Los múltiples nombres de la Salud Pública

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Higiene Pública, Higiene Urbana, Policía Sanitaria, Sanidad, Medicina de los trabajadores, Higiene Social, Medicina Social, Salud Pública, Medicina Comunitaria, etc…A lo largo de la historia, lo que hoy llamamos Salud Pública ha ido tomando diferentes nombres. ¿Ha sido fruto de las cambiantes modas o de un cambio de contenidos o enfoques? ¿Dónde se sitúa la Salud Comunitaria en el proceso histórico de este devenir lingüístico y semántico?  ¿Y la Atención Primaria? ¿Son la Salud Pública, la Atención Primaria y la Salud Comunitaria, ramas de un mismo árbol? ¿Y la Medicina Clínica? Seguimos pues por nuestra pesquisa iniciada en la pasada entrega (Ver: “¿Es la Salud Comunitaria un mero sinónimo de Salud Pública?”). Hoy nos centraremos, con la ayuda de un texto de Foucault,  en recordar de nuevo las lógicas del nacimiento de la medicina social entre los siglos XVIII y XIX, asociadas al surgimiento del capitalismo y el orden burgués, y las tres expresiones con las que debutó (medicina del estado, medicina de la ciudad y medicina de la fuerza laboral).

Rosen MSocial

Portada del libro de George Rosen. “De la Policía Médica a la Medicina Social”. Siglo XXI editores, 1985. La edición en español se la debemos, entre otros, al profesor Daniel López Acuña.

El nacimiento de la Medicina Social en tres etapas

Foucault nos da algunas claves de las diferentes formas y nombres que fue adquiriendo la Medicina Social en su nacimiento, que lo sitúa en tres diferentes etapas (desde finales del XVIII a mediados del siglo XIX), en tres realidades geopolíticas diferentes (Alemania, Francia, Inglaterra), y como respuesta a necesidades y lógicas específicas (medicalización del estado, de la ciudad y de la clase obrera). También expone la interrelación permanente entre lo que hoy llamamos salud pública y la medicina clínica. Así como el entrelazamiento semántico entre medicina urbana, salubridad  e higiene pública, entendida esta última como higiene del medio.

Lo hace en el texto “Historia de la medicalización”[1], escrito en 1974 y que parte de la necesidad de desmontar las ideas de: “…que la medicina moderna es individual porque penetró en el interior de las relaciones de mercado; que la medicina moderna, en la medida en que está vinculada a una economía capitalista, es una medicina individual o individualista que conoce únicamente la relación de mercado del médico con el enfermo e ignora la dimensión global, colectiva de la sociedad”.  Al contrario, para Foucault: “La medicina moderna es una medicina social cuyo fundamento es una cierta tecnología del cuerpo social; la medicina es una práctica social, y solo uno de sus aspectos es individualista y valoriza las relaciones entre el médico y el paciente”[2] (la negrilla es mía)

Por eso, Foucault, sostiene su célebre hipótesis biopolítica de que:

“… con el capitalismo no se pasó de una medicina colectiva a una medicina privada, sino precisamente lo contrario; el capitalismo, que se desenvuelve a fines del siglo XVIII y comienzos del XIX, socializó un primer objeto, que fue el cuerpo, en función de la fuerza productiva, de la fuerza laboral. El control de la sociedad sobre los individuos no se opera simplemente por la conciencia o por la ideología sino que se ejerce en el cuerpo, con el cuerpo. Para la sociedad capitalista lo importante era lo biológico, lo somático, lo corporal antes que nada. El cuerpo es una realidad biopolítica; la medicina es una estrategia biopolítica2. (Las negrillas son mias)

¿Cómo procedió esta socialización? Según Foucault, podríamos  reconstituir tres etapas de la formación de la medicina social: medicina del Estado, medicina urbana y medicina de la fuerza laboral. Veremos que “al principio el poder médico no se preocupó del cuerpo humano como fuerza de producción. La medicina no estaba interesada en el cuerpo del proletario, en el cuerpo humano, como instrumento laboral” 2. Antes se centró en la medicalización del estado y de la ciudad, tomando más la forma de “la medicina de la maquinaria política” y de “la medicina de las cosas”, respectivamente, que de “la medicina de los cuerpos”, como veremos. “No fue hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando se planteó el problema del cuerpo, de la salud y del nivel de la fuerza productiva de los individuos” 2.

 

  1. La Medicina del Estado[3],

Desarrollada principalmente en Alemania a finales del XVIII alrededor de la Ciencia del Estado (“Staatswissenschaft”), es decir, el conocimiento cuyo objeto es el Estado[4]; no solo los recursos naturales de una sociedad, ni las condiciones de su población, sino también el funcionamiento general de la maquinaria política. Dentro de ella se desarrollaría la Policía Médica (“Medizinischepolizei”)[5], entre finales del XVIII y principios del XIX, y que consistía en:

  1. Un sistema de vigilancia epidemiológica y de seguimiento de las “estadísticas vitales” (nacimiento, mortalidad): La observación de la morbilidad, a partir de información pedida a los hospitales y médicos en ejercicio y el registro de los fenómenos epidémicos y endémicos
  2. Una normalización de la práctica y el saber médico (formación médica y concesión de títulos), que aunque se dejó en manos de la universidad y corporaciones médicas, se reivindica un control estatal de los mismos
  3. Una organización administrativa para controlar la actividad de los médicos
  4. La creación de funcionarios médicos nombrados por el gobierno que asumen la responsabilidad de una región. Aparece pues el médico como administrador de salud. Así por ejemplo, Johan Peter Frank ejerció de protophysicus (el equivalente a Director General de Salud Pública) de regiones de Alemania y Austria (Lombardia)

“No es el cuerpo del trabajador lo que interesa a esa administración estatal de la salud, sino el propio cuerpo de los individuos que en su conjunto constituyen el Estado[6]. (…) La medicina moderna se inicia en el momento culminante del estatismo. (…) Por consiguiente no es verdad que se evolucionó poco a poco hacia una medicina cada vez más “estatalizada” y socializada, sino que la gran medicina clínica del siglo XIX va inmediatamente precedida de una medicina estatalizada al máximo.”[7]

Imagen de Johan Peter Frank, padre de la Policia médica, y de la portada de su “Oratio Académcia de Populorum Miseria: Morborum Genitrice” de 1790. Fuente de la imagen desconocida.

 

  1. La Medicina Urbana.

“En Francia surgió a finales del XVIII una medicina social, al parecer no apoyada por la estructura del estado, como en Alemania, sino por un fenómeno totalmente distinto, la urbanización. (…) Hasta el siglo XVII, en Europa el peligro social estaba en el campo. (…) Por el contrario, a finales del XVIII, los conflictos urbanos se vuelven cada vez más frecuentes, surgiendo la necesidad de un serio poder político capaz de investigar el problema de esta población urbana. La inquietud político-sanitaria tomaba cuerpo con el miedo a las epidemias, lo que justificaba un sistema de vigilancia generalizaba que dividía y controlaba el espacio urbano”[8].

Los objetivos de la medicina urbana eran, según Foucault:

  1. Analizar los lugares de acumulación y amontonamiento de todo lo que en el espacio urbano podía provocar enfermedades (cementerios, mataderos, etc.)
  2. Control de la circulación del agua y aire (métodos de ventilación de viviendas y ciudades, abastecimiento y saneamiento) para evitar la acumulación de miasmas
  3. Ubicación de los elementos necesarios para la vida en común (fuentes, desagües, lavaderos fluviales)

La medicina urbana fue importante para la constitución y avance de una medicina científica. Por medio de la medicina social urbana, la profesión médica se puso en contacto con otras ciencias afines con vocación experimental, fundamentalmente la química (análisis del aire de las corrientes de aire, etc.), pero también la física, la ingeniería y el urbanismo. La medicina urbana pasa de ser una medicina del hombre, del cuerpo y del organismo, a una medicina de las cosas (del aire, del agua, de las descomposiciones, de los fermentos); es una medicina de las condiciones de vida del medio de existencia. La medicina  descubrió la importancia de lo que hoy llamamos medioambiente, de la relación entre el organismo y el medio.

Imagen de la Puerta del Sol de Madrid, a principios del XX

Con la medicina urbana aparece la noción de salubridad. Es decir, “el estado del medioambiente y sus elementos constitutivos que permiten mejorar la salud. La salubridad es la base material y social capaz de asegurar la mejor salud posible a los individuos. Correlacionado con ella surge el concepto de higiene pública como la técnica de control y modificación de los elementos del medio que pueden favorecer o perjudicar la salud. Salubridad e insalubridad significan el estado de las cosas y del medio en cuanto afectan a la salud; la higiene pública es el control político-científico de este medio. El concepto de salubridad apareció al principio de la Revolución Francesa y el de higiene pública iba a ser el concepto que, en la Francia de principios del siglo XIX, abarcase lo esencial de la medicina social[9]. Esta medicina distaba mucho de la medicina del estado, tal y como se definía en Alemania, pues estaba mucho más cerca de las pequeñas comunidades, las ciudades y los barrios, y al mismo tiempo no constaba de ningún instrumento especifico de poder[10].”

 

  1. La Medicina de la fuerza laboral.

En primer lugar el Estado, en segundo la ciudad, y por último, los pobres y los trabajadores fueron objeto de la medicalización. Los pobres, la plebe, el pueblo, los obreros no se consideraron como una fuente de peligro para la salud de la población hasta mediados del siglo XIX. Con la epidemia de cólera de 1832 se cristalizaron una serie de temores políticos y sanitarios respecto a la población proletaria y plebeya. Al miedo a las epidemias se suma la inseguridad asociada a grupos atraídos a la ciudad y que se vivían como peligrosos, degenerados y apartados de las norma (prostitutas, homosexuales, gitanos, judíos, inmigrantes, etc.), por la burguesía que regía las ciudades. A partir de entonces se decidió dividir el recinto urbano en sectores pobres y ricos.

La carga o Barcelona 1902, de Ramón Casas. Óleo sobre tela. 298×470,5 cm. Museu d’Art Modern (MNAC), Olot. Hace alusión a una huelga en Barcelona en febrero de 1902

En Inglaterra, que experimentó el desarrollo industrial y por consiguiente proletario más rápido e importante, aparece una nueva forma de medicina social. Es esencialmente la “Ley de pobres” la que convierte la medicina inglesa en Medicina social, en la medida en que las disposiciones de esa ley implicaban un control médico del indigente. A partir del momento en que el pobre se beneficia del sistema de asistencia, queda obligado a someterse a varios controles médicos. Se les ofrece a los pobres la posibilidad de recibir tratamiento gratuito o sin mayores gastos y los ricos se libran de ser víctimas de fenómenos epidémicos originarios de la clase pobre. Del sistema de asistencia-protección-control de los pobres se salta al control médico de la población, mediante del “health service” y los “health offices” que comienzan en la Inglaterra de 1875 a estar encargados del control de vacunaciones (vacunaciones obligatorias a toda la población), el registro de epidemias (enfermedades de declaración obligatoria) y la identificación de lugares insalubres (y, oportunamente,  su destrucción).

Según Foucault, este modelo de medicina social inglés, de control de la salud y del cuerpo de las clases más necesitadas para que fueran más aptas para el trabajo y menos peligrosas para las clases adineradas, fue el que tuvo más futuro, contrariamente a los que le ocurrió a la medicina urbana y sobre todo a la medicina del estado. “El sistema ingles permitió, por un lado, vincular tres cosas; la asistencia médica al pobre, el control de salud de la fuerza laboral y la indagación general de la salud pública(…), y por otro lado-y en ello consiste su originalidad-permitió la realización de tres sistema médicos superpuestos y coexistentes: una medicina asistencial dedicada a los más pobres, una medicina administrativa encargada de problemas generales, como la vacunación, las epidemias, etc., y una medicina privada que beneficiaba a quien tenía más medios para pagarla” [11].

Concluye que el sistema alemán de la medicina del Estado fracasó por ser costoso y el de la medicina urbana francesa por ser “un proyecto general de control sin instrumento preciso de poder”[12]. El  sistema inglés sin embargo, hizo posible “…la organización de una medicina con facetas y formas de poder, diferentes según se tratara de la medicina asistencial, administrativa o privada…”.

Mecánico trabajando en una bomba de vapor (1920), una de las mas famosas fotos del documentalista social estadounidense Lewis W. Hine

Del médico del pobre al médico del seguro

El capitalismo trajo la atención médica al pobre, pero también trajo la lucha de clases y la reivindicación proletaria del derecho a la sanidad y la protección frente a accidentes, invalidez, enfermedad, vejez o muerte. Fruto de esta “tensión social” surgen los seguros médicos y las corrientes de prevención social, con sus diferentes formas y dispositivos; gestionados primero por las organizaciones obreras y los empresarios y, finalmente, en algunos países europeos como Alemania, por el estado[13].

En la Alemania que habia inventado la Policía médica en el ocaso del absolutismo de finales del XVIII, se desarrollaría en el segundo tercio del siglo XIX el seguro de enfermedad (las “Krankenkasse” o cajas/fondos de enfermedad, fueron definidas por una ley aprobada inicialmente por el Reichstag en 1933). En Alemania, los anteriores médicos de la ley de pobres fueron sustituidos o complementados, por los nuevos médicos del seguro (a veces eran los mismos), quienes no solamente tenían funciones terapéuticas, sino que como expertos médicos juzgaban si procedía proveer de servicios sociales a una familia. La atención médica a la familia trabajadora se complementaba con un proyecto de moralización higiénica (homo higienicus) contra la natural embriaguez y libertinaje del obrero, en el que las visitadoras sanitarias tuvieron un papel importante[14].

Las grandes empresas como Siemens tenían su propia Krankenkasse, a través de las cuales se proveían servicios médicos de empresa y residencias. En la foto se ve la consulta médica para los trabajadores de la Dynamowerk (fabrica de dinamos) de la Siemensstadt (complejo industrial Siemens), 1914. Fuente: https://100jahre.sbk.org/geschichte_zeitstrahl.php

Vamos a dejarlo aquí. Como veis, vamos avanzando en la discriminación entre ciertos nombres y conceptos (como Higiene, Higiene Pública, Salud Pública, Sanidad, Salubridad y Medicina Social). En la próxima entrega, dedicada a profundizar en el nombre de la “Medicina Social” (“La Medicina Social no tiene por qué ser Socialista”), volveremos a confirmar la complejidad de este baile de nombres, bien por haberse usado diferentes nombres como sinónimos, o bien porque el mismo nombre a veces significaba distintas cosas o tenía diferentes contenidos.

Asimismo, vamos delimitando el entrecruzamiento entre la medicina de las cosas y la medicina del trabajador. Aunque todavía no hemos llegado del todo a estudiar el que se dará  entre los programas de Atención al medio (saneamiento) y los de atención a las personas (principalmente, madres y niños) y enfermedades (tuberculosis, sífilis, alcoholismo, desnutrición, etc). Entre lo que hoy llamaríamos Salud ambiental, y la Prevención y la Promocion de la salud. Entremedias, vemos que siempre está la Medicina clínica, tanto en su práctica privada, como pública (Beneficiencia o seguro médico), asociada o no a los programas preventivos y educativos. A muchos os sonará a la mayor o menor convergencia entre Salud Pública y Atención Primaria durante los últimos 40 años.

Pero ya sé que todavía no nos hemos aclarado sobre el momento en que surge la Salud Comunitaria y la Medicina Comunitaria, objeto de la provocadora pregunta inicial de esta serie, y qué tiene que ver con esto. No os queda más remedio que esperar a las siguientes entregas.

—–

NOTAS Y REFERENCIAS

[1] Michel Foucault. “Historia de la medicalización”. Segunda conferencia dictada en el curso de medicina social que tuvo lugar en octubre de 1974 en el Instituto de Medicina Social, Centro Biomédico, de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil. Educación médica y salud * Vol. 11, No. 1 (1977) https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/3182/Educacion%20medica%20y%20salud%20%2811%29%2C%201.pdf?sequence=1&isAllowed=y

¿Por qué Foucault usa el término “Medicina Social” y no “Salud Pública” al hablar de su nacimiento? ¿Tiene que ver con el contexto de la conferencia: en un curso de Medicina Social, impartido en el Instituto de Medicina Social de Brasil? ¿Con el argumento que quiere desmontar: medicina individual vs social? ¿Con la terminología imperante en Francia en los 70 (“Salud Pública” se usaba más en países anglosajones)?

[2] Ibid pag 5 y 6. Hay que tener en cuenta que, al contario de otros autores (que como ya veremos, usan Medicina Social, bien como sinónimo de lo que hoy entendemos por Salud Pública, o bien para designar la atención médica a los sujetos de la “cuestión social”: la clase trabajadora; es decir, la Medicina de los trabajadores), para Foucault, toda Medicina moderna es una Medicina social (fundamentada en “una cierta tecnología del cuerpo social” y  en “una práctica social”), incluida la Medicina clínica, que solo es un aspecto (más individualista, relación médico-paciente) de esta “práctica social”.

[3] Reproduzco, a partir de aquí, con pequeños añadidos, el texto que escribí y publiqué hace once años en el blog “Salud Pública y algo más”: “Salud Pública y Biopolítica (4): La Medicina Social, según Foucault”, 10 de enero de 2009. (https://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/01/10/110926#:~:text=Seg%C3%BAn%20Foucault%2C%20hay%20que%20buscar,masas%20de%20pobres%20y%20obreros). Que también podéis encontrar en: “La Medicina Social, según Foucault”, capitulo 4 del libro: Javier Segura del Pozo. “Biopolitica y Salud Pública: una recopilación de textos blogueros pendientes de amasar”. Ediciones “Salud Pública y otras dudas”. Tres Cantos, Diciembre 2016. Pag 31-38. Accesible en: https://saludpublicayotrasdudas.files.wordpress.com/2017/01/segura_biopolitica-y-salud-pc3bablica_en-2017.pdf

[4] Para entender las diferencias y semejanzas entre los términos y conceptos: Cameralismo, Mercantilismo, Ciencia del Estado y Policia, recomendó leer esta entrada de Wikipedia: https://es.wikipedia.org/wiki/Cameralismo . Aquellos que tengáis más tiempo y ganas, recomiendo leer el texto de George Rosen: “El cameralismo y el concepto de policía médica”, En: “George Rosen. “De la Policía médica a la Medicina Social”. Siglo XXi editores . Pag 138-162. 1ª edición, 1985.

[5] El que acuñó el término Policia médica es el considerado por muchos como “padre de la Salud Pública”: Johann Peter Frank. Ver la reciente entrada de este blog: “Sobre la miseria del pueblo como madre de las enfermedades”. Blog “Salud Pública y otras dudas, 20 de febrero de 2020. https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2020/02/28/sobre-la-miseria-del-pueblo-como-madre-de-las-enfermedades/

[6] Para entender mejor esto, Foucault explica (en la página 8 del texto antes referenciado) que La política mercantilista se basa esencialmente en el aumento de la producción y de la población activa con el propósito de establecer corrientes comerciales que permitan al Estado conseguir la mayor afluencia monetaria posible, gracias a la cual podrá costear el mantenimiento de los ejércitos y toda la maquinaria que asegure la fuerza real de un Estado con relación a los demás” Para el mercantilismo, la riqueza de las naciones es su población. Se inicia una corriente de pensamiento que considera la población y la salud como un valor económico (“Public Health is Public Wealth”).

Pero en un primer momento, no se consideraba tanto la riqueza de la fuerza de trabajo para la industrialización, sino la abundancia de efectivos para nutrir el ejército, el funcionariado y el campesinado, en su competencia por el territorio con los otros estados. También Francia, Inglaterra o Austria dieron importancia a los recuentos de población, la natalidad y fecundidad, y por lo tanto, también a la mortalidad, pero “sin ninguna intervención eficaz y organizada para elevar su nivel de salud”.En Alemania, por el contrario, se desarrolló una práctica médica efectivamente concentrada en el mejoramiento de la salud de la población. Frank y Daniel, por ejemplo, propusieron entre 1750 y 1770 programas en ese sentido; fue lo que se llamó por primera vez policía médica de un Estado. El concepto “Medizinischepolizei”, policía médica, que se crea en 1764, encierra algo más que un recuento de la mortalidad o natalidad”.

[7] Ibidem pag 10

[8] En estos tiempos pandémicos y de cuarentenas que estamos sufriendo, es interesante saber que este modelo de medicina urbana se basó precisamente en el sistema de la cuarentena, aplicado para controlar la peste en la urbe medieval. Al contrario del modelo de la lepra, consistente en la exclusión de los leprosos de la ciudad y su reclusión (como se hacía con los dementes y malhechores), el modelo de la peste se basaba en la acción (cuasi militar) dentro de la ciudad: el análisis minucioso de la ciudad, segmentada por barrios, y en la distribución de sus habitantes (individualizarlos, aislarlos, regístralos  y vigilarlos). Para Foucault, “La medicina urbana, con sus métodos de vigilancia, de hospitalización, etc., no fue más que un perfeccionamiento, en la segunda mitad del siglo XVIII, del esquema político-médico de la cuarentena que había sido iniciado a fines de la Edad Media, en los siglos XVI y XVII. La higiene pública fue una variación refinada de la cuarentena y de ahí parte la gran medicina urbana que aparece en la segunda mitad del siglo XVIII y que se desarrolla sobre todo en Francia”. (La negrilla es mía)

[9] Higiene se denominó aquella parcela del saber y la práctica médicos cuyo objetivo era “el conocimiento de las necesidades del hombre en estado de salud…, como individuo (Higiene privada) y como miembro de la sociedad (Higiene pública)”, según la definición ofrecida por Antoine François de Fourcroy ante la Convención francesa, que, en 1794, acordó la dotación de una catedra con ese nombre dentro de la nueva Escuela de Medicina creada en Paris” (Rodriguez Ocaña, E. La constitución de la Medicina Social como disciplina en el mundo. En:  Rodriguez Ocaña, E. La Constitución de la Medicina Social como disciplina en España (1882-1923). Textos clásicos de la Salud Pública nº 30. Ministerio de Sanidad y Consumo, marzo de 1987. p. 9-17).

[10] Para complicar aún más este lío de nombres, no nos olvidemos que en el mundo latino tenemos otra palabra: Sanidad (Sanità, en italiano, y Santé, en francés), que se acerca a este concepto de Medicina del Estado (también en la representación local del estado: la “Sanidad Municipal”). La Sanidad era la plasmación institucional de la Higiene. “..La Sanidad (estructura administrativa organizada por los poderes públicos con fines higiénicos que posteriormente se transformaron en médico-sociales)” Esteban Rodriguez Ocaña, pag 9

[11] Focault, Pag 19-23

[12] El Estado francés tiene un poder muy centralizado y el poder municipal es débil. Sería interesante comparar esta falta de desarrollo del modelo de la Higiene urbana con el importante papel que tuvo la Sanidad municipal en el origen y desarrollo de la Salud Pública española. Y como el progresivo declive del municipalismo en los siglos XX y XXI (incluido el franquismo y el régimen democrático iniciado en 1978, con la breve excepción de sus inicios municipalistas: 1979-1986) influyó en el debilitamiento de la salud pública y, tal vez, en la falta de desarrollo de la salud comunitaria.

[13] En España, este proceso se retrasó bastantes décadas: el punto de partida de las políticas de protección se sitúa en la Comisión de Reformas Sociales (1883) que se encargó del estudio de cuestiones que interesasen a la mejora y bienestar de la clase obrera. En 1900 se crea el primer seguro social, La Ley de Accidentes de Trabajo, y en 1908 aparece el Instituto Nacional de Previsión en el que se integran las cajas que gestionan los seguros sociales que van surgiendo. Posteriormente los mecanismos de protección desembocan en una serie de seguros sociales, entre los que destacan el Retiro Obrero (1919), el Seguro Obligatorio de Maternidad (1923), Seguro de Paro Forzoso (1931),  Seguro de Enfermedad (1942), Seguro Obligatorio de Vejez e Invalidez (SOVI) (1947). Fuente: http://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Conocenos/HistoriaSeguridadSocial

[14] Labisch A. Doctors, workers and the scientific cosmology of the industrial world: the social construction of “health” and the “homo hygienicus.”. J Contemp Hist. 1985;20(4):599-615. doi:10.1177/002200948502000406

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