Más allá del #QuédateEnCasa y otras épicas

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

[Articulo publicado el 15 de abril de 2020 con el mismo título, en el diario digital “Cuarto Poder”: Más allá del #QuédateEnCasa y otras épicas]

Escribo este texto al comienzo de la quinta semana de confinamiento. La famosa curva está claramente descendiendo y hay un alivio evidente de la demanda a los hospitales y sus UCIs. Se habla cada vez más de la fase de “desescalamiento” y se levantan expectativas de cuándo podemos volver, poco a poco, a la “normalidad”. Es decir, nos estamos instalando en la idea de que hemos superado lo peor de esta “batalla”, que la estrategia ha sido exitosa y que estamos a punto de volver a nuestra vida cotidiana.

Sin embargo, sin minusvalorar ni un ápice el gran logro conseguido y el inmenso mérito de sus principales protagonistas, creo que no somos suficientemente conscientes de los “daños colaterales” (usando la terminología militar imperante) que estamos sufriendo, del largo camino que nos queda por delante y de la necesidad, ahora más que nunca, de cambiar la estrategia de afrontamiento de la pandemia. Hacia un modelo más comunitario, solidario, equitativo y participativo, que el desarrollado en estas ultimas cuatro semanas.

Intenté describir cómo seria ese modelo de respuesta comunitaria al coronavirus, en un articulo publicado aquí hace un mes (¿Cómo seria una respuesta comunitaria al coronavirus? ) [1]. Por desgracia, no es el camino por el que se ha apostado mayoritariamente en España.  Tal como temía, el lema #QuédateEnCasa se ha quedado corto y simple, al hacerse muy duro el seguirlo para muchas personas y familias, con pobres condiciones habitacionales y que han perdido sus fuentes de ingreso por el parón laboral.

No todas las cuarentenas son iguales. Adaptación a la pandemia de una viñeta de Carlos Tovar, “Carlin” 

La regresión a los antiguos modelos dominantes

En esta crisis han aflorado tanto los impulsos mas solidarios, como las pulsiones mas egoístas. Sin embargo, creo que hemos sufrido una grave regresión, en el fragor de la batalla (!), cuando lo urgente sirve como excusa para dejar de lado lo importante. Urgentes medidas de brocha gorda que desatienden importantes detalles, estandarizan la complejidad y devuelven a los respectivos armarios los avances conseguidos en la acción social y la formación de talento.

No solo me refiero a que, sintomáticamente, hemos comprobado como se ha desatendido el lenguaje inclusivo en muchos discursos, resurgiendo lo políticamente incorrecto reprimido (“¡Joder, en estos momentos no estamos para estas tonterías!”); sino que, a la hora de movilizar recursos, se ha visibilizado el modelo de salud dominante, ha quedado claro lo que se consideran “servicios públicos esenciales” y la fragilidad del imaginario social en relación a lo colectivo y común.

En la dialéctica entre las batas y las botas[2], se han priorizado las batas de hospital y las botas de los uniformes militares y policiales. También han pasado a primer plano la épica de los himnos, las invocaciones patrióticas, los merecidos homenajes a los mártires y aplausos a los superhéroes. En segundo plano han quedado: la atención primaria, la atención a las emociones y las vulnerabilidades, o la extensión del aplauso a las cajeras, transportistas, recolectores, repartidores y cuidadoras inmigrantes. En algunas CC.AA., al parecer, hasta se han prohibido las actividades comunitarias de los equipos de salud. Por eso, a veces me ha parecido que la épica ha vencido a la ética, especialmente a la ética de los cuidados.

El himno de España suena todos los días en el “hospital de Ifema” de Madrid , interpretado por bandas de música del ejercito o la policía local, para rendir homenaje a todos los sanitarios. Fuente: Subido a Youtube por Libertad Digital.

Con esto no quiero dejar de reconocer y agradecer el valiosísimo papel que han cumplido los portadores de las batas y los uniformes. Tampoco negar que reforzar la capacidad de atención hospitalaria y crear nuevos edificios “medicalizados” era una prioridad máxima. Sino apuntar que también lo era preservar y reforzar la red de Atención Primaria de Salud (APS), de Salud Mental Comunitaria (SMC) y de Atención Social Primaria (ASP), entre otras[3], para asegurar una buena y eficaz atención domiciliara y comunitaria.

Me pregunto si esta estrategia dicotómica (reforzar respuesta hospitalaria vs. comunitaria) ha sido consecuencia de una necesaria priorización de los escasos recursos disponibles, o porque ha aflorado un modelo dominante biomédico-hospitalocentrista que desprecia lo comunitario. Me decanto por lo segundo, pues conozco lugares donde han hecho compatibles ambas respuestas (la hospitalaria y la territorial).

La épica hospitalocentrista y patriótica ha vencido a la ética de los cuidados comunitarios

Los cuidados desatendidos

A pesar de iniciativas concretas muy meritorias, la realidad es que no se han atendido suficientemente las necesidades de aquellos que no pueden comprar los cuidados en el mercado, cargándolos de nuevo en los hombros de las familias (especialmente de las mujeres). Las cuidadoras informales y precarizadas (muchas racializadasy en la economía sumergida), o bien se han quedado sin trabajo, o han seguido trabajando sin ser reconocidas como “servicios esenciales”. Es decir, expuestas al contagio (sin proveerlas de medidas de protección adecuada) y al control policial y riesgo de multa en los medios de transportes.

Fotografia que ilustraba un tweet de la Red de Hondureñas Migrantes,en el que se denuncia un control policial en un autobús de Madrid, a una chica hondureña que se dirigía a cuidar a una persona mayor durante el confinamiento  Al no tener contrato, no pudo justificar su trabajo. La policía le pidió la documentación, ella solamente llevaba una carta escrita a mano y su pasaporte. 9 de abril de 2020

Tampoco se ha cuidado bien a los profesionales. No solo ha costado asegurar los EPI, sino también unos criterios éticos comunes y explícitos para la selección de beneficiarios de camas UCI y respiradores[4]. Ha costado organizar, a la vez, las megamorgues y cuidar el afrontamiento del duelo. Atender, a la vez, el nivel de saturación de oxigeno en sangre y las necesidades emocionales de los pacientes, de sus familias y del personal sanitario traumatizado. Cuando se ha hecho, generalmente ha sido por iniciativas individuales voluntariosas, o de ciertos equipos o centros, y menos, de forma sistematizada y coordinada por las instituciones.

Infografia “Afrontar el duelo en tiempo del coronavirus”, editada por el Ministerio de Sanidad a principios de abril.

El largo confinamiento supone un grave riesgo para la salud mental. Se ha tardado en responder a esta necesidad emocional, y cuando se ha hecho, ha sido muchas veces con modelos de atención telefónica por profesionales voluntarios de salud mental, más que por la activación y refuerzo de la red de SMC como otro “servicio esencial”.

Tenemos que estar vigilantes tanto contra el riesgo de que se psicologice o psiquiaitrice lo social y colectivo (perdidas de empleo, de familiares y seres queridos, etc.) de esta crisis, como a que se olvide que no basta con tirar de boletín para asegurar el desarrollo del valioso “Plan de Choque Social”, o dar los teléfonos de los servicios públicos para garantizar su uso. Ahora más que nunca, hay graves barreras socioculturales, e incluso espaciales (por el confinamiento), para el acceso a los pocos servicios públicos funcionales, y hay que integrar bien lo biológico, con lo psicológico y lo social.

Asimismo, la urgencia y la toma de decisiones centralizada de los gabinetes de crisis de composición opaca, han descuidado el contar con todo el talento salubrista y epidemiológico presente en las diferentes administraciones, desaprovechando décadas de formación en planes de preparación & respuesta ante alertas epidémicas, comunicación de riesgos y atención a vulnerabilidades[5].

Ya que no lo hemos hecho suficientemente antes, en esta nueva fase de desescalamiento urge movilizar a las redes comunitarias y al talento colectivo, minimizando los daños colaterales de esta “batalla” demasiado militarizada, virilizada y estandarizada. ¿Por donde empezamos?

Checklist de la Comunitaria en tiempos de Covid19. PACAP Madrid (SOMAMFyC)

Un modelo de respuesta comunitaria a la pandemia

Han florecido muchas iniciativas de solidaridad vecinal en cientos de barrios y pueblos de España. A modo de ejemplo: Dinamiza tu Cuarentena, Frena la Curva, Apoyo Mutuo C19, EAPN Asturias, Cuidado Madrid Centro, Red Apoyo El Gancho, GUZTION ARTEAN, Xarxa Suport Mutu Mallorca, etc.

También han habido muchos dispositivos socio-sanitarios que han mantenido, a pesar de las dificultades, una valiosa actividad de servicio publico hacia sus territorios. Sin embargo, han sido excepcionales las redes híbridas (institucionales & sociedad civil) de colaboración público-social. En estos casos, las instituciones han proporcionado la legitimidad para la acción de los vecinos y vecinas (acreditación frente a controles policiales), además de los criterios de protección frente a infección. La sociedad civil ha sido más capaz de identificar aquellas necesidades no bien cubiertas por las instituciones o por las barreras de acceso, además de dar ayuda en la proximidad y en lo cotidiano.

Han tenido más dificultades de acción los grupos de barrio formados para la ocasión, que aquellas ONGs y redes ya organizadas, con presencia en el territorio y legitimadas frente al control policial (ejemplo: Cruz Roja, parroquias, Médicos del Mundo, YosiSanidadUniversal, grupos de activismo barrial tipo 15M, bancos de alimentos, etc.).

También se ha comprobado lo difícil que es tejer la solidaridad, estando vedado el principal espacio de interacción comunitaria: el espacio público; es decir, el espacio que hay entre los edificios y en los edificios de uso público. Se ha reducido el espacio público al espacio de los supermercados, las farmacias y los transportes públicos, además de las posibles interacciones en los portales, escaleras, patios y entre los balcones.

A pesar de estas dificultades y limitaciones, las redes vecinales y de apoyo mutuo han cubierto una amplia gama de necesidades: identificar personas en soledad no deseada o con limitaciones para cubrir las necesidades básicas del confinamiento; comunicación y acompañamiento telefónico; apoyo emocional; asegurar alimentación (ayuda a la compra, bancos de alimentos, etc.); ayuda al cuidado y entretenimiento de criaturas; apoyo al estudio; ayuda para comprar medicamentos, tirar la basura o pasear perros; identificar casos de desatención sanitaria, social y de violencia de género; superar barreras socio-culturales-lingüísticas; asesoría legal (especialmente, sobre derechos laborales, prestaciones sanitarias, sociales y de desempleo); confección de mascarillas y otras prendas de protección; compartir Wifi, etc.

Magnifica infografía del grupo vecinal “Apoyo Zona Norte” (Norte de Madrid) en el que se ofrece ayuda solidaria durante el confinamiento y un protocolo de acción y seguridad.

Una propuesta con 20 acciones

Este modelo de respuesta comunitaria, que entrelace la movilización de los dispositivos institucionales sociosanitarios comunitarios con los grupos vecinales de solidaridad, podría ponerse en marcha, con las siguientes 20 acciones, que suponen una nueva priorización en la organización y en el destino de los recursos financieros extraordinarios que se están movilizando:

  1. Reconocer como “servicios esenciales” a la APS, ASP, SMC y otros dispositivos de salud comunitaria existentes (como la sanidad municipal), reforzar su coordinación y dotarles de medios extraordinarios: reforzar las plantillas, desprecarizar los contratos, equiparles con medios adecuados (para protección, diagnostico, comunicación, registro e información), incluidos los tecnológicos[6]que pueden ser de gran ayuda en la coordinación de recursos e interconsulta.
  2. Reforzar la identificación domiciliaria de nuevos casos, su diagnóstico, triaje, aislamiento y seguimiento.
  3. Reforzar el servicio de atención telefónica de las demandas de ayuda sanitaria, social y de asesoría legal
  4. Coordinar una red público-social de acompañamiento telefónico y presencial a personas en situación de soledad, aislamiento o desamparo.
  5. Reforzar la cobertura (tanto telefónica, como presencial) para la prevención de problemas de salud mental y la atención a las personas con diagnostico de enfermedad mental.
  6. Reforzar los servicios de atención a personas con adicciones.
  7. Apoyo personal, familiar y comunitario para afrontar el duelo (modelo de Comunidades Compasivas)
  8. Habilitar “lazaretos comunitarios” o el acceso a “hoteles medicalizados”, para personas infectadas que no tengan condiciones mínimas domiciliarias para la cuarentena.
  9. Ofrecer hostales o pisos vacíos disponibles, para las familias hacinadas, sin condiciones mínimas para seguir en confinamiento.
  10. Asegurar provisión de alimentos y bienes básicos (a domicilio, en bancos alimentos, comedores populares o con bonos de alimentos)
  11. Asegurar el acceso efectivo a la renta mínima de emergencia.
  12. Reforzar la asesoría legal, oficinas de empleo e inspección de trabajo, para identificar despidos improcedentes, exposiciones laborales y facilitar la tramitación de ayudas.
  13. Identificar colectivos en situación de especial vulnerabilidad y que sufren barreras de acceso a los servicios públicos
  14. Estar muy atentos al riesgo de violencia de género y otras formas de maltrato doméstico (vigilancia vecinal, profesional y policial)
  15. Formación y acreditación de agentes vecinales para apoyar a los equipos profesionales en tareas auxiliares, y en la constitución de una red de identificación y ayuda a personas especialmente necesitadas.
  16. Establecer canales de comunicación que sean de confianza para la población (implicación de lideres comunitarios), para evitar bulos y desinformaciones.
  17. Reforzar la formación de las fuerzas de seguridad para que sean empáticas con la población y eviten sobreactuaciones autoritarias
  18. Establecer un sistema de mapeo, registro y seguimiento de riesgos, casos, recursos y activos en salud, con la colaboración de la ciudadanía, y devolverles periódicamente la información anonimizada.
  19. Cuidar la estigmatización de los casos y curados.
  20. Organizar el uso progresivo y controlado del espacio público (paseos de niños y niñas, ejercicio al aire libre, uso de parques, bicicletas, etc)

Habrá que estudiar cuál de estas acciones pueden ser realizadas en colaboración publico-social y cuáles no. Cuándo y cómo pueden realizarse acciones presenciales y reuniones de pequeños grupos. Cómo puede ir utilizándose el espacio público con seguridad.

De cualquier forma, todas ellas deben hacerse con un triple enfoque: de equidad (atender a todos, pero más a los más necesitados), participación (practicar el cruce de saberestécnicos y del vecindario) y seguridad (prevención del contagio). De esta forma, no solo tendremos más “orgullo de barrio” o pueblo, sino que seremos más eficaces para enfrentarnos a un problema que es Común (la pandemia), de la mejor forma posible: actuando en Comunidad[7].

Tres Cantos, 14 de abril de 2020

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NOTAS Y REFERENCIAS

[1] ¿Cómo seria una respuesta comunitaria al coronavirus? Cuarto Poder, 12 de marzo de 2020

[2]Para los no iniciados en este juego de palabras de las batas y las botas, ver:“El video resumen ‘De las batas a las botas’ (Proceso de reorientación comunitaria de los CMSc de Madrid, 2008-2019)”. Blog “Salud Pública y otras dudas”, 7 de marzo 2020

[3]Obviamente, en el caso de la ciudad de Madrid, incluyo a su valiosa red de Centros Municipales de Salud Comunitaria (CMSc), pero también a otros recursos de la sanidad municipal española..

[4]EPI= Equipos de Protección Individual; UCI= Unidades de Cuidados Intensivos; respiradores=aparatos de ventilación mecanizada.

[5]Otro indicador del modelo de respuesta aplicada es que, al igual que se ha movilizado la reserva de la sanidad clínica, no se ha hecho lo mismo con todo el potencial de profesionales de la salud pública, epidemiología, promoción de la salud, etc. (tanto en servicio activo, como jubilados) de las consejerías, administración central, ayuntamientos, escuelas de salud pública y universidades (incluidas las numerosas promociones, 1994-2018, del Programa de Epidemiologia Aplicada de Campo, PEAC). Muchos de ellos, en frustrante confinamiento, a pesar de su gran experiencia en gestión de crisis epidémicas. Estamos todavía a tiempo de aprovechar este talento.

[6]Gracias a Nuria Gil-Fournier por esta aportación.

[7]Algunas elaboraciones, como las de este párrafo y otras partes del texto, son fruto de las reflexiones y el valioso trabajo en común realizado durante estas semanas, con compañeras como Jara Cubillo Llanes y Elena Ruiz Peralta.

Un pensamiento en “Más allá del #QuédateEnCasa y otras épicas

  1. Me parece una reflexión interesante, muy bien por España que está logrando salir adelante en esta crisis, acá en Chile todavía no tengo mucha claridad si la curva seguirá en un crecimiento normal o exponencial, sobre todo frente a la llegada de los meses más fríos y con altos niveles de contaminación atmosférica. Esperamos que se logre modificar en parte la estrategia y se cuente con todas aquellas personas de gran experiencia y sabiduría para que apoyen una recuperación desde lo comunitario y los acompañamientos a distancia.

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