Individual, Grupal y Comunitario (II): De las batas a las botas

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Como planteamos en el último post (ver: “Individual, Grupal y Comunitario: revisando un esquema de la Salud Comunitaria”), nuestro proceso de aprendizaje comunitario en Madrid nos ha llevado a poner en cuestión el clásico esquema individual-grupal-comunitario. Para explicarlo debo brevemente contaros el origen y contexto de este proceso. Como algunos sabréis, iniciamos en 2008 un proceso de reorientación comunitaria de los Centros Madrid Salud o CMS (Madrid Salud es el nombre del organismo autónomo del ayuntamiento de Madrid con competencias en Salud Pública y de donde depende la red de centros) con el encargo de convertirlos en Centros de Salud Comunitaria. El proyecto se denominó Estrategia Gente Saludable (2010-2015) y Estrategia Barrios Saludables (2015-2019)[1].

Historia de la reorientación comunitaria municipal en Madrid

Antes de este encargo, estos centros y sus plantillas habían seguido una estrategia de prevención oportunista y a demanda, basada en el denominado “Estudio Básico de Salud”, que consistía en ofrecer un chequeo médico a todos los usuarios (mas del 90% eran usuarias) que acudían a los centros, principalmente atraídos por la consulta de planificación familiar y atención ginecológica. A pesar de que los referentes profesionales e institucionales eran muy clínicos, y que era difícil discriminar su actividad y organización de la de los centros de atención primaria[2], el discurso institucional y profesional era que los CMS hacían fundamentalmente Prevención y Promoción de la Salud. Y este era el nombre del departamento del que dependían.

Sorprendente imagen institucional usada en la web de Madrid Salud a principios de 2008 (antes del proceso de reordenación comunitaria) para anunciar el Departamento de Prevención y Promoción de la Salud del Instituto de Salud Pública (Ayuntamiento de Madrid), del que dependía la red de CMS´s. El imaginario que proyectaba de su cartera de servicios (incluido el “Estudio Básico de Salud”) parecía mas propio del anuncio de una clínica médica que de un servicio de promoción de la salud.

Había unas resistencias importantes a trabajar en un encuadre diferente del individual (la consulta era el ámbito profesional por excelencia). Los referentes conceptuales y metodológicos eran muy clínico-médicos (bastaba ver los libros en las estanterías de los centros).  Había dificultades para la colaboración interprofesional e interdisciplinar[3]. Y en muchos equipos se valoraba “trabajar fuera del centro” (por ejemplo, ir a una escuela) como “escaquearse” del duro trabajo de atender la demanda, o como algo impropio. Para muchos, la captación activa era una tarea propia de “comerciales” y la institución debía invertir en marketing (se reclamaba más campañas de mailing), en vez de pedir a dignos profesionales sanitarios salir a la calle “a hacer propaganda institucional para llenar los centros”.  Generalmente, se delegaba el trabajo fuera del centro en aquellos o aquellas que, por vocación o extrañas y peculiares razones, les gustaba salir a “dar charlas”.

Por ello, consideramos que teníamos que definir una nueva estrategia enfocada a trabajar especialmente:

  • La diferencia entre prevención individual y poblacional
  • La combinación de estrategias preventivas de alto riesgo y poblacionales.
  • Las condiciones para la eficacia poblacional de las actividades de cribado
  • Los limites del trabajo basado en la demanda
  • La perspectiva de la determinación social de la salud.
  • Las oportunidades de trabajar en la comunidad
  • La necesidad de hacer alianzas con otros actores
  • Promocionar el trabajo grupal, como ámbito eficiente para la convergencia entre lo individual y lo social.
  • Promocionar los encuadres multidisciplinarios (aprovechando la fortaleza de la composición multiprofesional de los CMS)

Uno de los principales retos era arrancar a los profesionales del ámbito de confort y seguridad de las consultas, de sus esquemas clínicos, de la defensa a ultranza de la discrecionalidad de la decisión clínica, opaca a los criterios profesionales colectivos (la definición común de protocolos de atención individual de los programas marco fue otro reto) y a la necesaria contextualización social de la demanda individual en el trabajo de promoción de la salud, con enfoque de equidad en salud.

Registrar un mínimo común que nos valiera para evaluar los objetivos comunes de los programas, pero también para compartir la atención a una persona por varios profesionales, era una batalla por dar en una organización que seguía teniendo historias clínicas en papel y contaba periódicamente las actividades con palotes[4], a pesar de tener un sistema informatizado (OMI). Por otra parte, el enfoque de equidad en salud requería incluir variables sociales en el sistema y que se registrara el perfil social de las personas atendidas y de la zona de residencia.

Había que trabajar a contracorriente de la tendencia clínica a medicalizar lo social. También a considerar que todo (o casi todo) se podía atender desde la consulta. Luego volveremos sobre ello, pero la idea es que se podía hacer prevención y promoción sin levantarse apenas de la silla, ni salir de la consulta. La comunidad llegaba al centro en caso de necesidad. Si no llegaba, era cuestión de la institución, no del profesional. Se podía hacer medicina social, con una visión social, desde la consulta.

Los profesionales municipales revindicaban la tradición institucional centenaria de atención a los más pobres, tanto en la época del Padrón de Beneficencia (hasta 1991) y, previamente de las Casas de Socorro (desde finales del XIX). En aquella época, se salía del centro cuando no había mas remedio: a hacer algún aviso domiciliario u, ocasionalmente, para intervenciones en poblados chabolistas (vacunaciones, desparasitaciones, etc.), como se recordaba con cierta nostalgia épica; pero la tradición y la práctica habitual era esperar al necesitado y atenderlo en el centro.

Salvando las distancias, recordaba al discurso de cierta Atención Primaria que pretendía hacer salud comunitaria casi exclusivamente desde la consulta, argumentando que “estaba estadísticamente demostrado que mas del 90% del cupo de personas asignadas a un médico de familia pasaba por el centro (por demanda espontánea) al cabo de 2 años”. En resumen: ¿si la montaña tarde o temprano acude a Mahoma, para qué tiene este que ir a la montaña?

Es una Atención Primaria y una Medicina de Familia (¿y Comunidad?) que le cuesta reconocer los limites de la atención basada en la demanda y la diferencia entre demanda y necesidad. O bien que se ha resignado a los limites marcados por una institución, que ha priorizado la atención a la demanda asistencial y ha aumentado el numero de personas a ser atendidas diariamente por cada profesional, de forma que no hay tiempo disponible para el trabajo comunitario no ligado a la demanda.

De las batas a las botas

Por ello, sacamos el lema de las batas a las botas. Para señalar que debíamos hacer un proceso de cambio (cambio en relación a lo que estaba establecido). El lema expresa esa transición entre trabajar con “la bata” (como símbolo médico-clínico del trabajo individual de la consulta) y ponerse “las botas” para salir del centro, a “patear” la comunidad. Un territorio “duro”, en el que te sientes insegura cuando tienes una formación exclusivamente médico-clínica, y que requiere una preparación especial (simbolizada por ese calzado todo terreno)[5].

Ese proceso de cambio también supone un cambio de mirada y de foco: combinar la mirada sobre la sala de espera, con la mirada a la comunidad o al barrio. En “el afuera” del centro es donde nos encontramos con otros actores, aliados y lógicas, donde pueden identificarse más fácilmente los determinantes sociales de la salud en la vida cotidiana de ese barrio y donde encontramos oportunidades para facilitar el empoderamiento comunitario hacia la salud colectiva.

Al partir de lo individual (principalmente el trabajo de atención individual de la consulta) como referente de inicio, propusimos un esquema de tres tipos de actividades:

  1. Individuales (consultas, asesorías, vacunaciones, etc.)
  2. Grupales (talleres, grupos, etc.)
  3. Comunitarias

Merced a este esquema, las actividades comunitarias se definían como las que se realizaban fuera del centro: en asociaciones de vecinos, de inmigrantes, en centros de mayores, etc., tal como figura en esta diapositiva que he utilizado muchas veces para presentar la estrategia:

Sin embargo, el lio estaba servido pues también parecería que lo comunitario se definía por exclusión de no ser ni individual, ni grupal, cuando también se realizaban grupos o talleres en ámbitos fuera del centro (por ejemplo, los talleres de envejecimiento activo y saludable en centros de mayores) y había una relación individual (por ejemplo, durante las asesorías) con docentes, padres/madres o alumnado en el ámbito educativo.

El lema tenía la siguiente interpretación:  si el trabajo de “batas” era el de la consulta (la atención individual), el trabajo de “botas” era el trabajo comunitario. Faltaba por insistir en que el trabajo de “batas” que se quería superar era aquel con un referente eminentemente clínico-reduccionista, descontextualizado del ámbito comunitario de la persona que demandaba.

Recuerdo que tuvimos que aclarar a alguna psicóloga de nuestros centros que la estrategia no excluía la consulta individual y que podría seguir atendiendo personas individualmente, siempre y cuando fuera en el ámbito de la promoción de la salud mental y no de la atención a la enfermedad mental. De hecho, la mayoría de las atenciones seguían siendo individuales, especialmente las de los profesionales de la medicina[6].

Sin embargo, al tener dificultades para tener datos de actividades comunitarias (luego volveremos sobre esto) y ser mas fácil registrar las actividades individuales y grupales[7], generalmente evaluábamos el progreso del proceso de reorientación comunitaria por una grafica (ver abajo) que ilustraba cómo al pasar “de las batas a las botas”, iba en paralelo la disminución del número de personas atendidas individuamente con el aumento del número de personas atendidas grupalmente. La atención grupal era un síntoma indirecto del proceso de cambio. ¿Por qué?

Considerábamos que el ámbito grupal permitía dar el salto desde lo individual a lo social, o, mejor dicho, permitía considerar ambas miradas. Como luego veremos, indirectamente con esta gráfica (no bien explicada) estábamos contribuyendo a dar el mensaje de que había que ir dejando de hacer lo individual para pasar a lo grupal, y que lo grupal saturaba, en cierto sentido, a lo comunitario.

Nuestra apuesta por lo grupal también se reflejó en la estrategia de formación de los profesionales para facilitar la reorientación comunitaria. Apostamos (con resultados irregulares iniciales) por la formación en trabajo grupal, además del comunitario. Había la idea implícita de que alcanzaríamos en cierto sentido lo comunitario a través de lo grupal. Si un profesional era capaz de coordinar un grupo, entender la dinámica grupal, identificar la resistencias al cambio y promocionar el centramiento del grupo en la tarea, estaba haciendo un trabajo comunitario al facilitar que el grupo identificara qué aspectos colectivos eran los que dificultaban tomar opciones saludables (en la alimentación, actividad física, sexualidad o relaciones sociales, por ejemplo), cuáles tenían que ver con su contexto familiar, comunitario y social, y, por lo tanto, qué oportunidades de cambio había, que no solo pasaran solo por la voluntad individual.

El análisis grupal de las dificultades permitiría desvelar el origen social de algunos malos hábitos de salud: “Lo que me pasa a mí, es muy parecido a lo que les pasa a otros miembros del grupo”. Pero también permitía una intervención situada en lo colectivo o lo comunitario: “Soy yo quien tengo que decidir dejar de fumar, hacer ejercicio regular, comer de forma diferente o salir de mi aislamiento social, pero entiendo porqué me cuesta tanto y cómo hacerlo mas fácil (generalmente, con la ayuda de otros)”. El grupo era (es) una herramienta de análisis e intervención comunitaria. Pero no era (es) la única, como veremos en las siguientes entregas.

[La próxima, titulada “Cómo lo categorizan otros y otras”, la dedicaremos a compartir una modesta e incompleta revisión de cómo se utiliza este esquema individual-grupal-comunitario por parte de algunos referentes comunitarios de la Atención Primaria de Salud, el Trabajo Social o la Psicología Social, con la esperanza de que la completéis vosotros y vosotras].

Actividad con jóvenes entre 15 y 18 años delante del Centro Municipal de Salud Comunitaria de San Blas, correspondiente al “Curso de Premonitores/as”, organizado conjuntamente con varios dispositivos comunitarios del distrito. Julio 2018. Fuente: web Madrid Salud 


Este post forma parte del texto “Individual, Grupal y Comunitario: revisando un esquema de la Salud Comunitaria”, editado en las siguientes entregas (los enlaces activos son de las ya publicadas):

  1. Resumen
  2. De las batas a las botas
  3. Cómo lo categorizan otros y otras
  4. Lo comunitario, según la teoría de los ámbitos de Bleger
  5. Registrar las actividades comunitarias
  6. Orientación comunitaria y ámbito comunitario
  7. Perspectiva
  8. Encuadre
  9. Ámbito
  10. Cartografía comunitaria
  11. Epilogo

———

NOTAS Y REFERENCIAS:

[1]“Barrios Saludables: la estrategia municipal de promoción de la salud”. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid, Madrid, 2017, http://madridsalud.es/pdf/publicaciones/saludpublica/BARRIOS_SALUDABLES_2018.pdf

[2]A pesar de no ser la puerta de entrada al sistema de salud

[3]Aunque con antecedentes de practicas bio-psico-sociales exitosas, por ejemplo, en el programa de salud materno-infantil.

[4]Para cuando lo pidieran los jefes.

[5]Entrevista a Javier Segura del Pozo. Blanca Botello Díaz. Comunidad .Noviembre 2017;19(3):6 ISSN: 2339-7896. Accesible en: https://comunidadsemfyc.es/entrevista-a-javier-segura-del-pozo/ 

[6]Incluidos los especialistas en ginecología que 11 años después del inicio del proceso de reorientación comunitaria, siguen realizando más del 90% de sus actividades en atención individual. Sin embargo, las pediatras compatibilizan el trabajo de consulta (mayoritario) con el trabajo grupal en talleres. Son los profesionales de enfermería y de trabajo social quienes tiene una mayor proporción de actividades en atención no individual.

[7]Nuestro sistema de información se construyó con 3 registros: individual, grupal y comunitario. El primero se hizo adaptando el sistema OMI (registro electrónico de historia clínica de atención primaria) a las necesidades de los programas para poder extraer periódicamente la información común requerida para la evaluación de los objetivos y metas de los programas, mediante la cumplimentación y explotación de los datos de los protocolos definidos por las comisiones de programas. Al registro individual de OMI tuvimos que añadir un registro grupal y otro comunitario, diseñados mediante el programa ACCESS, que nos dieran cuenta de los usuarios atendidos grupalmente (número de grupos, sesiones y usuarios, tipo de grupos, lugar de celebración, vínculo al registro individual mediante el numero de historia clínica, observaciones, etc.), pero también de aquellos proyectos comunitarios que se desarrollaban y que no quedaban registrados ni en el registro individual, ni en el grupal.

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