Qué información necesitamos para la intervención comunitaria en las ciudades: La Estrategia Barrios Saludables

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Cuando trabajamos en Salud Comunitaria, enfocados al empoderamiento de la ciudadanía respecto a su salud, nos hace falta otro tipo de información y manejar otro tipo de códigos y lenguajes que permiten el cruce de saberes, entre el saber profesional y el saber de la ciudadanía. Más allá de las enfermedades y los clásicos riesgos de salud, son los malestares de la vida cotidiana los nuevos problemas de salud, que permiten desvelar los determinantes sociales de la salud y abordarlos. Este sería el resumen de mi intervención de anteayer (25 de mayo 2017) en la V Jornada de Vigilancia de la Salud Pública de la SEE (Sociedad Española de Epidemiología), celebrada en Barcelona bajo el título: “Integración de nuevos conocimientos y experiencias en la Vigilancia de la Salud Pública”. Fui invitado a participar en la segunda mesa: “Salud Urbana: de la investigación a la acción”, junto con Carme Borrell, directora de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, y Patxi Cirarda, del área de Promoción de la salud del Gobierno Vasco. La mesa fue moderada por Ana Gandarillas, de la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de Madrid. El archivo de mi presentación, titulada “Qué información necesitamos para la intervención comunitaria en las ciudades: La estrategia Barrios Saludables”, os lo podéis descargar aquí: Q informacion xa SC_SEE mayo 2017 y a continuación comparto el texto completo de la misma:

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De la base de datos a la acción

En Salud Pública, y especialmente en Epidemiología, siempre ha sido un reto pasar de la base de datos a la acción. Superar ese imaginario del epidemiólogo o epidemióloga pasando toda su jornada pegada al ordenador, hasta el punto de echar raíces. El imaginario de la acción en epidemiología, de salir al terreno, se asocia en todo caso a la investigación de brotes, protagonizada por un agente de acción especial armado en su lucha contra un enemigo invasor, tal como refleja esta imagen peliculera del CDC[1].

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Sin embargo, cuando trabajas en salud comunitaria, aunque las bases de datos son importantes, centras tu trabajo en la intervención, y necesitas una información muy específica, diferente de la que estamos acostumbrados a generar en vigilancia epidemiologica, incluso en vigilancia de la salud pública.

Voy a resumir en mi intervención cuál es la información que creo que necesitamos en la intervención comunitaria en las ciudades, basado en mi experiencia al frente de los proyectos estrategia Gente Saludable (2008-2015), estrategia Barrios Saludables y plan Madrid Ciudad de los Cuidados (2016-2019), en el Ayuntamiento de Madrid

La Reorientación comunitaria CMS: “De las batas a las botas”

Para ello, permítanme hacer un breve encuadre inicial. Como muchos de ustedes saben, el ayuntamiento de Madrid tiene la peculiaridad de tener una red de 23 centros municipales de salud, Centros Madrid Salud, especializados en prevención y promoción de la salud, donde trabajan más de 500 profesionales.

La composición de los equipos es multiprofesional (medicina, enfermería, salud mental, trabajo social y personal auxiliar, a lo que pronto esperamos añadir otros perfiles como educadores sociales y mediadores socio-culturales, entre otros)

El proyecto arrancó en 2008, con un proceso de reorientación comunitaria de los CMS, que tuvo el lema “de las batas a las botas” para significar ese paso del referente medico-clínico individual a demanda, representado por la bata, a pedir a nuestro equipos que salieran a la comunidad para buscar alianzas y encuentros con la ciudadanía que no suele demandar servicios. En la pasada legislatura, este proyecto se llamó estrategia Gente Saludable, y en la presente, que se inició en 2015, tiene el nombre de estrategia Barrios saludables, recogiendo los nuevas orientaciones político-institucionales del gobierno de Ahora Madrid. Muy imbricado con este proyecto, hay otro denominado “Plan Madrid Ciudad de los Cuidados”, que básicamente es una nueva estrategia de trabajo intersectorial y de relación con la ciudadanía, que no se articula alrededor del concepto de “salud”, sino del de “cuidados”.

En el proyecto Barrios Saludables, básicamente seguimos trabajando los mismos 9 programas (salud sexual y reproductiva, alimentación actividad física y salud-ALAS-, promoción de la salud en el ámbito educativo, envejecimiento activo y saludable, prevención y control del tabaquismo, salud materno-infantil, psicohigiene, desigualdades sociales en salud, entorno urbano y salud), pero reforzando la orientación comunitaria y la perspectiva de equidad en salud

Entendemos a la Comunidad como un territorio (barrio, u otros ámbitos) con sus vínculos familiares y sociales, donde se desarrolla la vida cotidiana, se visualizan los determinantes sociales de la salud y, por ello, es una buena unidad de análisis e intervención en salud

Abogamos también por el protagonismo de la comunidad en los cambios de su entorno, de las condiciones de vida y estilos de vida que mejoran la salud (Participación y Empoderamiento)

Información sobre los malestares de la vida cotidiana

Hecho este encuadre institucional y filosófico, centrémonos en el tema que nos ocupa hoy: ¿Qué información necesitamos para esta intervención?

Al centrarnos en la vida cotidiana y en la supuesta normalidad, ya no solo necesitamos información sobre las enfermedades y los riesgos clásicamente abordados por la epidemiologia (como obesidad, sedentarismo, tabaco, etc.), sino de aquella que nos de cuenta de nuevos problemas de salud a afrontar, y que podríamos denominar Malestares de la vida cotidiana.

Mencionaré solo tres ejemplos: el impacto en la salud de la soledad no deseada (representada por esa imagen-del proyecto ALONE– de una anciana asomada a una ventana, que nos recuerda los colores de algunas cajetillas de tabaco, con el mensaje de “La soledad puede ser mas dañina que 15 cigarrillos al día”), la patología de la crisis: asociada al desahucio, desempleo o la pobreza energética, y finalmente, todas las formas de violencia, desde el acoso a la LGTBIfobia.

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Ello supone manejar otros métodos, otros lenguajes, otros códigos. Las metodologías epidemiológico-estadísticas, aunque necesarias, se nos quedan cortas, por lo que las combinamos con las metodologías de investigación social

Pero más allá del ya indiscutible combinación cuanti-cuali en la salud pública, el reto en la salud urbana es el manejar nuevos lenguajes y códigos de análisis de otros referentes profesionales (ciencias sociales, urbanistas, artistas, nutricionistas, deportistas, mediadores socioculturales, periodistas, etc.)

Un sistema de información para la salud comunitaria y la equidad

Otro reto es disponer de buena información para la intervención a favor de la equidad en salud. Uno de nuestros programas transversales es el de Desigualdades Sociales en Salud, con enfoque de Universalismo Proporcional. Aunque se ha avanzado mucho y muchas de las grandes encuestas o estudios ya incluyen variables sociales, todavía es sorprendente la escasez de las mismas, o la reticencia de algunas administraciones a compartirlas y publicarlas.

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Por nuestra parte, nos empeñamos en incluir variables sociales en nuestros sistema de información, que básicamente son de dos tipos: variables sociales individuales, como nivel educativo, situación familiar o migratoria, junto con una variable social contextual, por la que identificamos zonas de intervención preferentes (ZIP), es decir, secciones censales con sobremortalidad y privación social, gracias al trabajo del estudio MEDEA

Afortunadamente, en un ayuntamiento, como el de Madrid, se produce mucha información y de calidad, muy útil para cubrir estas necesidades. Aquí tienen un estupendo mapa de renta per cápita por secciones censales producido por nuestra Area de Gobierno de Desarrollo Urbano Sostenible, a partir de magnificas bases de datos georreferenciadas.

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Sin embargo, es insuficientemente conocida, compartida, difundida, utilizada….por los profesionales y por la ciudadanía.  Un reto es sacar esta información de los cajones

Otro reto es la información necesaria para incorporar la perspectiva de salutogénesis, es decir, no solo fijarnos en el vaso medio vacío (las necesidades y los riesgos), sino en el medio lleno (los activos de salud). Es poder responder a la pregunta: ¿Qué es lo que hace esta comunidad más sana y más fuerte?, a la hora de confeccionar los Mapas de Activos en Salud, como este del barrio de Puerta del Angel de Latina. Lo que incluye información sobre: actores, dispositivos, ONG’s, movimientos sociales, en definitiva: aliados potenciales para la salud en un territorio. En definitiva el reto es ¿Qué información es necesaria para promover procesos de participación y empoderamiento comunitario?

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La salud comunitaria es un reto para los sistemas de información al uso. Nosotros heredamos el sistema OMI, diseñado para la Atención Primaria, y estamos todavía en proceso de transformarlo en un PR-OMI, es decir, adaptarlo a la promoción de la salud; ello supone: pasar de registrar actos a registrar procesos que permitan, por ejemplo, evaluar cambios en nuestros talleres, funcionar con protocolos de programas y poder evaluar las agendas y las metas de nuestros centros.

Por otra parte, al no centrarnos solo en las actividades individuales en la consulta, en ese proceso desde las batas a las botas, tuvimos que incorporar un registro de actividades grupales y comunitarias.

Sigo con los retos: la información necesaria para operar con las diferentes tipos de diversidades: diversidad étnica y cultural (para ilustrarlo les traigo imágenes de intervenciones adaptadas con la comunidad gitana o la magrebí), con la diversidad funcional, la diversidad sexual y de género o la exclusión sanitaria (ahí tienen una imagen de nuestra campaña reciente Madrid si cuida contra la exclusión sanitaria)

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Finalmente, no nos olvidemos de otro desafio: el que se nos plantea cuando los decisores políticos nos “compran” la idea de la salud en todas las políticas públicas y nos piden evaluar el impacto en salud y en equidad en salud de políticas municipales tan trascendentes como el cambio en la movilidad urbana. ¿Tenemos la expertía y los recursos suficientes para responder a este reto?

Información: ¿Para quién?

¿Quién es el destinatario de la información? Estamos acostumbrados a la llamada comunicación científica, es decir producir y trasmitir información para congresos o foros profesionales como estos, o para revistas científicas. Desde hace unas décadas estamos también preocupados y ocupados con la comunicación en crisis o alertas de Salud Pública. Lo que nos pilla mas a traspiés es cuando la comunicación se destina al ámbito no profesional, es decir a la ciudadanía, a los medios y a los decisores de políticas. También cuando no es la comunicación extraordinaria en el ámbito de una crisis, sino en la normalidad, es decir la comunicación en la vida cotidiana, donde hay que crear y mantener canales continuos de comunicación con estos destinatarios no profesionales.

Finalizaré con dos reflexiones

Cruce de saberes

Un ejemplo del reto que antes hablábamos de la información para participar y empoderar, es el que suponen los procesos asociados a los presupuestos participativos que se han generado durante esta legislatura.

El desafío no solo consiste en incluir criterios de salud para el reparto de los fondos de reequilibrio territorial entre distritos de Madrid (nosotros estamos orgullosos de haber incorporado estos mapas de esperanza de vida por barrios que ven, en este algoritmo de priorización), sino el evitar que las demandas ciudadanas sobre salud, no se limiten a demandar más sanidad (nuevos centros de salud u hospitales en los barrios)[2].

Para ello es imprescindible tener información y habilidades para hacer visible a la ciudadanía la importancia de los determinantes sociales en la salud de sus barrios y que las demandas se enfoquen a proyectos que sabemos que son eficaces para aumentar la equidad en salud de los barrios.

Este trabajo de análisis y priorización por el vecindario de los presupuestos y proyectos a implementar, se facilita cuando previamente se han elaborado nuevos saberes sobre las alternativas de acción, mediante la dialéctica entre el saber profesional y el saber de la ciudadanía, que es el actor que obviamente más sabe sobre su propia vida cotidiana. Es decir, hacer un cruce de saberes o, si prefieren, hacer ciencia ciudadana. Como botón de muestra les traigo dos experiencias: la del proyecto Comunidades Activas en Salud (a la derecha), que es un diálogo que establecemos con las personas en exclusión social desde el reconocimiento de su dignidad y saber. Y a la izquierda, tienen el proyecto Fotovoz de Villaverde, que en el marco del proyecto HHH (Healthy Heart Hoods), hace una investigación-acción sobre entornos de alimentación en algunos barrios de Villaverde, usando fotos captadas por los y las vecinas, y analizadas conjuntamente con los profesionales en sesiones grupales.

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Si quieren más información sobre la estrategia Barrios Saludables la pueden obtener en nuestra web de Madrid Salud. Muchas gracias por su atención.

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[1] Segura del Pozo, J. Epidemiología de campo y epidemiología social. Gac Sanit vol.20 no.2 Barcelona mar./abr. 2006. Accesible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112006000200011

[2] “Salud o Sanidad”. Salud Pública y otras dudas. 14 de junio 2014 https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2014/06/14/sanidad-o-salud/

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