Territorio Saludable (I): la joya amenazada de la salud comunitaria de Bogotá

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Una vez que hemos descrito el complejo sistema sanitario colombiano (ver en este blog: El sistema sanitario en Colombia: un buen ejemplo para evitar), puedo empezar a contaros la valiosa experiencia que conocí el pasado noviembre en Bogotá, cuando fui invitado por la OPS para formar parte de un equipo internacional de evaluación. Aunque como veréis, “Territorio Saludable” (TS) es una joya para la ciudad, es un programa insuficientemente conocido y, por desgracia, está actualmente en proceso de desmontaje por el nuevo gobierno municipal del alcalde Enrique Peñalosa. Hoy haremos una descripción general del mismo, y a lo largo de las siguientes ocho entregas, os haré un relato detallado de mi visita de campo a una de las localidades, Ciudad Bolivar, donde pude poner rostro a las personas y barrios, que son atendidos por estos valiosos equipos de salud comunitaria. Mi objetivo: convencer al alcalde Peñalosa para que conserve esta joya ¿Seré capaz?

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Bogotá, es una ciudad de grandes contrastes sociales. Arriba, imagen del prospero y moderno centro financiero y turístico de la capital. Abajo, equipo de Territorio Saludable recorriendo a pie calles de la localidad de Ciudad Bolivar, una de las más pobres de Bogotá.Fuente foto: Javier Segura del Pozo

12 años de gobiernos municipales de izquierda

En 2004 gana las elecciones locales la candidatura de Lucho Garzón, iniciándose un ciclo de gobierno de la izquierda (Polo Democrático Independiente) en la capital de Colombia. En ese momento, se decide impulsar un sistema de salud que apostaba por el modelo de la Atención Primaria de Salud (APS), tal como se definió en Alma Ata. Pero contaba con una importante limitante: no podía variar la estructura definida en 1990 por la Ley 100. Según esta, las únicas empresas autorizadas a dar servicios asistenciales son las EPS y sus IPS. Es decir, la puerta de entrada al “sistema” está fundamentalmente en la sanidad privada. Lo único que se podía hacer desde el nivel municipal es desarrollar aquellos servicios complementarios a los asistenciales que no desarrollan las EPS e IPS: los preventivos y promotores de salud. Es decir, una estructura de salud pública o salud comunitaria. Esto es lo que se hizo en el primer gobierno de Lucho Garzón (2004-2008), con el programa de “La Salud en su Hogar”, y con el segundo de Samuel Rojas (2008-2011), con el proyecto “La salud en su casa”. Sin embargo, tuvieron un desarrollo muy limitado (y centrado en el diagnóstico de salud) y un apoyo de las alcaldías bastante débil, según algunas versiones[1].

logo TS

El gobierno de Gustavo Petro

A pesar del desprestigio del anterior gobierno de izquierdas del alcalde Samuel Rojas (2008-2011), que acabó en la cárcel por corrupción, Gustavo Petro, antiguo guerrillero del M 19 y ligado al Polo Democrático (que también se hizo muy popular por su valentía para denunciar los paramilitares y sus vínculos con el aparato del estado), después de salirse del Polo y mantener una postura critica con este, presenta una candidatura a las elecciones de 2011 bajo el nombre de “Bogotá Humana”;… y gana las mismas, al aglutinar una importante parte de los votos que antes habían confiado en el Polo, junto con otros pertenecientes a graneros más variados. Es decir, sedujo a las clases populares, pero también a importantes sectores de las clases medias.

Una de las novedades de Petro, es que desde el principio apostó por el desarrollo del modelo de APS que se había definido en los anteriores gobiernos, invirtiendo una cantidad importante del presupuesto público[2]. Destinó a la Secretaria de Salud (concejalía de salud) los fondos del estado para el PIC (ver: El sistema sanitario en Colombia: un buen ejemplo para evitar); pero por cada peso que venia del PIC, puso otros 5 más de los fondos municipales. El programa estrella de la Secretaria de Salud fue “Territorio saludable” (TS), con el que quiso demostrar que otro modelo sanitario era posible en Colombia. Si funcionaba y era valorado y admirado por la ciudadanía de Bogotá, pero también por la de Colombia, se daba un paso importante para poner en evidencia la Ley 100 y forzar su derogación o modificación. TS ha sido un reto directo al sistema de salud de la Ley 100, con su maraña de EPS e IPS, al poner rostros y nombres a la desatención sanitaria que genera.

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“Territorio Saludable” ha sido un reto directo al sistema de salud de la Ley 100, con su maraña de EPS e IPS, al poner rostros y nombres a la desatención sanitaria que genera.

Video de la intervención del alcalde Petro en las ultimas semanas de su mandato, reivindicando los logros de TS ante el auditorio lleno de sus profesionales, 19 de noviembre de 2015.

Territorio saludable

Como hemos dicho antes, aunque en los textos que definen los principios de TS se define como un modelo de Atención Primaria, le falta lo fundamental: ser la puerta de entrada, además de ofrecer asistencia sanitaria. Realmente es una red de prevención y promoción de la salud, que además refuerza la capacidad de salud pública anterior (incluyendo la vigilancia epidemiológica, la salud ambiental y la salud laboral).

Se basa en la puesta en pie de 1.005 equipos territoriales de salud (compuestos por más de 6.000 profesionales de salud[3]), que dan cobertura a otros tantos microterritorios. Con un enfoque de salud comunitaria, y por lo tanto territorial, funciona a partir de una zonificación sanitaria de la ciudad. Las 20 localidades que componen la ciudad de Bogotá, se dividen en 83 territorios saludables. Cada territorio se divide en microterritorios. Según las cifras oficiales, TS  proporciona servicio a unos 3.800.000 habitantes (970.000 familias). La población total de Bogotá supera los 8.800.000 habitantes.

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Profesional de un ERI de Territorio saludable de Vista Hermosa en Ciudad Bolivar, vestido con el típico anorak-chaleco blanco, preparando su mochila para salir al terreno. Fuente foto: Javier Segura del Pozo

Cada microterritorio es atendido por un Equipo de Respuesta Inmediata (ERI) compuesto por un/a médico/a, un/a enfermero/a y dos auxiliares sanitarios a los que se adscriben unas 800 familias. En cada territorio se localiza además un Equipo de Respuesta Complementaria (ERC), que apoya a 12 ERI’s (es decir, da cobertura a 9.600 familias de promedio). En cada ERC hay especialistas en salud, tales como odontólogos, terapéutas físicos/ocupacionales, nutricionistas, psicólog@s, pediatras, entre otros, además de profesionales de otras áreas, como trabajador@s sociales, ingenier@s ambientales, etc.

Aunque inicialmente estaba previsto la construcción de 83 Centros de Salud de Desarrollo Humano (CSDH) para albergar a los equipos, al final se descartó esta inversión y se ubicaron en los hospitales públicos de primer nivel. La Alcaldia de Bogotá tiene una red propia de centros de salud y de especialidades: la red pública distrital de salud está compuesta por 22 ESE’s o empresas sociales del estado.

Como dijimos anteriormente, en total el Gobierno de Bogotá Humana contrató más de 6.000 profesionales de 2012 a 2015 para desarrollar TS. Una inmensa fuerza de salud comunitaria desplegada por las 20 localidades. Es una fuerza de trabajo bien pagada, en comparación con los salarios de las EPS (un médico cobra en bruto unos 600.000 pesos mensuales, es decir unos 2.000 €). Sin embargo tienen un gran punto débil: son “contratistas”; es decir, tienen que darse de alta como autónomos y tiene un contrato similar a los nuestros de prestación de servicios. Por ello, no tienen derechos sociales (tienen que pagarse su seguridad social y seguro de jubilación del dinero que reciben y no tienen derecho a vacaciones), ni estabilidad laboral. Además, tienen que cumplir una serie de metas para cobrar el salario integro.

Otro punto débil es que, aunque hay una importante proporción de ellos/as que están bien formados en salud comunitaria (bien por formación académica o por experiencia anterior sobre el terreno), otros muchos y muchas tienen un perfil más clínico individual, propio de la formación (o deformación) de las universidades. Como veis, en todas las partes cuecen habas y hay retos similares para poner en pie servicios de salud comunitaria.

Asamblea TS

Miles de profesionales reunidos en el encuentro internacional de Territorio Saludable el 19 de noviembre de 2015 en Bogotá

Estrategia de focalización

Pero bajo mi punto de vista, el principal punto débil de TS es la opción estratégica que tomó de atender solo a las familias de los estratos 0, 1, 2 y 3[4]. Es decir, en su lucha contra las desigualdades sociales en salud en Bogotá, la Alcaldía optó por una estrategia de Focalización: solo atender a las clases sociales más humildes. En vez de una estrategia de Universalismo Proporcional: atender a todas las familias de la ciudad, pero tener una mayor incidencia en aquellas más necesitadas. Habría que preguntarse si la perdida de las últimas elecciones municipales, a pesar del notable esfuerzo en inversión en servicios de salud y bienestar social, no tiene que ver con la invisibilidad de estos servicios para las clases medias. Algunas de ellas, como dijimos antes, habían votado a Petro. Así lo reconoció el propio Petro en su discurso a los equipos de TS durante el encuentro internacional al que asistí.

Al haber adoptado una estrategia de focalización (atender solo a los más humildes), Territorio Saludable ha sido invisible para las clases medias que retiraron el voto al alcalde Petro

Una vez expuestos los principales puntos débiles, mencionemos los puntos fuertes, que como veréis son muchos.

La frontera

Visita domiciliaria programada de un equipo territorial de Territorio Saludable a una familia que habita en una infravivienda de Ciudad Bolivar. TS llega donde no llega ningún servicio del estado. Fuente foto: Javier Segura del Pozo

De las batas a las botas

El principal, es que estos equipos son equipos “de botas” y no “de batas”. Son equipos móviles que tienen su ámbito de trabajo en la comunidad. Los equipos territoriales prestan servicios de Salud Colectiva, ordenados en los 7 Programas Transversales (Niñez, Adolescencia, Adultez, Vejez, Mujeres, Poblaciones diversidad y Ambiental), que ya veremos con más detalles en la siguiente entrada.

Inician su jornada por la mañana juntándose en sus espacios de partida (puede ser un centro de salud, una UBA o un centro social). Allí tienen sus archivos y materiales: principalmente una mochila con sus instrumentales que se ponen sobre su característica anorak blanco, y los formularios en papel donde volcarán el inmenso volumen de información que recogen diariamente.

Varios vehículos los dejan en diferentes puntos del microterritorio, desde donde se dispersan solos o en parejas a diferentes ámbitos[5]: el familiar (haciendo visitas a domicilio), el escolar (trabajando con docenes en escuelas infantiles, colegios e institutos) o el laboral (identificando las llamadas unidades de trabajo informal-UTI-[6], es decir casas donde se desarrolla actividad económica de diferente índole, haciendo una impresionante labor de prevención de riesgos laborales y de lucha contra el trabajo infantil, que luego veremos con mas detenimiento).

Cada uno de esos profesionales identifica necesidades que comparte con el resto del equipo y que da lugar a visitas sucesivas acompañadas del profesional correspondiente. Así, las/los auxiliares sanitarias o las/los enfermeras/os pueden detectar en su visita a las familias una UTI o un riesgo ambiental, que dará lugar a que al siguiente día vuelva al sitio acompañado por un(a) técnico(a) en salud ocupacional o por un(a) técnico(a) ambiental. Asimismo, pueden detectar necesidades que intentan cubrir después profesionales de la medicina o psicología.

A medida que pasan los días (cuando los visité en noviembre, los equipos llevaban funcionando desde hace 2 años y medio ó 3), van peinando más el territorio y acumulando un importante nivel de información. No solo de las familias, sino de los recursos comunitarios y de los problemas y obstáculos para la salud. Van entrando en contacto con otros dispositivos y ganándose la confianza de las comunidades y sus lideres comunitarios.

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Los equipos han generado una importnate información sobre las necesidades sociales y de salud de la población que atienden. Fuente foto: Javier Segura del Pozo

Los ERI y ERC llegan a sitios donde no llega ningún servicio del Estado, incluida la policía. Llegan a casas donde nunca se ha visto la presencia de un sanitario. Y detectan situaciones importantes de desatención sanitaria. Las sabidas barreas de acceso al sistema sanitario (a las IPS) se desvelan con nombres propios y caras. Se recogen multitud de casos concretos de ataque al derecho a la salud, reconocido en la constitución colombiana. Los equipos informan a las familias sobre sus derechos de salud, les animan a no resignarse con estas barreras y les aconsejan cómo. Cabe resaltar que forman parte de TS unos equipos de expertos legales que gestionan las denuncias judiciales (demandas de tutelas).

Los equipos territoriales de salud llegan a sitios donde nunca ha llegado ningún servicio del Estado…a casas donde nunca se ha visto la presencia de un sanitario

Caracterizaciones y canalizaciones

La principal acción que hacen los equipos es la llamada “caracterización” que es la identificación de familias y su evaluación de riesgos (identificando problemas y riesgos). Lo mismo hacen en los ámbitos educativos y laborales, como antes dijimos. Durante esta caracterización (que supone rellenar varias fichas y protocolos, cuya información se volcara después al sistema informático), los equipos dan consejos individuales a las familias y les piden compromisos que deben firmar por escrito al final de la visita. Estos compromisos pueden ir desde acudir a hacerse la citología que toca, hasta que dejen de fumar o tomar. Lo mismo en el ámbito laboral. También programan la siguiente visita en función de estos compromisos escritos y de los riesgos identificados.

Aquellas situaciones detectadas que no pueden resolver (la mayoría) la intentan abordar por las llamadas “canalizaciones”, es decir por derivaciones a las IPS correspondientes, a los centros de salud públicos u otros dispositivos no sanitarios. Sin embargo, la mayoría de las EPS y las IPS no hacen mucho caso de estas canalizaciones, siendo una de las grandes frustraciones de TS y sus equipos[7]. Cuando las canalizaciones van dirigidas a un “hospital” público, la eficacia es mucho mayor (especialmente cuando es el mismo centro en que los equipos están vinculados)

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Visibilizar a los invisibles y a la diversidad

Con estas acciones, TS visibiliza a las familias e individuos que tiene más necesidades y a la vez mas dificultades para llegar a los centros de salud y formar parte de las estadísticas. TS visibiliza a los invisibles de la sociedad bogotana. Pero también hace un importante esfuerzo por tener un enfoque hacia la diversidad. Tienen programas para facilitar el acceso y la atención diferenciada hacia diferentes grupos marginados: LGTBI, desplazados, discapacitados (o mejor dicho: en diversidad funcional), minorías étnicas (afrocolombianos, indigenas). Entre los servicios que ha desarrollado la secretaria de salud, destacan las CAMAD (unidades móviles para llegar a los habitantes de la calles y usuarios de drogas, vinculándolos hacia los servicios de salud), el centro LGTBI, el programa de discapacitados…

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Jornada de diversidad promocionado por el equipo del hospital Vista Hermosa I. Julio 2014. Fuente: Boletin “Terrritorio saludable Ciudad Bolivar”.

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Unidad móvil del programa CAMAD para habitantes de la calle y usuarios de drogas. Foto Canal Capital

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Territorio Saludable visibiliza a los invisibles de la sociedad bogotana

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Los profesionales de Territorio Saludable son auténticos sanitarios “de bota” para llegar a los sitios más apartados y las familias más vulnerables ante el riesgo de perder su salud. Ciudad Bolivar (Bogotá), 18 de noviembre 2015. Fuente foto: Javier Segura del Pozo

Participación comunitaria

El programa TS planteó como uno de sus objetivos centrales “fomentar la participación social para la toma de decisiones en salud”. Para ello, se dinamizó una forma de organización social  denominada “Consejos de Salud” en cada microterritorio.

De los 1005 microterritorios activos, se han constituido y están activos a la fecha 995 Consejos Microterritoriales de salud. Así mismo, se instalaron 85 Consejos Territoriales (uno por territorio), donde se realizaron actividades de seguimiento y control social sobre los acuerdos alcanzados en los planes microterritoriales de salud.

Los Consejos por microterritorio se conformaron con la participación de líderes y organizaciones sociales identificadas en el territorio, 1 por cada 800 familias, acompañados técnicamente por los médicos o las enfermeras de los equipos de respuesta inicial (ERI), apoyados por profesionales de ciencias sociales que hacen parte de los equipos de respuesta complementaria (ERC).  Cabe destacar que en la plantilla de los ERC hay tres figuras muy interesantes: el gestor comunitario, el agente de cambio y el gestor de etnias, que se seleccionan entre los lideres comunitarios, y que se integran en el equipo y sirven de enlaces con la comunidad. El gestor comunitario es el enlace con toda la comunidad, y el agente de cambio y el gestor de etnias se encargan de la relación con las personas discapacitdas y con las minorias etnicas, respectivamente.

Aunque sus propios promotores reconocen que hay mucho que hacer para que estos espacios ganen perfil de decisión vinculante en las políticas públicas, son un interesante espacio para el empoderamiento en salud.

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tv canal capital

Pinchar AQUÏ para ver el video de mi breve intervención en el noticiario de la tarde (del 19 de noviembre de 2015) de la TV Canal Capital, opinando sobre el programa TS  [ver hacia el final desde el momento 1.:16:45 a 1:17:45] seguida de la de otro miembro del equipo evaluador internacional, el brasileño Armando Negri [1:17 46 a 1: 19:08]. Además, los 52 primeros minutos de la grabación recogen varias intervenciones en el encuentro internacional de TS celebrado ese día, entre ellas, la presentación del informe provisional del equipo evaluador internacional, por Armando Negri 

Origen: Noticias Capital Medio Día 19 de Noviembre de 2015

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Manifestación de protesta en el centro de Bogotá el 5 de febrero de 2016 contra el cierre del programa Territorio Saludable (el 31 de enero de 2016 no se renovaron un número importante de contratos). Fuente: Twitter

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Lo dejaremos por hoy aquí. Como os dije, a lo largo de las siguientes ocho entregas que se dictarán durante el mes de abril de 2016, os haré un relato detallado de mi visita de campo a una de las localidades, Ciudad Bolivar, y mis impresiones (muy personales y subjetivas) del proyecto Territorios Saludables: el porqué lo defiendo como una joya que debe resistir a los cambios de gobierno municipal, en el caso de que los nuevos gobernantes de Bogotá, tengan la suficiente altura de miras para superar tentaciones sectarias, y el suficiente patriotismo ciudadano para velar por el bien común. Y sé que es mucho pedir, pero le daré un voto de confianza a D. Enrique Peñalosa y a su equipo. Todavía estamos a tiempo.

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[1] En 2004 la Secretaria Distrital de Salud (SDS) adopta la “Estrategia Promocional de Calidad de Vida y Salud” que resultó en un fortalecimiento de la Salud Pública como campo de actuación de la SDS, en términos de incidencia en la salud de las poblaciones de Bogotá y en el financiamiento de las acciones con recursos distritales. Como acción inductora de la APS, se desarrollaron los programas de “Salud a su Hogar” y “Salud a su Casa”, así como “la Gestión Social Integral” (GSI). Como continuación de los proyectos anteriores, en este último período de gobierno, el Programa Territorio Saludable ha sido un salto cualitativo y cuantitativo notable en el despliegue territorial de efectivos y la ambición de las metas.

[2] Se estima que la inversión anual ha sido de 290.000.000.000 de pesos (más de 84 millones de euros), con lo que se fortalecido la red pública de servicios de salud, se ha sacado de la crisis a los hospitales del nivel 1 y aumentado el gasto per capita en salud de Bogotá de forma notable, direccionándolo a las poblaciones más fragilizadas

[3] Según las estimaciones oficiales hay más de 9.700 empleos vinculados al programa

[4] Colombia tiene un sistema de estatificación social por el que clasifica los edificios según su valor catastral, en 6 estratos: del 0 al 6 (siendo 6 el nivel de renta más alta). Cada familia de ese bloque de viviendas paga el impuesto de bienes inmuebles de acuerdo a ese nivel, pero también sirve para estar exentos de determinados tributos. (Para más información sobre las ventajas e inconvenientes del sistema, ver https://es.wikipedia.org/wiki/Estratificación_socioeconómica_en_Colombia). Además, Colombia cuenta con un instrumento más detallado de focalización: El Sistema de Identificación de Potenciales beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN) es una herramienta que clasifica a los individuos de acuerdo con su estándar de vida y permite la selección de beneficiarios de los programas sociales que maneja el Estado (personas entre el nivel 1 y 3). Si queréis saber más del SISBEN, leer el ultimo apartado de https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_salud_en_Colombia#SISBEN)

[5] Las actividades se desarrollan en lo que ellos y ellas llaman “territorios sociales”, a través de los siguientes 7 “ámbitos de vida cotidiana”: Familiar, Escolar, Laboral, Espacio publico, Comunitario, Instituciones protectoras para la vida y la salud, y Territorio y ambiente

[6] Se estima que el programa TS ha identificado e intervenido sobre unas 98.000 UTI.

[7] Se estima que tan solo 30% de las canalizaciones obtienen la respuesta requerida. Tal vez este sea el principal problema de TS, aunque no sea de su responsabilidad, puesto que depende de de la construcción de mecanismos efectivos de regulación en el ámbito distrital y nacional, dentro del sistema sanitario (SGSS).

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Este post forma parte de la serie “Territorios Saludables”, que consta de las siguientes 10 entregas (os dejo los links a todas):

El sistema sanitario en Colombia: un buen ejemplo para evitar

Territorio Saludable (I): la joya amenazada de la salud comunitaria de Bogotá

Territorio Saludable (II): Un salubrista madrileño en Ciudad Bolivar (Bogotá)

Territorio Saludable (III): Todos los nombres

Territorio Saludable (IV): La dentadura como sello de origen social

Territorio Saludable (V): La tapicería clandestina de Gregorio y Lucia

Territorio Saludable (VI): Un privilegiado mirón de las heridas abiertas de la desigualdad

Territorio Saludable (VII): Las tres familias a la sombra del señor Marcelo

Territorio Saludable (VIII): El reclutamiento de profesionales

Territorio Saludable (IX): El futuro de TS

También podéis descargaros gratuitamente el relato completo editado en pdf en forma de libro, desde este enlace:  “Territorios saludables: la joya de la Salud Comunitaria de Bogotá”,

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Portada del libro  “Territorios saludables: la joya de la Salud Comunitaria de Bogotá”,

4 pensamientos en “Territorio Saludable (I): la joya amenazada de la salud comunitaria de Bogotá

  1. Pingback: ¡Vaya semanita! Nuestro resumen semanal de la blogosfera sanitaria | Docencia C. S. El Greco

  2. Joya? Esto lo que es es una farsa, donde sólo se realiza el diligenciamiento de encuestas a los habitantes de las localidades incluidas, sin podré brindar una atención de salud como debe ser, con salarios exorbitantes por el “cumplimiento” de unas “metas”. Lo se porque tuve la oportunidad de trabajar en este modelo comí médico en mi SSO.

  3. Excelente serie, conozco de cerca las necesidades en Ciudad Bolivar y creo que actualmente en ese sistema de salud tan inequitativo en colombia, es la única forma de mejorar en algo la salud de la gente de escasos recursos. Lo único que corregiría es la equivalencia entre euros y pesos colombianos… 600.000 pesos son casi 200 euros, no 2000.

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