Los Centros de Salud Mental Comunitarios de Perú

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

En abril de este año, tuve la oportunidad de visitar Perú, invitado por la Fundación Manantial, para impartir una conferencia y un taller a los equipos de la Red de Centros de Salud Mental Comunitarios (CSMC) de Perú. Comparto ahora esta agradable experiencia, que incluyó la visita a un CSMC en un barrio de Lima y un interesante conversatorio con el gabinete de la ministra de Sanidad, además de la necesidad de conocer el sistema sanitario de Perú y las bases de la valiosa reforma de sus servicios de salud mental.

El sistema sanitario en Perú

Al igual que el de Colombia, el sistema sanitario de Perú es un sistema muy fragmentado en una diversidad de agentes, con una clara separación entre financiación y provisión de servicios, que privilegia las oportunidades de negocio de la sanidad privada, y con una limitada cartera de servicios básicos y gratuitos. Tiene claros factores de inequidad, como resultado tanto de servicios poco accesibles a ciertos niveles de renta, como a una desigual distribución geográfica de la oferta. Lima, donde se concentra un tercio de la población total del Perú, y las zonas del litoral cuentan con las densidades más altas de centros sanitarios, mientras que las más bajas se registran en las zonas de Piura, Lambayeque y Loreto.

Según un documento de la OMS1: “El Perú cuenta con un sistema de atención sanitaria descentralizado, administrado por cinco entidades: el Ministerio de Salud (MINSA), que ofrece servicios de salud para el 60% de la población; EsSalud, que cubre el 30% de la población; y las Fuerzas Armadas (FFAA), la Policía Nacional (PNP), y el sector privado, que proporcionan servicios sanitarios al 10% restante. El resultado es un sistema que contiene numerosos proveedores de servicios y seguros, que cuentan con una coordinación deficiente y a menudo desempeñan funciones que se superponen. Los agentes de salud, por su parte, suelen tener diferentes trabajos en múltiples subsectores”. 

Así pues, al igual que en Colombia (ver El sistema sanitario en Colombia: un buen ejemplo para evitar”), la población se reparte entre régimen subsidiado, contributivo y privado, aunque la sanidad privada tiene un amplio campo de negocio, al proveer servicios a los tres y entrelazarse con la red sanitaria pública.

A través de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), ubicados en las regiones y en Lima, se da servicio a las personas que no están aseguradas, que en Perú es la gran mayoría (60%) de la población, debido al gran peso que tiene la economía informal. Es la sanidad de la gran masa de población socio-económicamente más desfavorecida. El régimen subsidiado se financia a través del Seguro Integral de Salud (SIS) y aunque provee sobe todo servicios a través de la red pública, en ocasiones también contrata con la sanidad privada esta provisión.

Imagen de la conferencia impartida en el impresionante salón de actos del Ministerio de Sanidad de Perú en Lima, el día 8 de abril de 2019. Había un gran interés por conocer la experiencia de los Centros Municipales de Salud Comunitaria de Madrid.

El régimen contributivo que cubre a la población asalariada y a sus familias (30% de la población) tiene dos subsistemas: el seguro social con provisión tradicional (EsSalud) y la provisión privada (EPS= Entidades Prestadoras de Salud2). EsSalud ofrece servicios desde su propia red de centros, pero desde lapromulgación de la Ley de Modernización de la SeguridadSocial en 1997, el sector privado le ha vendido servicios personales a través de las EPS.

Los militares, policías y sus familias tienen su propio subsistema de salud integradopor las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional del Perú, que suponen el 1,6% de la población (1,3% policía y 0,3% ejercito). Solo un privilegiado 4,7% de la población peruana tiene un seguro privado financiado por ella misma (al margen del régimen subsidiado o contributivo). Asimismo, funcionan múltiples servicios de salud promovidos pororganizaciones filantrópicas e iglesias que reciben financiamiento desus promotores y de la cooperación no gubernamental. Tampoco hay que olvidar que una parte muy importante de la población, especialmente en el medio rural, recibe servicios de medicina tradicional: shamanes, curanderos, hueseros y parteras, entre otros.34

El sistema sufrió una descentralización en 25 gobiernos regionales, cada una con una Dirección Regional de Salud (Diresa), que administra los servicios estatales de salud en su región, aunque bajo las orientaciones políticas y las normativas emanadas del Minsa.

Centros de Salud Mental Comunitarios

Perú acometió hace tres años una profunda reforma psiquiátrica que ha resultado en la creación, en un tiempo récord de una red de centros de salud mental comunitarios (CSMC) distribuidos por todas las regiones. La reforma partió de la conciencia de que había que cerrar los hospitales psiquiatricos, que hasta entonces eran el dispositivo central de la atención a la salud mental y sustituirlos por un CSMC por cada 100.000 habitantes. En tres años se han abierto 50 CSMC y otros 50 están planeados. Este proyecto se impulsa y coordina desde el MINSA y son las regiones las que contratan el personal de los centros.

Los CSMS son llevados por un equipo multiprofesional formado por profesionales de la psiquiatría, psicología, médica de familia, enfermería, trabajo social, terapia ocupacional y farmacología. Que trabajan la atención a la salud mental en cuatro ámbitos: adultos, infanto-juvenil, drogas y participación y movilización socio-comunitaria.

Los CSMC tienen un territorio asignado y se rigen por la Norma técnica aprobada en 2017, documento valioso, extenso y prolijo que podéis descargaros aquí: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4499.pdf

Portada del documento “Normas técnica de Salud. Centros de Salud Mental Comunitarios”

Según la misma: “Los CSMC realizan actividades para la atención ambulatoria especializada de usuarios con trastornos mentales y/o problemas psicosociales5, el fortalecimiento técnico de los establecimientos del primer nivel de atención y la activación de la red social y comunitaria de su jurisdicción.”

Siguen un Modelo de atención comunitario de salud mental. “Es el modelo de atención de la salud mental centrado en la comunidad, que fomenta la promoción y protección de la salud mental6, así como la continuidad de cuidados de la salud de las personas, familias y colectividades con problemas psicosociales y/o trastornos mentales, en cada territorio, con la participación protagónica de la propia comunidad”.

El CSMC funciona en red, logrando la coordinación y articulación de los servicios y programas de la red asistencial, asegurando la continuidad de cuidados de salud de los usuarios. Para este fin organiza una comisión con las unidades prestadoras de servicios de salud de la red territorial (incluyéndose la participación del equipo de gestión del hospital general, de los establecimientos de salud del primer nivel públicos y privados, de los servicios sociales comunitarios, de los representantes de usuarios, entre otros) que se reúnen al menos una vez al mes para la discusión y mejora efectiva del flujograma de referencia y contrarreferencia, la evaluación de las prestaciones y la mejora continua de la calidad de atención en salud mental”.

Esquema de trabajo en red del Centro de Salud Mental Comunitario de la Victoria (Lima), siguiendo el modelo definido por la Norma Técnica.

Este es pues el modelo teórico al que se aspira y por el que los CSMC son evaluados. A continuación, compartiré mi impresión de los que vi al visitar un CSMC en Lima.

Visita al CSMC La Victoria

Tuve la oportunidad de visitar un CSMC y ver su funcionamiento. La Victoria es un distrito humilde de Lima, donde se albergó la antigua clase obrera en las primeras unidades vecinales de Lima, las cuales se llamaron El Porvenir y Matute. Sus habitantes viven fundamentalmente del comercio de ropas y otros enseres. Gamarra, donde se sitúa el CSMC, es la zona con la concentración de puestos de venta de ropa más potente del Perú, y donde hace unos años se hizo una intervención policial para regular la venta ilegal, que incluyó la instalación de un perímetro vallado. Recientemente, es una de las zonas de Lima donde hay una mayor concentración de desplazados de Venezuela.

Rejas en el acceso a la zona de Gamarra donde se ubica el CSMC. Fuente: Pierina Pighi Bel. “El impacto que me causó…” en bbc. com

EL CMSC se ubica en un edifico originalmente diseñado para escuela infantil, con pequeños pabellones dispuestos en circulo alrededor de un patio central con cubierta, que también sirve de sala de espera. Los pabellones, de superficie reducida (unos 40 m2), están pintados de colores vivos. Uno está dedicado a la consulta del psiquiatra, otro a la de la terapeuta ocupacional, otra a la de la atención psicológica de niños y adolescentes, otra al apoyo administrativo y, finalmente, otra a la farmacéutica.

Centro de Salud Mental Comunitario de La Victoria (Lima). Zona de espera en el patio central entre los pabellones, donde se encuadran las consultas y salas de grupos.

Me detengo aquí porque me pareció muy acertada la idea de incluir una farmacéutica en el equipo del CMSC a la vista del protagonismo que tienen los psicofármacos en los tratamientos de las enfermedades mentales. Los CMSC proporcionan los psicofármacos de forma gratuita a sus pacientes en el propio centro. Desarrollan un programa de uso racional del medicamento que incluía la administración precisa de las dosis requeridas, la educación sobre su uso, que se extendía a las visitas domiciliarias (donde a veces la farmacéutica acompañaba a la enfermera y revisaba los botiquines caseros) y la lucha contra los fármacos clandestinos que al parecer tienen un uso extendido en Perú. Deberíamos fijarnos en este programa en España, donde el uso de psicofármacos es notable y creciente y la capacidad de los CSM de controlarlos bastante menor.

¿Qué me llamó la atención entrevistando a los profesionales del centro? Primero su juventud, entusiasmo y compromiso social. Tenían la conciencia de estar en un proyecto nuevo y socialmente muy útil. Llevaban menos de un año (alguno de ellos venia de otros centros más veteranos) y estaban preocupados de que la comunidad donde estaba insertado el centro, lo viera como un recurso útil. Estaban dispuestos a dar la eterna batalla de los CMSC contra el estigma de la enfermedad mental y el consecuente rechazo a este tipo de centros. Por lo que me dijeron, lo estaban consiguiendo.

Foto de grupo con el equipo del turno de mañana del Centro de Salud Mental Comunitario de La Victoria (Lima) que me enseño su centro.

Aunque este recurso sanitario publico correspondía a un nivel especializado y debería recibir derivaciones desde los centros de salud de Atención Primaria o de servicios sociales, la realidad es que atendían a quien lo demandaba y el “boca a boca” estaba siendo una de las principales fuentes de usuarios.

El abanico de servicios era amplio. Creo que más amplio que el de los CSM españoles. Atendían desde pacientes psicóticos, hasta niños y niñas con diagnostico de TDAH o con problemas de aprendizaje susceptibles de ser abordados por una logopeda. Ofrecían desde consulta individual hasta psicoterapias grupales y familiares. Abarcaban desde la atención a mujeres victimas de violencia machista, a problemas de adicciones. Desde la reinserción laboral, hasta la construcción de la autoestima de los pacientes psicóticos. Las y los médicos de familia de los equipos también atienden ciertos problemas de salud de los usuarios de los centros.

Panel con fotos de diferentes tipos de actividades que se realizan en el Centro de Salud Mental Comunitario de La Victoria (Lima)

Todo ello insertado en un sistema de salud muy segmentado y débilmente conectado entre sus actores (que compiten entre sí), como antes mencionamos, y por lo tanto con una atención primaria que puede ejercer difícilmente la función de puerta de entrada y de garante de la longitudinalidad de la atención. Cuando el acceso a la Atención Primaria no es fácil, tener en tu barrio un recurso publico, gratuito y de alta calidad como los CMSC probablemente provoca que se convierta, en muchos sentidos, en la puerta de entrada a las necesidades de salud de una comunidad. Pero bueno, esto es una reflexión muy personal y basada en una observación muy breve que tal vez sea desacertada.

Lo que si es claro es que este CMSC hacia un trabajo comunitario. Al menos hacían trabajo extramural, saliendo fuera del centro al barrio, no solo a visitar los domicilios, sino a presentarse y relacionarse con los actores comunitarios (escuelas, asociaciones, policía local, etc). Al parecer, este trabajo extramural esta muy delegado en enfermeria y trabajo social, como ocurre en otras latitudes. Un signo inconfundible del peso de este trabajo, era que tenían mapas en las paredes, que ademas contenían información muy útil, como las zonas mas peligrosas (riesgo de asalto o robos). Algunas profesionales ya tenían experiencias y anécdotas de robos sufridos.

Mapas utilizados en el Centro de Salud Mental Comunitario de La Victoria (Lima) que ilustran el territorio al que dan cobertura.

Los equipos funcionaba con un gran número de normas y protocolos elaborados desde el MINSA. Uno de ellos era un sistema de categorización de pacientes por colores que determinaba el tipo y frecuencia de visitas a realizar en la fase critica inicial (cartulina roja) antes de estabilizarlos y pasar a las cartulinas verdes.

Sistema de categorización de pacientes por colores, en función del nivel de riesgo, utilizado en el Centro de Salud Mental Comunitario de La Victoria (Lima)

Flujograma de procesos de atención, referencia y contrareferencia, utilizado en el Centro de Salud Mental Comunitario de La Victoria (Lima)

Taller “De las batas a las botas” en Lima

Durante mi corta estancia en Lima (cuatro días), nos dio tiempo para una conferencia, un conversatorio con responsables de programas del gabinete de la ministra y un taller de 3 días sobre salud comunitaria, con profesionales de todos los CMSC de Lima y El Callao. El taller, que se impartió en un formato participativo, fue una buena oportunidad de analizar y conocer las inquietudes, intereses y retos comunes a los que se enfrentan estos valientes profesionales de la salud mental, algunos de los cuales mencionaré a continuación. También de compartir la experiencia y organización de los Centros Municipales de Salud Comunitaria de Madrid y las lecciones aprendidas en el proceso de reorientacion comunitaria acometido en estos centros en la última década (2008-2019).

Trabajo en grupos pequeños durante el taller “De las batas a las botas”, organizado los días 9 a 11 de abril de 2019 en Lima (Perú) y dirigido a los equipos de los Centros de Salud Mental Comunitario de Lima y El Callao

Aunque los alumnos llevaban poco tiempo trabajando en estos centros (meses a 3 años), la mayoría tenían una importante experiencia de trabajo y estaban acumulando una formación notable en salud mental y salud comunitaria, en gran parte merced al programa organizado por el MINSA con ayuda de la Fundación Manantial.

Presentación durante el taller “De las batas a las botas”, organizado los días 9 a 11 de abril de 2019 en Lima (Perú) y dirigido a los equipos de los Centros de Salud Mental Comunitario de Lima y El Callao

Se pidió que acudieran al menos un profesional por centro. Por ello, había bastantes alumnos que ejercían la función de jefes de los CMSC y, por lo tanto,… eran psiquiatras. Voy a explicarlo. Al parecer, esto arranca del hecho de las importantes diferencias retributivas dependiendo de la categoría profesional. Los mejor retribuidos son los psiquiatras que cobran unos 8.500 PEN (soles peruanos) por mes, seguidos por los profesionales de la Medicina Familiar y Comunitaria y de la Psicología, que cobran unos 6.500 PEN, y de la Enfermería y Trabajo Social, que cobran entre 2.500 y 3000 PEN al mes. Estos datos los tomé “a vuelapluma” y pueden estar equivocados. En regiones rurales alejadas se cobran incentivos, que pueden ser monetarios o trabajar un número limitado de días.

El Perú, como otros países de Latinoamérica (añado: y de otras regiones mundiales, como el sur de Europa), afronta la sangría de profesionales sanitarios que emigran al extranjero, entre ellos, los psiquiatras y otros especialistas médicos, lo que lleva a la necesidad de fidelizarlos con mayores ingresos. De cualquier forma, indudablemente esta escala jerárquica de ingresos también refleja un diferente nivel de valoración del trabajo por profesional, que también se da en mi país. Solo hace falta fijarse en que los profesionales que suelen hacer el trabajo comunitario (entendido en este caso, como extarmural: en la comunidad), como enfermeria y trabajo social, cobran la mitad que los profesionales que se centran en la consulta intramural.

Desde esta lógica, los psiquiatras son los jefes de los centros simplemente porque son los mejor pagados y, al no existir un plus para reconocer las funciones de gestión del centro y de coordinación del equipo, estas se asignan al profesional mejor pagado (el psiquiatra), independientemente de su menor o mayor capacitación para ejercer las mismas.

Siendo la función de liderazgo tan importante en los procesos de reforma y de puesta en marcha de nuevos proyectos (como pudimos comprobar a lo largo del proceso de nuestro proyecto de reorientación comunitaria de los centros municipales de salud de Madrid), sorprende que no se haya dado suficiente importancia a esta potencial debilidad o fortaleza del proyecto. Esta realidad contrasta con el modelo teórico definido en la mencionada Norma Técnica de los CSMC, que no especificaba categoria profesional para ser jefe de CMSC, y pedía, sin embargo, formación en gestión y al menos 2 años de experiencia.

Trabajo en grupo grande (encuadre asambleario), durante el taller “De las batas a las botas”, organizado los días 9 a 11 de abril de 2019 en Lima (Perú) y dirigido a los equipos de los Centros de Salud Mental Comunitarios de Lima y El Callao

Otra debilidad, a mi modesto entender, es el tipo de contratación de estos profesionales que no es un contrato laboral, sino que se corresponde al que en España denominamos “contrato por Obras y Servicios”, o se asemeja a la contratación de un autónomo con derechos sociales limitados. En Colombia y Perú, los llaman “contratistas”. Es decir, no es un vinculo estable, sino que está condicionado a la sostenibilidad del proyecto, lo que genera una relación con la institución peculiar, que limita la capacidad critica de sus profesionales y hace al proyecto muy vulnerable, tal como vimos en el proyecto “Territorios saludables “de la Alcaldía de Bogotá, descrito en este blog (ver “Territorios saludables: la joya de la Salud Comunitaria de Bogotá”).

En este caso, el cambio de gobierno municipal en Bogotá supuso la despedida de más de la mitad de la plantilla de los equipos territoriales, con la sangría de talento y experiencia correspondiente para la ciudad. Esta realidad laboral no es patrimonio ni de Colombia, ni Perú. La limitación administrativa al reclutamiento de empleados públicos, especialmente los ya formados en habilidades especificas (por ejemplo, en salud comunitaria), y la necesidad de suplir esta limitación con contratos temporales, también lo hemos sufrido en Madrid con los llamados Planes de Empleo Temporal y con los contratos de empresas de servicios: son una oportunidad de superar las barreras administrativas y fiscales, pero no suplen las necesidades de reponer establemente las plantillas.

No quiero que parezca que solo señalo debilidades. Fortalezas de estos profesionales y del propio proyecto hay muchas. La Primera, como ya he dicho, el compromiso y la inteligencia, tanto del equipo coordinador del MINSA (sorprendentemente reducido, para la envergadura del proyecto, y dirigido por el Dr. Yuri Licinio Cutipé Cárdenas, Director Ejecutivo de la Dirección de Salud Mental, y asesorado por dos grandes profesionales de la salud mental española pertenecientes a la Fundación Manantial, como Miguel Ángel Castejón Bellmunt y Francisco González Aguado), como de la mayoría de los profesionales con los que trabajé en el taller.y a los que conocí durante mi visita al CSMC.

Dr. Yuri Licinio Cutipé Cárdenas, Director Ejecutivo de la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Sanidad de Perú, presentándome antes de la conferencia impartida en el Ministerio el día 8 de abril de 2019

Estos estaban hambrientos por aprender instrumentos comunitarios a partir de otras experiencias. Al igual que sus colegas españoles, piden estrategias y “recetas” concretas, difíciles de transmitir en talleres tan breves. Quieren aprender y a la vez desaprender algunas cosas. Dejar de tener al hospital psiquiátrico en la cabeza. Muchos trabajaban en ambientes muy hostiles, donde las fuerzas fácticas locales “piden cupo” (=contratar familiares o conocidos en el centro), para que el centro sea aceptado.

Grandes preguntas y retos, planteadas a lo largo del taller, fueron:

  1. Acaso “lo comunitario” equivale solo a trabajar y estar fuera del hospital psiquiátrico

  2. Cómo pasar de un paradigma clínico a otro comunitario

  3. Cómo luchar contra el estigma de la enfermedad mental

  4. Cómo darle la vuelta a las expectativas negativas que tiene la comunidad de partida ante el trabajo con la locura

  5. Cómo reinsertar al loco y loca en su comunidad, teniendo en cuenta que es la misma realidad que ha generado su locura

  6. Cómo promocionar espacios mas amables al enfermo mental en el barrio

  7. Cuándo se debe retirar el profesional y dar de alta al ex-paciente

  8. Cómo abordar las desigualdades sociales en salud

  9. Cómo tratar, prevenir la enfermedad mental y promover la salud mental, en una comunidad con estos niveles de desigualdad social.

  10. Cómo desprenderse de una visión paternalista del trato con el loco o loca

  11. Cómo evitar que la red de CMSC no se convierta en una red paralela a la red de AP

  12. Cómo articularse mejor con la red socio-sanitaria

  13. Cómo tejer redes en los barrios o fortalecer las existentes

  14. Cómo ser eficaz en la prevención cuaternaria

  15. Cómo integrar el enfoque de activos de salud en su práctica

En fin, se resumiría en cómo enfrentar como profesional o como equipo, este enorme reto, sin volverse loco, escéptico, cínico o frustrado. Qué paradigmas, instrumentos y estrategias son mas eficaces para empezar. También para cuidarsecomo persona y como profesional.

Foto de grupo con los participantes en el taller “De las batas a las botas”, organizado los días 9 a 11 de abril de 2019 en Lima (Perú) y parte del equipo coordinador del Ministro de Sanidad de la red de los Centros de Salud Mental Comunitarios de Perú. A mi derecha, asoma la cabeza del Dr. Humberto Castilloasesor de la ministra para temas de salud mental y otro gran garante del proyecto. A mi izquierda está el Dr. Yuri L. Cutipé Cárdenas, arrodillado a mi lado, el psicólogo y estadístico Cesar L. Malpartida Porras y en el extremo de la derecha de la fotografía la psicologa Maria del Pilar Luna, ambos del equipo del Dr Yuri, junto con la también psicóloga Illary Ramirez Freyre, que no aparece en la foto, pero que coordinó toda mi estancia académica con gran celo y eficacia. Llevo un chaleco del Ministerio de Sanidad que me regalaron como signo de agradecimiento y adopción. 


NOTAS Y REFERENCIAS

2. El equivalente a las EPS colombianas, “Empresas Promotoras de Salud”, que contratan servicios a las IPS (“Instituciones Proveedoras de Salud”)

3. Alcalde-Rabanal JE, Lazo-González O, Nigenda G. Sistema de salud de Perú. Salud Publica Mex 2011; 53 supl 2:S243-S254

4. Lazo-Gonzales O, Alcalde-Rabanal J, Espinosa-Henao O. El sistema de salud en Perú: situación y desafíos. Lima: Colegio Médico del Perú, REP; 2016.

5. Se definen los “Problemas psicosociales” como: “Es la alteración de la estructura y dinámica de las relaciones entre las personas y/o entre estas y su ambiente, por ejemplo: la violencia, la desintegración familiar, la desintegración comunitaria y social, la discriminación, entre otros.”

6. Se define la “Promoción de la salud mental” como: “Es un proceso social, político y cultural, que se implementa desde la perspectiva del desarrollo humano; se orienta al cuidado de la salud mental para el máximo disfrute y bienestar común, cuya sociedad promueve la convivencia, es decir, el buen trato y una cultura de paz; por lo que considera fundamental la participación ciudadana en responsabilidad compartida con todos los sectores del estado, incluyendo la familia, la escuela, el centro de trabajo y todo ámbito donde la persona se desenvuelve”.

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