Territorios Saludables (y IX): El futuro

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

En un día trascendente para el futuro de Colombia (referéndum sobre el acuerdo de paz con las FARC), cerramos esta serie sobre el proyecto Territorios Saludables (TS). En esta última entrega del relato sobre mi vista a Ciudad Bolivar, me preguntaba sobre el incierto futuro del proyecto con el nuevo equipo de gobierno de la Alcaldia de Bogotá (primera parte del post). En un “epilogo” final actualizamos esta información: TS ha sido prácticamente desmantelado. A más de dos tercios de sus profesionales no les han renovado el contrato, al resto se les ha reducido el salario de forma importante, se ha multiplicado el territorio a cubrir, y la red se ha convertido básicamente en unidades de atención de urgencias, función que le correspondería a las EPS e IPS. Como la vida, todos los proyectos tienen un nacimiento, infancia, juventud, madurez, vejez y muerte. Este ha sido el caso de TS. Lo importante es que los conozcamos bien para aprender, replicar sus aciertos y evitar sus errores, y que mediante este análisis, sean semilla fértil de otros proyectos similares que, como este de TS, buscan la equidad en salud. Esta fue mi intención al difundir este valioso y valiente proyecto durante este año. Enhorabuena a todos y todas las que contribuisteis a su desarrollo y a construir un imaginario de que “¡Sí, se puede!”

El futuro de Territorios Saludables (escrito el 3 de enero de 2016)

La mañana se ha ido y ha llegado la hora de comer. También acaba mi visita a Ciudad Bolívar. Por la tarde tengo una cita con el resto de los compañeros del equipo evaluador, para poner en común las experiencias observadas en varios territorios de la ciudad. Pero me queda un último rato placentero: estoy invitado a comer con cuatro sabias y bellas damas colombianas (Ivonne, Paula, Mónica y Karen) en una casa de comidas.

Estamos rodeados de comensales sentados de cara a un gran televisor donde se transmite el partido de futbol entre Colombia y Argentina, del que está pendiente todo el país. Como no: la selección nacional de futbol de Colombia juega en Barranquilla, donde tiene asegurado el apasionado apoyo de la caliente afición local (por la misma razón, la selección española suele jugar sus grandes encuentros en Sevilla). Pero esta vez, no le ha servido tener a su favor el factor campo. Ante el lamento de toda Colombia, pierde por 1-0 ante la escuadra albiceleste.

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Bien acompañado por cuatro sabias y bellas damas colombianas y sendos “tintos” al final de la comida en Ciudad Bolivar. De izda a dcha: Karen Sofia Caviedes Páez, Paola Lozano, Mónica Viviana Bello Flórez e Ivonne Caro Roa

Mis inteligentes, bravas y bellas acompañantes consiguen aislarse del ambiente de tensión y frustración final nacional-futbolística, para intercambiar impresiones. Ellas tienen dos visiones complementarias interesantes. Karen lleva en el proyecto tres o cuatro años (fue contratado al albur de TS), pero Paula y Mónica llevan 12 años, las tres legislaturas que lleva gobernando la izquierda en la ciudad. Y conocen en profundidad todo el proceso. Ante mi pregunta, responden que la principal diferencia del periodo TS con el anterior (también de gobierno de izquierdas), es que se ha duplicado, incluso triplicado los recursos disponibles. El número de profesionales contratados y los materiales. Las posibilidades de desarrollar el proyecto previo de salud comunitaria y de lucha contra las desigualdades sociales en salud, se ha incrementado de forma notable. También el desarrollo de las competencias de salud púbica, lo que incluye una vigilancia epidemiológica más eficaz o la posibilidad de reducir la mortalidad materna e infantil por una mejor identificación de las situaciones de riesgo. Independientemente de lo que confirman las estadísticas y de la dificultad de visibilizar los resultados de la prevención, ellas pueden poner rostros y nombres a los casos de muertes evitadas de madres y niños. También de los casos de tuberculosis u otras enfermedades transmisibles controladas.

Les pregunto finalmente si tienen miedo de perder sus trabajos, por el hecho de venir un nuevo gobierno que es ajeno al proyecto. Saben que esa posibilidad existe, pero confían en que el nuevo gobierno sea consciente de lo que supone para las cifras de desempleo el despido de más de 6.000 profesionales; y para las estadísticas sanitarias, el abandono de su labor preventiva. De cualquier forma, pienso que no deja de ser amargo para ellas que el esfuerzo desplegado durante estos años en este territorio, y otros, a favor de la salud colectiva y el bien común, no haya sido recompensado con un apoyo popular masivo en las urnas ¿Cuáles son las razones?

Dicen que el nuevo gobierno municipal entrante consideran que TS es un proyecto muy costoso y que lo van a sustituir por una red de atención de urgencias. Si es así, me pregunto que, aunque esté bien disponer de una buena atención de urgencias, quién se va a acercar a enseñar a cuidar de los dientes de los niños de la escuela infantil, quien va a ayudar a Gregorio y Lucia a cuidar de su salud y a evitar riesgos laborales en su taller de tapicería, y finalmente, quien ascenderá y descenderá esos lejanos cerros para visitar las familias que viven a la sombra del señor Marcelo y ayudarles a que sus desventajosas condiciones de vida machaquen lo menos posible su salud y su esperanza de vida. Probablemente nadie y ellos y ellas vuelvan a ser invisibles, para las estadísticas y para el Estado.

JS masas

Momento en que dirijo unas palabras (de reconocimiento y de ánimo) a los miles de profesionales reunidos en el emocionante encuentro internacional de Territorio Saludable el 19 de noviembre de 2015 en Bogotá. La ansiedad por el incierto futuro se mascaba, a la vez que había un alegre clamor colectivo por la orgullosa reivindicación del esfuerzo y su resultado.


Epílogo ( escrito entre el 2 y el 9 de octubre de 2016)

protesta

Manifestación de protesta en el centro de Bogotá el 5 de febrero de 2016 contra el cierre del programa Territorio Saludable (el 31 de enero de 2016 no se renovaron un número importante de contratos). Fuente: Twitter

La información que me ha llegado recientemente, lleva a la conclusión que el programa Territorios Saludables está a fecha de hoy prácticamente desmantelado. Este proceso se ha hecho en dos pasos: las rescisiones de contratos de 28 de febrero de 2016 y lo que significativa y dramáticamente se ha llamado “la hora cero” (31 de julio), fecha en que no fueron renovados la mayoría de los contratos de los equipos de TS, quedando prácticamente las profesionales y técnicos gestantes o lactantes, por imperativo legal, y un núcleo muy reducido de profesionales de acuerdo al mínimo recurso disponible.

Para comprender mejor este desmantelamiento de facto, recordemos que antes los equipos de TS se organizaban alrededor de “un hospital” (los 12 equipos de los 12 territorios de Ciudad Bolivar tenia como referencia al Hospital Vista Hermosa, donde había ademas un equipo de salud Pública, y suponían unos 800 profesionales de salud comunitaria). La ciudad de Bogotá esta compuesta por  20 localidades (recordemos que Ciudad Bolivar es una de las 20 localidades de la ciudad de Bogotá) y tenia 22 hospitales, es decir, cada una tenia un hospitales de referencia. La reestructuración ha supuesto el agrupamiento de los 22 hospitales en 4 SubRedes para atender a las 20 localidades. El hospital de Vista Hermosa (el de Ciudad Bolivar) se integra en la Subred Sur junto con los 3 hospitales (Tunjuelito, Tunal y Usme) de otras 3 localidades. Después de la hora cero, para el mes de Septiembre se empieza a operar con equipos por subred y no por hospital, es decir, un solo equipo para atender a las 4 localidades con un número de profesionales y técnicos reducido, los cuales se encargarán de abordar los diferentes “espacios de vida” como lo son vivienda (antiguo “ámbito familiar”), espacio escolar, laboral, público y comunitario.

Poniendo un ejemplo concreto: acordaros del territorio “Tesoro” que tenia un equipo de TS al que acompañé en su trabajo diario (era uno de los 12 equipos que cubrían sus 12 territorios de una sola localidad: Ciudad Bolivar). Este equipo de “Tesoro” tenia 90 profesionales para atender a 12.000 familias y sus entornos. Sin embargo, ahora para la subred sur se destina un solo equipo de aproximadamente 250 entre profesionales y técnicos los cuales tendrán como tarea realizar las intervenciones de los espacios de vida en las 4 localidades, cuando antes se tenía un equipo de aproximadamente 800 para una sola localidad (Ciudad Bolívar). Labor imposible…

Además, se han sacado de estos equipos residuales a los profesionales de la medicina, a las auxiliares de enfermería (las importantes “antenas” de los ERI para identificar situaciones de riesgo) y a los higienistas dentales. Se han reducido los sueldos en una cuantia importante, dejándolo al criterio de los Subsectores, y se han eliminado programas y dispositivos tan importantes como las CAMAD (unidades móviles de atención a las adicciones). A la mayoría de los profesionales protagonistas de esta historia, que llevaban años trabajando en el terreno y cuyos rostros os son ahora familiares, no se les ha renovado el contrato.

Lo más preocupante es que, según algunas fuentes, ya hay datos sobre el aumento de la mortalidad atribuible a desnutrición y a enfermedades respiratorias agudas en Ciudad Bolivar. Habrá que estar muy atentos a estas estadísticas.

Video fechado en febrero de 2016, donde se cuenta como el nuevo alcalde Enrique Peñalosa está desmontando Territorios saludables, y apuesta por financiar (con los presupuestos destinados hasta ahora a la promoción de la salud con enfoque comunitario) una red de centros de urgencias médicas (competencia que corresponde a las IPS que siguen recibiendo la financiación pública a pesar de no dar adecuadamente el servicio)

Deslegitimar

Acabo con un análisis de la situación actual que me envió hace pocos días una persona muy conocedora de la vida del proyecto, y que quiere compartir con nosotros :

“(…) Las cosas por acá han estado muy difíciles, a mi juicio la derecha que hace una retoma de la institucionalidad, ha intentado aniquilar los esfuerzos de transformación que se gestaban en territorios saludables castrando con represión directa por la vía de la intensificación de las precarias condiciones laborales, siendo así que han reducido el talento humano en más de dos tercios, les han disminuido los salarios en casi un 50%, le han quitado toda la potencia transformadora al discurso del derecho a la salud y les han ampliado los espacios de acción territorial en 4 o 5 veces en promedio.

Esto en lo que respeta a TS en lo local, en lo distrital, la cosa ha sido igual de devastadora, los primeros meses gastaron una buena parte de su tiempo en deslegitimar y ridiculizar en varios escenarios la acción previa, particularmente refiriendo que se hacían cosas que no eran competencia del sector público sino de las EPS, aun a sabiendas de su incapacidad resolutiva, privilegiando una lógica administrativa, mas que una lógica ética sobre la asistencia sanitaria.

Adicionalmente, han desestructurado toda la linea técnica, sin mayores claridades discursivas ni operativas, en una lógica impositiva del nivel central al local, lo que ha roto la dinámica de construcción y reconocimiento de otras alteridades que habíamos logrado instalar.

Con respecto a las demás dependencias de la secretaria, la mas afectada ha sido la que maneja la red pública, que sufrió el primer embate al declararse a escasos dos meses del nuevo gobierno una emergencia sanitaria por la cual se decretó la reestructuración de la red pasando de 22 a 4 hospitales, con la subsiguiente salida de grandes cantidades de talento humano, sin que desde luego se haya resuelto el tema que originó la citada emergencia, la saturación de los servicios de urgencias por la falta de atención oportuna de la consulta externa, además de la pobre recuperación de cartera (deudas de las EPS con la red publica) que se ha hecho a las EPS. (…)

—–

…quién se va a acercar a enseñar a cuidar de los dientes de los niños de la escuela infantil, quien va a ayudar a Gregorio y Lucia a cuidar de su salud y a evitar riesgos laborales en su taller de tapicería, y finalmente, quién ascenderá y descenderá esos lejanos cerros para visitar las familias que viven a la sombra del señor Marcelo y ayudarles a que sus desventajosas condiciones de vida machaquen lo menos posible su salud y su esperanza de vida.

Probablemente nadie y ellos y ellas vuelvan a ser invisibles, para las estadísticas y para el Estado.

Sobre la biología de los proyectos y las semillas

Como la vida, todos los proyectos tienen un nacimiento, infancia, juventud, madurez, vejez y muerte. Este ha sido el caso de TS (y de otros en los que participé y participo en mi vida profesional). Las instituciones, como instancias de poder que son, abren y cierran rendijas ocasionalmente, que permiten su mayor o menor transformación, y por ello, pasar de ser instrumentos de control social a serlo de cambio social. Lo importante es que conozcamos bien estos proyectos retadores de la burocracia, para aprender, replicar sus aciertos y evitar sus errores. Y que mediante este análisis, sean semilla fértil de otros proyectos similares que, como este de TS, buscan la equidad en salud. Un ejemplo es que algunos de los profesionales que aparecen en este relato están ahora en Madrid reforzando su formación para futuros proyectos. Otros han iniciado otros proyectos en Colombia (en la universidad, en otros municipios, en otros barrios, en otros departamentos,…). Este es el nuevo futuro de TS.

Mi intención al difundir este valioso y valiente proyecto, en este blog y durante este  año, fue aprender del mismo (en este mundo globalizado, lo que se hizo y hace en Bogotá es un aprendizaje para los retos que tiene que afrontar la salud comunitaria de Madrid, por ejemplo, y viceversa). ¡Enhorabuena a todos y todas las que contribuisteis a su desarrollo y a construir un imaginario de que “¡Sí, se puede!”

¡Un fuerte abrazo desde Madrid a los y las colombianas y mucha suerte en el día de hoy!

[Como ya dije al principio, ofrezco al actual equipo de la Alcaldía de Bogotá, y a cualquiera que pueda aportar su visión y versión, las páginas de este blog para contribuir al sereno debate sobre esta experiencia y la sanidad pública de Bogotá y Colombia]

——

Este post forma parte de la serie “Territorios Saludables”, que consta de las siguientes 10 entregas (os dejo los links a todas):

El sistema sanitario en Colombia: un buen ejemplo para evitar

Territorio Saludable (I): la joya amenazada de la salud comunitaria de Bogotá

Territorio Saludable (II): Un salubrista madrileño en Ciudad Bolivar (Bogotá)

Territorio Saludable (III): Todos los nombres

Territorio Saludable (IV): La dentadura como sello de origen social

Territorio Saludable (V): La tapicería clandestina de Gregorio y Lucia

Territorio Saludable (VI): Un privilegiado mirón de las heridas abiertas de la desigualdad

Territorio Saludable (VII): Las tres familias a la sombra del señor Marcelo

Territorio Saludable (VIII): El reclutamiento de profesionales

Territorio Saludable (IX): El futuro de TS

También podéis descargaros gratuitamente el relato completo editado en pdf en forma de libro, desde este enlace:  “Territorios saludables: la joya de la Salud Comunitaria de Bogotá”,

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Portada del libro  “Territorios saludables: la joya de la Salud Comunitaria de Bogotá”,

Un pensamiento en “Territorios Saludables (y IX): El futuro

  1. Qué decir; por una parte la alegría de la imagen de los profesionales reunidos en el encuentro internacional de Territorio Saludable el 19 de noviembre de 2015 en Bogotá y por otra, la tristeza del desmantelamiento del proyecto. Quisiera encontrar palabras de ánimo, y podría escribirlas, pero serían sin la vida y sin el ánimo necesario para que fueran creibles. En estos momentos no me salen.
    Gracias Javier por tu trabajo y gracias a esas maravillosas personas que durante un tiempo lo llevaron a cabo y dejaron la simiente para saber que las cosas se pueden hacer de otra manera.
    Un beso.

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