Geografías, tribus y paradigmas de la salud pública

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

¿Hay “cientificidad” en la salud pública más allá del método epidemiológico y la Medicina Basada en la Envidencia? ¿Hasta qué punto la herencia de la medicina clínica sigue condicionando nuestro pensar y actuar? ¿La apertura epistemológica de la salud pública se reduce a la combinación de métodos cuantitativos y cualitativos? ¿En qué se diferencia la salud pública anglosajona de la medicina social latinoamericana? ¿Es sensato hablar de una epistemología del sur o una epistemología feminista? ¿Qué diferencias de cultura profesional operan en las “tribus” de la salud pública? ¿Estamos instalados en el paradigma de los determinantes sociales de la salud? ¿La epidemiología social sigue operando con el método epidemiológico-estadístico? ¿Nos sirve cuando operamos en la Salud Comunitaria? ¿Qué diferencia hay entre el concepto de población y el de comunidad? ¿Cómo integramos las nociones de barrio, vida cotidiana y cuidado comunitario en los paradigmas dominantes de la salud pública? Estas cuestiones y otras fueron planteadas en mi intervención en el II Congreso de Filosofía de la Salud Pública, celebrado hace un par de semanas en Barcelona, cuyo texto y presentación comparto a continuación con vosotras y vosotros.

Descargar texto completo de la ponencia: Geografías y tribus SP_texto

Introducción/Resumen[1]

La Salud Pública (SP) ha experimentado un cambio muy importante en las últimas décadas, a caballo entre los siglos XX y XXI, y que coincidieron con mi practica profesional. Desde una dominancia y gusto por lo individual (los “factores de riesgo”) y el lenguaje matemático-estadístico, hasta un interés por los determinantes sociales de la salud y otras formas de aprehender lo social, más allá del llamado método epidemiológico y del patrón de cientificidad acreditado por la Medicina Basada en la Evidencia y la Colaboración Cochrane.

Además, la propia función de la SP como agente panóptico de los estados, representada en la vigilancia epidemiológica y la educación para la salud más normativa y moralizante, ha sido puesta en cuestión, señalándose los riesgos de esta función biopolítica y reivindicando uno de los nombres o sinónimos de la SP: la Medicina Social (MS). MS como campo de análisis e intervención en la salud colectiva, no necesariamente anudada a la medicina del estado, sino, como un instrumento de emancipación de las comunidades en relación a su salud.

Desde mi experiencia, este último viraje se ha hecho más evidente cuando se opera en el campo de la Salud Comunitaria, que plantea una serie de retos epistemológicos y metodológicos, a los que la clásica SP no da una respuesta satisfactoria.

Sin embargo, este cambio no ha sido lineal, ni homogéneo y ha tenido importantes obstáculos epistemológicos, que han retrasado su implantación y que incluso han aguado (a veces, minado) esa vocación emancipadora. Estos obstáculos están determinados por la vigencia de esquemas conceptuales, referenciales y operativos, que se arrastran tanto de la formación de los profesionales salubristas, como de las instituciones encargadas de regular el saber, acreditar el discurso pertinente y permitir o impedir una práctica. Y relacionándolo con el lema de este congreso (“Ideología, Poder y Salud Pública”), obviamente, la ideología dominante y las relaciones de poder no han sido ajenas a estas regulaciones

La heterogeneidad de este avance y la multiplicidad de formas y lenguajes, se han visibilizado en las diferencias geográficas y profesionales. Cuando hable de “geografía” mencionaré como ejemplo, de forma muy esquemática (y por tanto con gran riesgo de sesgo reduccionista), las diferencias entre una SP anglosajona, con un patrón de medida más estadístico, un enfoque de políticas públicas de arriba abajo y con vocación tecnocrática e interclasista; y una MS latinoamericana, impregnada de enfoques más antropológicos, que privilegian la mirada sobre la discriminación étnica, de clase y de genero, y que está emparentada con una pedagogía social crecida a la sombra de la sospecha de la acción gubernamental, y por ello pone sus esperanzas en el desarrollo comunitario emancipador. Afortunadamente, este esquema tiene múltiples excepciones y contaminaciones cruzadas entre estos supuestos bloques geográficos.

Cuando hable de diferencias por profesiones, me referiré a las diferencias de las culturas profesionales que habitan la SP: las tribus de la SP, que muchas veces, en vez de complementarse, compiten entre sí, se miran unas o otras con cierto recelo y tienen sus propios espacios tribales, es decir, revistas, asociaciones y congresos.

La herencia de la Medicina

Esquemáticamente, no es un misterio decir que la SP tiene una forma de mirar y de hacer, heredada de la Medicina. Lo que supone:

  • Un enfoque científico positivista-reduccionista
  • La asunción de la tradición de la Medicina clínica, que influye en tres aspectos básicos:

1º Como dije la ultima vez que estuve en este congreso[2], la medicina (y la SP) es eminentemente “practicona”, alejada de las reflexiones filosóficas que entiende como “comeduras de coco” (es decir, está más interesada en el cómo, que en el porqué y para qué)

2º Pulsión hacia las taxonomías[3] y las lógicas del diagnostico diferencial, que lleva a eliminar de la realidad lo que no encaja en las etiquetas preexistentes, por ejemplo, evitando que el paciente se enrolle durante la entrevista clínica, o en el propio planteamiento de la hipótesis de investigación y las variables en juego

3º Impregnada de un cierto elitismo, basado en la conciencia de clase y de corporación dominante, que dificulta la escucha de la población y el trabajo en equipo multiprofesional.

La medicina insertada en el estado

Tampoco nos detendremos mucho para señalar que la SP, como forma de medicina insertada en el estado, supuso abordar la tensión entre un espacio de decisión privado (el poder de la bata en la consulta) y un espacio de decisión público-político de la gestión de ciudades, naciones y dispositivos sanitarios (en este ultimo caso, usando la metáfora de J. Ramón Repullo, seria la tensión entre las batas de los clínicos y las corbatas de los gerentes).

También supuso que la SP fuera un instrumento biopolítico de doble filo: por una parte, un instrumento de dominación al aprovecharse de argumentos higienistas supuestamente científicos, para justificar acciones políticas encaminadas a contener a las clases populares y la lucha de clases, e imponer una moral burguesa. Y por el otro filo, un instrumento de liberación al visibilizar las condiciones de vida de estas clases y su riesgo para la salud colectiva.

Paradigmas de la salud pública

Sin embargo, la SP en 200 años ha tenido múltiples cambios y avances por los que, desde una visión Kuhniana[4]ha ido adoptando y desprendiéndose de diferentes paradigmas científicos: del paradigma miasmático al bacteriológico; y de aquí al “modelo de la caja negra” [4B], es decir el de los factores de riesgo no jerarquizados; hasta llegar en las ultimas décadas del siglo XX a abrazar el de los determinantes sociales de la salud y a la pujanza de la llamada Epidemiologia Social (ES).

Sin embargo, esta ES, aunque aspira a visibilizar las relaciones entre la estructura social y la enfermedad y otros problemas de salud, ha sido prisionera de su origen: el método epidemiológico-estadístico, que opera con esquemas positivistas, que dificultan aprehender la complejidad de lo social[5]. Aunque uno de sus padres (Mervin Susser) era un sociólogo preocupado por la causalidad[6], su desarrollo fue eminentemente medico-estadístico, obsesionado en demostrar la desigualdad, la discriminación y la explotación a “golpe de Odds Ratio e Intervalo de Confianza”.

Las geografías de la salud pública

El esfuerzo fue muy meritorio y permitió batallar en el campo dominante (el del lenguaje aristocrático de la estadística) con los epidemiólogos del método (Kenneth Rothman[7]) y aprovecharse del poder que tiene la estadística en el debate publico: lo que nos dicta el sentido común o nuestra percepción de la vida cotidiana (ejemplo: “las condiciones de vida afectan a la salud”), si es expresada en un porcentaje (%) o un Riesgo Relativo (RR), tiene más posibilidad de aparecer en un periódico o un telediario.

De izquierda a derecha: Mervin Susser, Michael Marmot, Nancy Krieger y Johan Mackenbach

Y al igual que la segunda mitad del siglo XX ha sido la del imperio americano con su dominancia cultural y científica, tampoco la SP y la ES han sido ajenas a su influencia: sus referentes hablaban en ingles y vivían en EE.UU., el R.U. o en la Europa anglosajona. En España, leíamos y absorbíamos lo que provenía de esas latitudes e invitábamos a nuestros cursos, seminarios o congresos a personalidades académicas como Michael Marmot, Nancy Krieger, Mackenbach o Kunst.

Salvador Allende y Hector Abad Gómez

Sin embargo, los que nos iniciamos en la SP a principios de los 80, recordábamos otra MS: la MS Latinoamericana que hablaba, pensaba y escribía en nuestra legua común[8]. La MS exterminada, representada por figuras que van desde el chileno Salvador Allende hasta el colombiano Héctor Abad. La MS reprimida, resistente y superviviente, como la de Asa Cristina Laurell en México, Jaime Breihl en Ecuador o Naomar Almeida Filho en Brasil. O la MS exiliada en España y otras partes de Europa y América (Armando Bauleo, Eduardo Menéndez, etc.). En un exilio fértil que desde la docencia nos introdujo a algunos en visiones más psicosociales, antropológicas y políticamente comprometidos. Y algunos de ellos, incluso nos descubrieron las obras filosóficas, psicológicas y sociológicas del mayo francés (es decir, de aquí al lado, al otro lado de los Pirineos), que el franquismo había filtrado de nuestra formación.

De izquierda a derecha: Cristina Asa Laurell, Jaime Breihl y Naomar Almeida Filho

Estas lecturas y otras posteriores encadenadas (Foucault, Morin, Kuhn, Canguillem, Castoriadis, Gadamer, Castel, Seobeck, Eco, Barthes, Lakatos, Fassin, etc), nos permitieron un rearme epistemológico, descubriéndonos que había otras formas de entender la ciencia, que facilitaban un acercamiento más rico a la complejidad. También ayudaban a entender qué era eso que nos inquietaba y dificultaba cuando trabajábamos en un grupo o en una institución; o cómo el poder se encarnaba en los cuerpos y en las relaciones sociales, contribuyendo a la discriminación y dominación. 

De izquierda a derecha: Pichon-Riviere, Jose Bleger y Armando Bauleo; Michel Foucault, Morin, Canguilhem, Castoriadis, Kuhn, etc

Estas reflexiones y propuestas latinoamericanas y latinoeuropeas (donde no solo incluyo a los autores franceses antes aludidos, sino a los italianos como Giovanni Berlinguer y Franco Basagliaque tanto aportaron a repensar la salud laboral y la salud mental, respectivamente), apenas habían permeado la SP de dominancia anglosajona que conocí. Tampoco a la ES que, como dije, estaba empeñada en encajar la complejidad en el intervalo de confianza al 95% y obsesionada con jugar en el campo de la supuesta neutralidad y la asepsia científica.

Giovanni Berlinguer y Franco Basaglia

Recuerdo que cuando hace unos 12 años asistía a los estupendos seminarios de ES organizados por Carme Borrell, Joan Benach y Vicens Navarro, en la Universidad Pompeu Fabra, pregunté a algunos de los eminentes profesores anglosajones invitados por las razones de la ausencia de estos referentes de la MS latinoamericana en sus clases. Alguno me contestó que, aunque manejaba el español, el problema es que no entendía esos discursos. Afortunadamente, un par de años después (2009), la SESPAS[9] invitó a Naomar Almeida Filho[10], ya siendo rector de la Universidad Federal de Bahía, a realizar el discurso de inauguración del congreso celebrado en Sevilla, discurso que tuvo un fuerte contenido epistemológico[11]. Era todo un reconocimiento, en el que tuve la impresión de haber contribuido algo, según me dijo el propio Naomar. Aunque, según me contaron, muchos de los congresistas comentaban después  en los pasillos que…no lo habían entendido (¡!). Como en el caso anterior, obviamente no era una dificultad idiomática, sino epistémica.

Las Epistemologías del sur

Es importante remarcar que cuando abogamos por ir más allá del método epidemiológico-estadístico y del pensamiento positivista, dominante en la SP anglosajona, incluida la ES, no consideramos que esta apertura epistemologica de la SP suponga rechazar la estadistica, pero tampoco  que se limite a la combinación o triangulación entre métodos cuantitativos y cualitativos, como parece entenderse en algunos ambientes docentes, investigadores o de intervención; sino por lo que Boaventura Santos denomina, también con una evocación geográfica, las “Epistemologías del sur”[12],es decir en la superación de las dicotomías abismales producidas por la lógica de la ciencia moderna: 1) entre las ciencias sociales y las ciencias naturales, 2) entre el conocimiento local y el conocimiento total, 3) entre el sujeto y el objeto de conocimiento, y finalmente 4) entre el conocimiento científico y el sentido común.

Las tribus de la salud pública

De las diferencias geográficas, pasamos a las diferencias por cultura profesional o por tribus, dicho con todo el respeto. Si nos permitimos usar caricaturas cariñosas, deberemos distinguir entre [13]: la tribu de los profesionales de la promoción de la salud que son amantes de las ciencias sociales, los métodos de investigación e intervención cualitativos y critican la simpleza de ciertas visiones, como las de  la cultura positivista y cuantitativa de los epidemiólogos, o la dominancia de la profesión médica. A su vez, la tribu de los epidemiólogos ironiza sobre la “subjetividad” (sin valor científico) de los métodos cualitativos de la promoción de la salud y la insuficiente evaluación de la eficacia de sus practicas. Por otro lado, censuran la estrechez de miras (centramiento en el individuo-caso frente a la visión poblacional) y el narcisismo de los colegas “de la bata”(los clínicos), de cuyos registros clínicos y declaraciones periódicas de casos dependen para alimentar sus bases de datos.

Otra tribu es la de los gestores, inspectores y planificadores sanitarios. Ocupan puestos de responsabilidad al frente de un hospital o de un servicio de salud. Son los de “la corbata”, frecuentemente tachados por los de “la bata” como “burócratas insensibles” que solo piensan en ahorrar recursos. A su vez, estos gestores consideran a los clínicos como “los artistas”, es decir, individualistas que no son capaces de ver que forman parte de una organización y se deben a los objetivos de la misma.

Sin hablar del pulso entre profesionales de la medicina y la enfermería con un reparto de roles (curar y cuidar) con un fuerte trasfondo de género, que se ha deslizado en ocupar diferentes territorios tribales: una enfermería más interesada en lo social y comunitario y una medicina enfocada a lo clínico-epidemiológico y estadístico. Por otro lado están las culturas de veterinarios y farmacéuticos, formados en la vigilancia del cumplimiento de las reglamentaciones sanitarias y las consecuentes funciones de autoridad sanitaria

Finalmente, está la tribu de “los excluidos”. Es decir, los profesionales que tienen grandes dificultades de ser considerados “uno de los nuestros” (profesionales de la salud): psicólogos, trabajadores sociales, sociólogos, antropólogos, educadores sociales, estadísticos, etc. Esporádicamente consiguen penetrar los inexpugnables muros de la administración sanitaria (y sus rígidos cuerpos funcionariales). Cuando lo hacen, ejercen funciones auxiliares

¿Un nuevo paradigma comunitario?

Finalmente, quiero deciros que he dedicado los últimos once años a la Salud Comunitaria. Es decir, abandoné la base de datos y la vigilancia epidemiológica, para pasar del análisis a la intervención sobre las DSS, desde una red de centros municipales de salud comunitaria de Madrid. He intentado adaptar algunos conceptos y visiones que traía de la SP a la acción comunitaria, y me he dado cuenta de que muchos no nos sirven y echamos de menos otros. Por ello, me pregunto si estamos ante otra crisis paradigmática…o solo es un problema personal (mío y de un puñado de lunáticos). ¿Podríamos hablar de un necesario paradigma comunitario?

En la definición de nuestra estrategia de prevención y promoción de la salud, fue un importante paso reivindicar a Geoffrey Rose y la necesidad de combinar las estrategias preventivas de alto riesgo con las poblacionales[14]. Pero resulta que la Comunidad no es exactamente lo mismo que la Población. Que tenemos que combinar enfoques de riesgos para la salud con enfoques de activos en salud, es decir que tenemos que interesarnos por la salutogénesis y no solo por la patogénesis. Que operar sobre los cambios de conductas significa entender a las personas en su entorno y en su vida cotidiana: en el barrio, en el trabajo o en la familia. Eso significa no solo quitarse la bata mental y salir a la calle (ya conocéis algunos nuestro lema “de las batas a las botas” [14B]), sino también desenraizarnos del ordenador y la base de datos.

También es saber trabajar en la informalidad de esa vida cotidiana (sin la protección de los encuadres individuales o grupales, propios de la consulta o el taller). Saber estar en una plaza, acompañar en un paseo por el barrio, ganarse la confianza de los jóvenes sentados en un banco, trabajar en un mercado o en una fiesta del barrio o en una asamblea de una asociación o donde se deciden los presupuestos participativos. En aquello que la gente considera cercano y trascendente.

Es decir, pasar de ser los profesionales especializados en lo extraordinario, sea una enfermedad o un brote epidémico, a ser especialista en lo ordinario, lo que no merece generalmente la atención de los dispositivos sanitarios, lo cotidiano. Y por ello, interesarnos por reflexiones filosóficas como las de Agnes Heller[15]o Michel Certeau[16], sobre las argucias que se desarrollan en la vida cotidiana frente al poder.

A este nuevo paradigma comunitario ha contribuido de una forma muy importante la epistemología feminista y la critica a la dicotomía entre mundo reproductivo y mundo productivo, a la reivindicación del valor de los cuidados para sostener la vida, de la ética de los cuidados[17] y de la necesaria corresponsabilidad de los cuidados (entre géneros, generaciones y a nivel social). Y como más allá de los cuidados de la familia, el estado o el mercado, tiene un gran valor el cuidado comunitario.

Logo del plan “Madrid, ciudad de los cuidados” y portada de “La ética de los cuidados” de Carol Guilligan

Es ir mas allá de la enfermedad, o mucho antes de la enfermedad, y trabajar los bienestares y malestares de la vida cotidiana[18]. También es incorporar otros lenguajes mas inclusivos y con gran capacidad de mediación y trasformación social, como es el lenguaje del arte.

Es entender lo que es una ciudad y trabajar por el derecho a la ciudad de los marginados a las periferias del poder. Pero también entender qué es eso de un barrio. Es saber tejer redes e incorporarse a las redes comunitarias y trabajar por la cooperación de los y las vecinas en los barrios; especialmente, por la cooperación exigente, como la denomina Richard Sennet en su obra de “Juntos”[19]. Es decir, la difícil cooperación entre desiguales, en vez de la cooperación destructiva (basada en la construcción de una identidad del nosotros-frente-a-ellos) que tanto sufrimos en el presente y nos amenaza de ir a más.

Algunos opinan que esto no nos corresponde a la Salud Pública o a la Atención Primaria y es propio de otras tribus como la educación social o la gestión cultural. Algunos opinan que nos hemos salido del tiesto. ¿Qué tiesto? También les debo confesar que viniendo del Madrid del post 26M (resultado de las elecciones municipales y autonómicas del 26 de mayo de 2019), tengo la sensación de que tal vez no seamos todavía conscientes del grado de involución y reacción que sufrimos, o que debamos consolarnos recordando que todos los avances se hacen “en espiral”. Tal vez, el problema es que estoy hablando de un supuesto nuevo paradigma comunitario cuando en algunas geografías y tribus se sigue anclado en los paradigmas del siglo XX e incluso XIX. Espero que no.

Tres Cantos, 4 de junio de 2019


NOTAS Y REFERENCIAS

[1]Ponencia presentada en el II Congreso de Filosofía de la Salud Pública (2nd Conference on Philosophy and Public Health: Ideology, Power and Public Health), Barcelona, 4-7 junio 2019. Facultad de Filosofia y Letras UAB.

[2]Ver Segura del Pozo, J. “Epistemología, Epidemiología y Salud Pública” Blog “Salud Pública y otras dudas”, 12 de mayo 2016. Accesible en:  https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2016/05/12/epistemologia-epidemiologia-y-salud-publica/

[3]Michel Foucault. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica, Siglo XXI Editorial, 1980

[4]Thomas S. Kuhn. “La estructura de las revoluciones científicas”. Fondo de Cultura Económica. Breviarios. México, 1981

[4B] Mervyn Susser,Ezra Susser “Choosing a future for epidemiology: II. From black box to Chinese boxes and eco-epidemiology”. American journal of public health, 199 DOI:10.2105/AJPH.86.5.674 Accesible en:  https://pdfs.semanticscholar.org/e3a2/7a2ec9b72e6cb982466abcb616c39c1d6d66.pdf?_ga=2.262679567.266429621.1561805671-768920831.1561805671

[5]Segura del Pozo, Javier. Epidemiología de campo y epidemiología social. Gac Sanit [online]. 2006, vol.20, n.2 [citado  2016-05-08], pp.153-158. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112006000200011&lng=es&nrm=iso&gt;. ISSN 0213-9111.

[6] Mervyn Susser . El pensamiento causal en las ciencias de la salud: conceptos y estrategias en epidemiología. Biblioteca de la Salud. Fondo de Cultura Económica. México, 1991.

[7]Kenneth J Rothman, Hans-Olov Adami, Dimitrios Trichopoulos. “Should the mission of epidemiology include the eradication of poverty?” Lancet1998; 352: 810–13. Accesible en: http://scholar.google.es/scholar_url?url=https://sites.google.com/site/svenkatapuram2/Rothman.pdf&hl=es&sa=X&scisig=AAGBfm2a8PDI_69nt-NCZnVkqec-fNpTmQ&nossl=1&oi=scholarr

[8]Waitzkin H, Iriart C, Estrada A, Lamadrid S. “Social medicine then and now: lessons from Latin America”. Am J Public Health.2001 October; 91(10): 1592–1601.Accesible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1446835/

[9]SESPAS: Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria

[10]De Almeida-Filho, Naomar. La ciencia tímida. Ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Lugar Editorial; 2000

[11]Naomar Almeida Filho “La Salud Pública en un mundo vulnerable: del Paradigma de la Causa-riesgo hacia el Paradigma de la Contingencia” Conferencia inaugural XIII Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), Sevilla, 4-6 marzo 2009.

[12]Boaventura de Sousa Santos y Maria Paula Meneses (edts) “Epistemologias del sur (Perspectivas)”, Akal, Madrid, 2014

[13]La descripción sobre las tribus de la SP que viene a continuación es un resumen del texto: Javier Segura del Pozo “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): Las tribus de la salud pública” Blog “Salud Pública y otras dudas”, 3 de febrero de 2013. Accesible en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2013/02/03/no-olvides-que-habias-venido-a-desecar-la-cienaga-v-las-tribus-de-la-salud-publica/

[14] Geoffrey Rose. “Estrategia de la Medicina Preventiva”, Masson, Barcelona, 2008

[14B] Entrevista a Javier Segura del Pozo. Blanca Botello Díaz. Comunidad .Noviembre 2017;19(3):6 ISSN: 2339-7896. Accesible en: https://comunidadsemfyc.es/entrevista-a-javier-segura-del-pozo/ 

[15] Agner Heller. “Historia y vida cotidiana: aportación a la sociología socialista” Grijalbo, Barcelona, 1972

[16] Certeau, Michel; Giard, Luce y Mayol, Pierre. “La invención de lo cotidiano” (2 tomos). Universidad Iberoamericana. Mexico, 2000.

[17] Carol Gilligan. “La ética de los cuidados”. Cuadernos Fundación Victor Grifols i Lacas, num 30 (2013)

[18]Mirta Cucco. “Intervención sobre los malestares de la vida cotidiana”. Atuel. Madrid, 2010

[19]Richard Sennet. “Juntos: Rituales, placeres y política de cooperación” Anagrama. Barcelona, 2012

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