Individual, Grupal y Comunitario (XI): Epilogo

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Cerramos hoy el texto que llevamos editando en varias entregas desde el 11 de agosto, con un epilogo a modo de última recapitulación: El clásico esquema de individual-grupal-y-comunitario con el que opera la salud comunitaria, tiene algunas limitaciones para definir y caracterizar lo que entendemos por “acción comunitaria”, que pueden generar confusiones y malentendidos. Hemos pretendido a lo largo de este texto, describir estas potenciales confusiones y proponer un nuevo esquema (perspectiva-encuadre-ámbito), que, como todos, también tendrá sus lagunas y fallos para aprehender un concepto tan escurridizo como “lo comunitario”, pero que creemos que recoge mejor la complejidad de escenarios y encuadres, desde los que se puede trabajar con perspectiva comunitaria.

Esta mirada o perspectiva comunitaria es la que define en sí el trabajo comunitario. Es imprescindible incorporarla en la práctica profesional de salud, si se quiere ser eficaz disminuyendo la carga de enfermedad y promocionando la salud colectiva y la equidad en salud. Tal como comenta Bleger en su teoría de los ámbitos (Lo comunitario, según la teoría de los ámbitos de Bleger), el profesional y sus disciplinas pueden y deben complejizar su mirada. Como una lente multifocal, pueden optar en fijarse más o menos, según convenga, en las dimensiones individuales, familiares, institucionales o sociales y colectivas de un mismo problema. Asimismo, pueden utilizar diferentes instrumentos para abordar el problema en cada campo focal de la mirada. Así abordarán mejor (de forma más integral) la complejidad de la mayoría de los problemas y retos de salud, a los que tienen que enfrentarse en su práctica de salud comunitaria.

Por ello, la Medicina (y la Enfermería, Psicología, Trabajo Social, etc.), si pretende ser Social y Comunitaria, tiene que incorporar otras perspectivas epistémicas y otras metodologías, en vez de pretender abarcar estas otras dimensiones con los conceptos e instrumentos clásicos de la Medicina Clínica.

Pero esta mirada multifocal puede, a su vez, aplicarse en encuadres y escenarios muy diversos. Así el esquema tridimensional propuesto permitiría tener una rejilla para categorizar las actividades de un centro de salud comunitaria (u otro dispositivo sociosanitario), según su perspectiva, encuadre y ámbito, y construir una Cartografía de lo Comunitario.

Por otra parte, no todas las dimensiones parecen tener la misma dificultad para el profesional sanitario. El esquema de 3 niveles (individual, grupal y comunitario) del equipo de Rafael Cofiño, recogido en un artículo mencionado en una entrada anterior (Cómo lo categorizan otros y otras), parece ir implícito a crecientes niveles de dificultad, cuando se va más allá de lo individual (lo grupal es más difícil que lo individual contextualizado, y lo comunitario más que lo grupal)[1]. En nuestro esquema alternativo también podemos identificar los campos de trabajo que son más difíciles y ajenos, en relación a la formación sanitaria habitual. Las categorías de las 3 dimensiones manejadas aquí que suelen ser más difíciles para los profesionales de la sanidad son:

  • Perspectiva: comunitaria
  • Encuadre: grupal, asambleario, informal
  • Ámbito: extramural, especialmente en el ámbito asociativo-participativo y en el espacio público y de la vida cotidiana

Carpa de Madrid Salud en el espacio público (Plaza de Lavapies), durante el Día Mundial de la Salud de 2017. Fuente de foto: Madrid salud

Como dije al principio, al parecer algunos profesionales de nuestra red municipal comunitaria no entendieron bien el lema “de las batas a las botas” y lo atribuyeron a una censura de la actividad individual intramural. Por eso, cuando se identificaron estos malentendidos, surgieron voces que culpabilizaban al propio lema de esta confusión y se propuso cambiarlo por “con las batas y con las botas”. Sin embargo, esta propuesta, además de no incorporar el significante crítico con que se usa aquí la palabra “bata” (la bata no se refería tanto el trabajo de consulta, ni a la identidad médica, sino a la perspectiva médico-clínica descontextualizada, a la focalización de la mirada en la sala de espera y a la consecuente confusión entre demanda y necesidad), vaciaba al lema de la indicación de la dinámica de cambio a perseguir.

El proceso de reorientación comunitaria ha sido un PROCESO porque buscaba partir de una situación y llegar a otra, sabiendo que el cambio está, como siempre, asociado a una resistencia. Y la resistencia a un referente profesional e institucional de la actividad sanitaria. Se quería pasar DE un sitio A otro (de la bata a la bota). La aplastante predominancia de lo individual e intramural, determinaba que había que gestionar un proceso de cambio por el que había que “arrancar” a los profesionales de sus consultas y animarlos a salir de los centros. Y formarles para ello.

Basta decir que en 2018, 10 años después de iniciada la reorientación comunitaria, el 55% de las horas de trabajo de las agendas de todos los profesionales de los CMSc (Centros Municipales de Salud Comunitaria de Madrid) se dedican a las actividades individuales, el 33,7 % a las grupales y el 11,2% a las comunitarias. Es decir, más de la mitad del tiempo (sin contar el tiempo dedicado a documentación, reuniones o preparación) se dedica a trabajo de “batas” (si entendemos este como la actividad individual), aunque con importantes diferencias por grupos profesionales. No se si os parece mucho o poco. Sin embargo, lo importante es tener en cuenta que antes era diferente. En 2015, al principio de esta última legislatura (2015-2019) en la que se profundizó de forma notable en la reorientación comunitaria, las actividades individuales representaban un 68,7%, las grupales un 28,1% y las comunitarias solo un 3,3%. Como os podéis imaginar, en 2008, fecha de inicio del proceso de cambio, la dominancia del encuadre individual era aún mayor que en 2015.

Quiero decir que es cierto que este proceso de cambio hacia lo comunitario, como hemos visto, se puede y debe hacer con diferentes encuadres (individuales, grupales y otros) y en diferentes ámbitos (dentro y fuera del centro). Usando la conjunción “Y” (como propone el lema alternativo “con las batas y con las botas”). Es decir, es cierto que se puede hacer atención individual con perspectiva comunitaria (o como otros dicen: una “atención individual contextualizada” o pasar consulta “mirando al barrio”). Y esta es muy importante para evitar, por ejemplo, la medicalización de lo social o simplemente para ser eficaces en el abordaje de la demanda individual. Pero también es verdad que, bajo mi punto de vista, para “hacer Comunitaria” NO BASTA CON ESTO[2].

Hay que dar un salto. Hay que superar la aplastante predominancia de las actividades de consulta (con encuadre individual y en el ámbito intramural), propias del trabajo de batas, tal como ocurre en la mayoría de los actuales centros de salud con teórica[3]vocación comunitaria (sean de Atención Primaria o de Salud Mental). Este salto implica fundamentalmente articular diferentes verbos, preposiciones y adverbios (algo parecido a lo que Carlos Sobrino y Adrian Cardo denominan acertadamente: “caminar con los bolsillos llenos de adverbios”). En concreto, serían:

  1. SALIR a la comunidad (trabajar también en el ámbito extramural, que a veces exige usar otros encuadres, más allá del individual y grupal)
  2. Trabajar CON otros y otras. Otros profesionales (incluidas otras del propio equipo) y, especialmente, otros que no son del sector sanitario. También con otros y otras que no son profesionales, sino vecinos y vecinas, trenzando “el cruce de saberes”
  3. Un CÓMO: con una escucha activa y voluntad de concierto, en el que además la ciudadanía sea el protagonista principal.
  4. Un DURANTE: trabajar lo comunitario significa ir más allá de actividades comunitarias puntuales. Estas deben formar parte de PROCESOS comunitarios de cambio social a favor de la salud.
  5. Un PARA QUÉ: para aumentar el control colectivo de la salud y abordar las desigualdades sociales de la salud. Lo comunitario se define en último y principal termino por su teleología, es decir, su propósito.

Y esto es lo que pretende significar el lema “de las batas a las botas”.

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NOTA FINAL: Quiero agradecer a muchos/as colegas y amigos/as el esfuerzo de lectura, revisión y aportaciones al borrador inicial que les envié hace unos meses, y al que han contribuido a mejorar significativamente. Especiales gracias por vuestros acertados comentarios y sugerencias a Elena Ruiz Peralta, Catalina Nuñez, Elena Aguiló, Pablo Simón, Luis A. Gimeno, Lucia Artacoz, Federico Suarez, Carlos Sobrino, Beatriz Nuin y Javier Gallego. Perdonadme si me olvido mencionar a alguien. También quiero agradecer a Blanca Botello su interés para que un resumen de este texto haya sido publicado la semana pasada, como Editorial, en la revista COMUNIDAD[4]

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Este post forma parte del texto “Individual, Grupal y Comunitario: revisando un esquema de la Salud Comunitaria”, editado en las siguientes entregas:

  1. Resumen
  2. De las batas a las botas
  3. Cómo lo categorizan otros y otras
  4. Lo comunitario, según la teoría de los ámbitos de Bleger
  5. Registrar las actividades comunitarias
  6. Orientación comunitaria y ámbito comunitario
  7. Perspectiva
  8. Encuadre
  9. Ámbito
  10. Cartografía comunitaria
  11. Epilogo

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[1]Aunque Carlos Sobrino hace otra interpretación de esa propuesta de tres niveles, según nos apuntó al leer el borrador de mi texto: “No creo que el modelo de tres niveles deba ser interpretado como un modelo de complejidad creciente, como planteas. Por el contrario, creo que es un modelo que hace mucho más fácil operativizar dinámicas de trabajo en los equipos de atención primaria que permitan reflexionar sobre las actividades que ya se hacen y otras que se podrían hacer, permitiendo distintos espacios para cada una, pero potenciándose unas con otras. Creo que Rafa Cofiño lo dice muy bien en los vídeos que  colgó hace unos meses, se trata que todo el mundo trabaje en el Nivel 1, para que entendamos que unos cuantos deben poder trabajar en el Nivel 2 y, tal vez, algunos en el Nivel 3, dentro de nuestros equipos”.

[2]Luis A. Gimeno Feliu además apunta que: “Para mí es fundamental remarcar también la idea inversa: quién no pase la consulta individual con mirada comunitaria, no puede trabajar bien en comunitaria fuera del centro de salud…”

[3]Al hablar de teórica vocación comunitaria” me refiero a la paradoja de que ciertas disciplinas o especialidades se autodenominan como “comunitarias” (por ejemplo, “medicina y enfermería familiar y comunitaria”, “salud mental comunitaria”, etc.) y trabajan en instituciones socio-sanitarias (principalmente, las de Atención Primaria y Salud Mental), que aspiran a esta orientación comunitaria en sus documentos estratégicos y programas, pero que, sin embargo, no proporcionan apenas la formación, el encuadre, el tiempo y los instrumentos adecuados para que sus profesionales la desarrollen, por lo que de facto lo comunitario no está incluido en sus prioridades.

[4]Segura del Pozo, J. Individual, grupal y comunitario: revisando un esquema de la Salud Comunitaria. Comunidad. Noviembre 2019;21(3):1ISSN: 2339-7896 https://comunidadsemfyc.es/individual-grupal-y-comunitario-revisando-un-esquema-de-la-salud-comunitaria/

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