy interesados en la continuidad del poder,sin una apuesta por la compatibilidad de Promocion de Salud,en los centros de Salud.
    En enfermeria,despues de conseguir formar especialistas,la gestion de personal,es facilitar la salida de enfermeras del hsopital a Centros de Salud,con mucha antiguedad,como unico valor,y con perfiles muy especializados en enfermeria hospitalaria y las especialistas enfermeras comunitarias,a cubrir las vacantes de estos traslados
    La formacion de los MIR,no se valora si el tutor realiza o facilita la implementacion de enfoque Promocion,por lo que la mirada es clinica …y como dice Elena,biomedico…

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