Individual, Grupal y Comunitario (VII): a) Perspectiva

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

En el proceso de la revisión del esquema individual-grupal-comunitarioy una vez planteadas sus limitaciones y confusiones, proponemos un nuevo esquema basado en tres dimensiones: perspectiva, encuadre y ámbito, que configurará una Cartografía Comunitaria para situar las acciones de salud comunitaria. Hoy nos centraremos en la perspectiva, que se refiere al tipo de MIRADA utilizada a la hora de trabajar en un encuadre y un ámbito determinado. Distinguimos dos tipos de perspectivas. La perspectiva comunitaria contextualiza los problemas, conductas u oportunidades de salud, aunque se presenten como individuales o grupales, en la realidad de la comunidad donde viven o trabajan las personas y en sus determinantes psico-sociales y ambientales. La perspectiva no comunitaria es una visión asocial y abiográfica que apenas considera el contexto y el lugar de la persona o el grupo que atiende.

Perspectiva, encuadre y ámbito

El esquema propuesto para definir las actividades de un centro de salud con vocación comunitaria se basa en tres dimensiones:

  1. Perspectiva: comunitaria/no comunitaria
  2. Encuadre: individual, grupal, asambleario e informal
  3. Ámbito: intramural y extramural (educativo, laboral, institucional-otros, asociativo, coordinación, participación, espacio público, vivienda y portal, etc.)

Se resume en la figura siguiente:

Lo “comunitario” según un esquema tridimensional Perspectiva-Encuadre-Ámbito. Fuente: Elaboración propia

Perspectiva

Se refiere al tipo de MIRADA utilizada a la hora de trabajar en un encuadre y un ámbito determinado, analizar un problema u oportunidad de salud y proponer una acción para abordarlo. Determina en qué elementos se fija y en cuáles no. La mirada está relacionada con el referente epistemológico, con la concepción de salud y enfermedad, con lo que se considera procedente o improcedente en la práctica profesional, con su modelo ético y con la magnitud del campo de decisión que se deja al no profesional (personas usuarias o del vecindario). Cada perspectiva tiene un tipo de herramientas o metodologías de análisis e intervención asociadas. Asimismo, ciertas perspectivas privilegian encuadres y ámbitos de trabajo específicos.

En lo que nos atañe, diferenciaremos principalmente dos tipos de perspectivas: comunitaria y no comunitaria

Las perspectivas no comunitarias y comunitarias de la atención a la salud se corresponden con las miradas “zoom-in” (foco en lo individual y micro) y “zoom-out” (foco en el contexto y lo colectivo), respectivamente.

Perspectiva comunitaria

Contextualiza los problemas, conductas u oportunidades de salud, aunque se presenten como individuales o grupales, en la realidad de la comunidad donde viven o trabajan las personas y en sus determinantes psico-sociales y ambientales. Tiene en cuenta este contexto a la hora de analizar el problema o situación, así como a la hora de proponer soluciones o acciones para mejorar la salud. Es una mirada holística que evita el reduccionismo (médico, psicológico o social) y especialmente la medicalización de lo social, aunque pretenda dar soluciones concretas y específicas a la persona que demanda. Se corresponde más o menos a lo que llamé en otro texto una mirada “Zoom Out”[1].

Tiene una escucha abierta que da mucho espacio al discurso de las personas, sin privarles del aporte del saber profesional. Recomienda antes que dicta. Sugiere antes que impone, pero también negocia y discute. Proporciona alternativas adaptadas a las condiciones de vida de las personas, antes que dar recetas estándares. Busca la mayor autonomía de las personas, los grupos y los vecindarios a la hora de tomar decisiones sobre su salud; pero a la vez ofrece asesoría, seguimiento y tutelaje en caso necesario.

Es una perspectiva democrática y participativa que respeta la dignidad y diversidad de las personas, y es cuidadosa y empática con las dificultades para cambiar las conductas de salud y asumir las normas de higiene. Sabe que no basta con la información y el consejo, aunque sean muy útiles. Ayuda a que las personas y los grupos analicen los limites y oportunidades que hay en su entorno para este cambio de conductas y promociona acciones grupales y colectivas (algunos dirían que políticas) para cambiar este entorno, que por una parte, refuerzan y facilitan la voluntad individual para este cambio de conductas, y por otra, inciden en sus determinantes sociales (vivienda, servicios públicos, paro, precariedad, pobreza, discriminación, etc). Pregunta antes que dictamina. Duda y necesita tiempo para encontrar la herramienta adecuada y saber cómo ayudar. No se precipita y promociona procesos de relación antes que actos esporádicos. La perspectiva comunitaria tiene como paradigmas epistemológicos la determinación social de la salud y la salutogénesis.

Espacio Comunitario de Bienestar: instalación artística de promoción de la salud comunitaria, realizada en una plaza de la Colonia Experimental de Villaverde, por iniciativa del equipo del Centro Municipal de Salud Comunitaria de Villaverde y de la becaria del proyecto “Arte y Salud”, Silvia Siles, 2019. Es decir, es una actividad con perspectiva comunitaria (encaminada a mejorar la salud y el bienestar colectivo, reforzando el sentimiento de comunidad, el “barrionalismo”, la identidad entre desiguales, los lazos de cooperación y la solidaridad vecinal frente a la adversidad de la vida cotidiana), realizada en el espacio público del ámbito extramural (fuera del centro), con un encuadre informal. Fuente: Madrid Salud. Colección de la Exposición “Arte, Salud y Cuidados”, 30 de septiembre de 2019 

Perspectiva no comunitaria

Apenas considera el contexto de la persona o el grupo que atiende. Tiene como referente epistemológico la historia natural de la enfermedad: los problemas son individuales y fundamentalmente biológicos. Hay que encontrar qué ha fallado en el sistema anatómico-fisiológico de una persona que tiene un cuerpo que funciona igual en Tokio, en Bogotá, en Lagos o en Madrid. Los remedios también son individuales, biológicos y universales. Es una visión asocial y abiográfica que no considera la determinación social de la enfermedad o la historia y características de la persona, más allá del interés por sus antecedentes familiares (en busca de explicaciones genéticas), sus conductas de salud y la capacidad para entender los consejos dictados para cambiarlos. Se corresponde a lo que llamé en otro texto la mirada “Zoom In”[2] y para algunos es sinónimo de perspectiva biomédica.

Tiende a preguntar más que a escuchar. Preguntar siguiendo un cuestionario cerrado que le permite recorrer el árbol taxonómico, mediante algoritmos y que desembocan en una etiqueta (diagnóstico diferencial). Tiende a interrumpir al paciente, limitar en lo máximo su discurso y encauzarle hasta que encaje en un de las categorías aceptadas como “enfermedad”. Dicta más que sugiere. Impone más que aconseja. Exige obediencia a las normas y a lo recetado. No crea seres autónomos sino cada vez más dependientes. Censura lo no normativo. Culpabiliza la desviación (las malas conductas) y tiende a no ser consciente que frecuentemente está mezclando la dimensión moral con la profesional. Justifica la mirada asocial en una supuesta neutralidad científica que separa lo técnico de lo político (es decir, toda la dimensión social de la enfermedad que no incumbe al profesional sanitario).

Tiende a la prepotencia y la dificultad de cooperar con otros profesionales de otras disciplinas. No concibe un cruce de saberes entre profesionales y población, al jerarquizar claramente ambos y al sentirse inseguro y vulnerable en una relación de igualdad (por ejemplo, una asamblea vecinal o un consejo de salud) sin la investidura aristocrática de la bata y la liturgia de la consulta. Instruye más que educa. Incluso en encuadres grupales, como los talleres, tiende a dar pautas de conducta descontextualizadas, monopolizar el discurso y dar poco espacio al debate, generalmente limitado a las preguntas.

“Tejiendo acciones”: actividad con perspectiva comunitaria (parte del análisis del  contexto, biografía y relato de las personas, y busca reforzar los lazos de las mujeres del barrio con riesgo de soledad y aislamiento social), realizada con encuadre grupal (taller de varias sesiones),  en el ámbito intramural: en el Centro Municipal de Salud Comunitario de Usera, 2014. Fuente: Madrid Salud. Colección de la Exposición “Arte, Salud y Cuidados”, 30 de septiembre de 2019 

El Contar-con y la Teleología de lo Comunitario

Podríamos pues concluir que Comunitaria es toda acción que se realiza con perspectiva comunitaria, independientemente del ámbito o escenario donde se realice, y del encuadre elegido. Sin embargo, hay que complementar esta definición con la idea de que la perspectiva lleva implícita el con quién trabajamos y, sobre todo, el para qué. Es decir, lo Comunitario implica trabajar con los otros y las otras (el “contar-con”otros profesionales  y, muy especialmente, con los necesarios protagonistas: los vecinos y vecinas) y, sobre todo, trabajar con un objetivo, un fin o un propósito determinado, que en el caso de la salud comunitaria podríamos definir como el control colectivo de la salud. Por ello, la definición de lo Comunitario es eminentemente teleológica.


Este post forma parte del texto “Individual, Grupal y Comunitario: revisando un esquema de la Salud Comunitaria”, editado en las siguientes entregas (los enlaces activos son de las ya publicadas):

  1. Resumen
  2. De las batas a las botas
  3. Cómo lo categorizan otros y otras
  4. Lo comunitario, según la teoría de los ámbitos de Bleger
  5. Registrar las actividades comunitarias
  6. Orientación comunitaria y ámbito comunitario
  7. Perspectiva
  8. Encuadre
  9. Ámbito
  10. Cartografía comunitaria
  11. Epilogo

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REFERENCIAS

[1]Javier Segura del Pozo “¿Dos miradas compatibles? (2): La mirada de la medicina social” Blog “Salud Pública y otras dudas”, 13 marzo 2016. Accesible en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2016/03/13/dos-miradas-compatibles-2-la-mirada-de-la-medicina-social/

[2]Javier Segura del Pozo “¿Dos miradas compatibles? (1): La mirada de la medicina clínica” Blog “Salud Pública y otras dudas”, 6 marzo 2016. Accesible en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2016/03/06/dos-miradas-compatibles-1-la-mirada-de-la-medicina-clinica/

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