El espacio público como compensador de las desigualdades en el espacio privado

Javier Segura del Pozo, médico salubrista y epidemiólogo

[Se reproduce a continuación al artículo editado el día 1 de septiembre de 2020 en Cuartopoder con el mismo título: leer AQUí)[1]

La semana pasada hemos asistido a otro ejemplo de simpleza pandémica[2], es decir dar soluciones simples a problemas complejos. En este caso, la decisión de cerrar parques y espacios públicos deportivos al aire libre en Madrid, que tiene el riesgo de extenderse a otros municipios metropolitanos. Está en la misma línea de la recomendación de “no salir de sus casas”, dada por las autoridades de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid a los habitantes de los barrios populares del sur con mayor transmisión comunitaria del coronavirus, sin proporcionar alternativas habitacionales, laborales  o sociales a este confinamiento voluntario. Estas alternativas son especialmente necesarias, y deberían acompañar a este nuevo “Quédate en casa”, para facilitar que las personas enfermas y sus contactos estrechos completen las cuarentenas domiciliarias.

El temor al espacio público como un ámbito de alto riesgo de contagio, sin ninguna base científica, va de la mano de la obligación y vigilancia (policial y ciudadana) del uso de la mascarilla en la calle, aunque se mantenga la distancia espacial de seguridad. Como ya dije en el anterior artículo, es una medida que tampoco tiene un sólido sostén científico, pero que se ha acabado imponiendo como imprescindible y como un signo de responsabilidad cívica en el imaginario popular. Una cosa va seguida de la otra y se acepta concatenada desde ese “sentido común” generado, que también mencionaba en el anterior artículo. “Si me puedo contagiar al cruzarme dos segundos con algún extraño en la calle, que vaya usted a saber qué ha hecho antes, debemos evitar que haya grupos de personas disfrutando de ese espacio público, aunque mantengan las medidas de precaución”.Si además esas personas tienen rasgos “andinos” o “africanos”, o son jóvenes de barrio “apropiándose” de este espacio público, desconfío de su voluntad de cumplir esas precauciones, como hacemos los sensatos nativos adultos, y mejor que lo cierren para que no salgan de casa y no nos contagien. Es más barato que poner un policía las 24 horas del día vigilando en los parques sus prácticas descerebradas. Muerto el perro, se acabó la rabia”.

Un parque cerrado en la localidad madrileña de Tielmes. Fuente: Cuartopoder, Efe.

De nuevo, lo que se presentan como medidas de salud pública, no dejan de ser iniciativas que a los salubristas nos cuesta reconocer su base científica, y que parecen pertenecer más al orden policial, sustentadas no solo en la práctica de llevar al extremo el principio de precaución, sin considerar suficientemente los potenciales efectos secundarios dañinos, sino que son sospechosas de estar contaminadas de pulsiones discriminatorias hacia colectivos que se perciben como amenazantes al orden público: los pobres (aporofobia),  los extraños (xenofobia) o los jóvenes de la calle o del banco (edadismo). Si además eres joven, pobre y de tez oscurita, no digamos.

La segunda ola pandémica, iniciada en la Comunidad de Madrid a mediados de julio, y que afortunadamente no está teniendo hasta ahora la agresividad[3] de la primera iniciada en marzo, aunque no deje de ser una amenaza notable y preocupante, tiene una cosa positiva: ha llevado a que muchas personas descubran que existen las desigualdades sociales en salud (DSS) en las grandes ciudades de la Comunidad de Madrid. Que se enferma uno más en los barrios populares del sur que en los barrios de clase más alta del centro o noroeste de Madrid. Donde habitan personas que mayoritariamente “teletrabajan”, tienen viviendas amplias y confortables para confinarse o hacer la cuarentena, en caso necesario. Viviendas que son limpiadas por trabajadoras domésticas, servidas por transportistas que llevan sus compras on line a pie de portal o por cuidadoras que se hacen cargo de sus familiares ancianos o discapacitados, o que custodian sus infantes, si estos no puede ir a la guardería o el colegio. Y que estas limpiadoras, cuidadoras, canguros y transportistas, regresan diariamente en el transporte público a esos barrios populares donde residen. Es decir, descubrieron que la desigualdad social también se extiende a la diferencia de exposición al contagio por el coronavirus y a la posibilidad de cuarentenarte, si caes enfermo, sin riesgo de ser despedido por esas mismas personas que te emplean.

Les advierto que ahora me pondré un poco académico. Entendemos por DSS a las diferencias en salud que consideramos injustas por estar determinadas socialmente y, por tanto, son evitables. Esta es la definición. Pero no es extraño que algunas personas las hayan descubierto ahora, pues estas DSS suelen ser ajenas al discurso médico dominante y apenas están presentes en el debate público. Cuando aparecen, se confunden con la pobreza, como si solo los más pobres y excluidos tuvieran peores indicadores de salud y bastara con tener un buen seguro médico. Les doy una mala noticia: las DSS afectan a todo el gradiente social, aunque obviamente mucho más a las clases bajas, y el seguro médico no les va a hacer inmunes a ellas.

Las DSS están escondidos y solo se desvelan con gráficos como el de la figura 1 de la Encuesta Nacional de Salud de 2011/2012, que muestra un gradiente en la prevalencia de las principales enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, artrosis, depresión…) según clase social.  Pero también en mapas como los de esperanza de vida media por barrios de Madrid (figura 2), que muestran una diferencia de hasta 9 años entre los personas que viven en barrios más longevos (señalados en verde, y que coinciden con los más ricos) y menos longevos (los más pobres, señalados en rojo y naranja).

Figura 1: Prevalencia de los principales problemas crónicos (% diagnosticados últimos 12 meses) según clase social. Población 15 y + años. España. Fuente: elaboración propia a partir de datos de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) 2011-2012

Figura 2: Esperanza media de vida al nacer por barrios de Madrid. 2004-2006. Fuente: Madrid Salud, Ayuntamiento de Madrid.

En Madrid, estas diferencias siguen un patrón espacial característico noroeste/sureste (más rico/más pobre), matizado por otro centro/periferia. Este patrón lo encontramos no solo en los mapas que ilustran la distribución geográfica de las tasas de enfermedades crónicas, tumorales, o muertes prematuras, sino en la prevalencia de conductas nocivas de salud, como el sedentarismo, la obesidad, el tabaquismo, la alimentación no saludable, etc., que de nuevo se obstinan en estar más presente en ese “incógnito” y “despreocupado” sur. Lo sabemos desde hace años y décadas (casi ya siglos), y seguimos empeñados en hacer nuevos gráficos y mapas para demostrarlo. Otra cosa es qué hacemos para cambiarlo…más allá de medir y preocuparnos (algunos).

Este patrón geográfico-sanitario se superpone casi milimétricamente al que muestran los mapas de distribución de renta per cápita por parcelas catastrales, como el de la figura 3, que discriminan dónde residen los y la madrileñas con menores recursos económicos (señaladas en rojo y amarillo) y las de mayor renta (azul y verde). Pero también coinciden con los mapas de calidad de la vivienda, como el de la figura 4, es decir los que muestran los barrios y vecindarios con bastante baja calidad de la vivienda (zonas rojas y marrones), comparadas con las zonas de buena calidad habitacional (zonas azules). Y es lógico, pues todos sabemos que la mayoría no vivimos donde queremos, sino principalmente donde nos lo permite nuestro bolsillo para pagar un alquiler o una hipoteca.

Figura 3: Renta Per Cápita 2013 por parcelas catastrales agrupada por secciones censales. Fuente: Ayuntamiento de  Madrid. Área de Gobierno de Desarrollo Urbano y Sostenible. 2017

Figura 4: Calidad Vivienda por parcelas catastrales. Fuente: “Espacialidades dinámicas: un programa para la ciudad postCovid” de 300.000km/s y Mauro Gil-Fournier, mayo 2020

Es decir, hay una relación entre la segmentación espacial de salud de Madrid y la segmentación económica y habitacional. Y la vivienda es un importante determinante social de la salud. Lo que en epidemiología social denominamos “determinante intermedio”, entre el determinante estructural (“distal” o “rio arriba”) de la renta y las diferencias de salud.

Estas diferencias, esta “brecha” (social y de salud), se ha evidenciado claramente durante el confinamiento primaveral, en el que nuestro único espacio disponible era el espacio privado (la vivienda). No todos los confinamientos fueron iguales, como expresa esta viñeta de Carlín.

No todos las cuarentenas son iguales. Viñeta de Carlín

Al estar vetado entonces el uso del espacio público, confirmamos que ese espacio público es el compensador de las desigualdades en el espacio privado (la vivienda). El veto a su acceso fue sufrido más por las personas con peores viviendas. Y, por ello, no solo la vivienda, sino el acceso y la calidad del espacio público es un importante determinante social intermedio de la salud.

Durante el confinamiento se incrementaron las relaciones entre balcones (El uso del “espacio común”, intermediario entre el espacio privado y el público), pero se echó mucho de menos el espacio público, que fue usado voraz e intensamente en cuanto se alivió este confinamiento. Fuente: Foto de la izquierda: ABC, 20.03.2020. En una calle de Sevilla los vecinos cantan Hola Don Pepito – Efe/ EP; Foto de la derecha: : Publinews. 2 de mayo 2020. Los españoles salen por fin a pasear y hacer deporte tras mes y medio de confinamiento.

El espacio público y los equipamientos públicos (bancos, plazas, fuentes, transportes, áreas deportivas, zonas verdes, etc) tienen una especial importancia para las clases populares. Igual que ocurre con la sanidad pública, la educación pública y los servicios sociales. Los aprovechan y necesitan especialmente las clases sociales que tienen menos “libertad de elección” de los servicios privados (sanidad privada, colegios o universidades privadas). Los bienes públicos y comunes, actúan siempre como compensadores del déficit de los bienes privados.

No nos debe sorprender que los parques y las canchas deportivas al aire libre sean enseguida “ocupadas” y aprovechadas por las clases populares, incluidas las provenientes de la inmigración. No debe escandalizarnos ver a familias modestas haciendo encuentros y meriendas en los parques, ni los bancos llenos de jóvenes que huyen del calor de sus estrechas y hacinadas casas en la canícula estival. No tienen otras alternativas privadas.

La especial importancia de equipamientos públicos (bancos, plazas, fuentes, transportes, deportes, zonas verdes, etc) para las clases populares. Escenas de aprovechamiento de parques y canchas deportivas al aire libre por jóvenes de los barrios populares de Madrid

Sabemos por estudios epidemiológicos que la calidad del espacio público de proximidad en los barrios con mayores necesidades habitacionales y de salud, favorece la equidad en salud y la mejora de los indicadores colectivos de salud.  Y dentro del espacio público, están las zonas verdes y deportivas. Hay evidencias científicas sobre la asociación entre vivir en la proximidad de zonas verdes, menor contaminación atmosférica/acústica y mejores indicadores de mortalidad, morbilidad, salud mental y bienestar social. También entre el acceso a espacios públicos para hacer actividad fisca regular y la disminución de la obesidad, la diabetes, enfermedades osteorartículares, cardiovasculares, etc. Por no mencionar el importante papel del espacio público en la sociabilidad, el trenzado de redes comunitarias de apoyo mutuo  y la prevención de la soledad no deseada.

Figura 5: Izquierda: Mapa de zonas verdes de Madrid. Fuente: Google; Derecha: Mapa de renta per cápita (figura 3), que sirve de comparación con el anterior, para ver el número y extensión de zonas verdes de proximidad a los barrios de menor renta de Madrid.

Soy consciente que muchos lectores aun estando de acuerdo con esto, pensarán que, sin embargo, debemos limitar el uso de este espacio en la actual situación pandémica. Una vez más, creen que más vale pasarse que quedarse corto. Razonan que si se mantienen abiertos los parques, favoreceremos el botellón y su peligro de transmitir el coronavirus. Sin ánimo de ofender, es otra simpleza pandémica”. Primero deberíamos definir qué entendemos por botellón. Si nos referimos a la manifestación básica actual de la sociabilidad de la población adolescente y juvenil de nuestros barrios, deberíamos pensar que prohibirlo no evitará su práctica, sino que puede dar lugar a otras prácticas de mayor riesgo, por ejemplo desplazar esta sociabilidad a espacios cerrados, mal ventilados y hacinados.

La sociabilidad de los y las jóvenes está muy organizada alrededor del consumo de productos que se llevan a la boca (bebida, comida, tabaco), como ocurre, por otra parte, con la de los adultos en sus reuniones familiares y de amigos, sean en el ámbito doméstico o público-comercial. En éste último, además se exime del uso de la mascarilla durante el consumo de bebidas y comidas en terrazas o mesas interiores. Sin embargo, la juventud, y muy especialmente la de menores recursos, tiene menos posibilidades de consumir en los espacios comerciales al uso y por ello usan el espacio público para ese fin. Pero lo más importante, es que desde el punto de vista del análisis epidemiológico de riesgo, coincide que este espacio público al aire libre es el más seguro frente al contagio. Igual que es más seguro el consumo en terraza que en interior, o el acudir al cine al aire libre en vez de en locales cerrados, o comprar en los mercadillos de calle (incluido El Rastro y otros rastrillos), en vez de en los supermercados o grandes centros comerciales.

Sin embargo, dicho esto, no deja de ser cierto que el botellón va unido a una serie de prácticas de riesgo para el contagio, como compartir botella o cigarrillo. No menciono la relajación de la distancia física o del uso de mascarilla, por el efecto euforizante de la bebida que favorece que se baje la guardia, pues este riesgo también se da en los espacios de consumo comerciales. Pero si pensamos que el riego es la mala práctica, no la practica en sí, no tenemos que responder eliminando la práctica, sino minimizando su daño.

Agentes de policía advierten a jóvenes que están bebiendo en la playa de la Nova Icària (Barcelona), a las 23.40 horas del 23 de julio. Fuente: MANU MITRU ttps://www.elperiodico.com/es/politica/20200728/govern-prohibe-botellones-catalunya-coronavirus-8056681

Lo mismo ocurrió en los años 80 con la epidemia de heroína en los barrios populares de Madrid y su área metropolitana. Una vez que se comprobó que las medias policiales y legales no eran suficientes para controlar el contagio de VIH, hepatitis y otras enfermedades trasmitidas por el uso de la jeringuilla, sino que incluso la propia clandestinidad creaba problemas añadidos, se optó por medidas llamadas de reducción de daños, como el proporcionar jeringuillas desechables gratuitas o el acceso a narcosalas en los lugares de venta.

No prohibamos a nuestros jóvenes el botellón, sino pidámosles que lo practiquen con cabeza: que usen botes de bebidas individuales, en vez de compartir la botella de cerveza, que no se pasen cigarrillos y que extremen las precauciones al compartir papel de fumar o tabaco, o al servir de una botella común, solo por poner algunos ejemplos. Démosles instrumentos para prevenir este contagio. No sé ustedes, pero yo no estoy rodeado de “jóvenes descerebrados” que no están preocupados por la posibilidad de trasmitir la infección a sus padres o abuelos. Tal vez estoy rodeado de jóvenes despistados e indignados por ser estigmatizados, especialmente si viven en los barrios populares. No quiero decir con esto que no regulemos el uso del espacio público o que nos abstengamos de vigilar su buen uso. Pero si insisto que su cierre, además de injusto (sobre todo para los más vulnerables, por las razones antes expuestas) puede ser contraproducente al encarrilar a las personas expulsadas a otros espacios y a otras prácticas de mayor riesgo.

Los barrios populares de Madrid y de otras ciudades del área metropolitana no están sobrados en su proximidad de espacios públicos verdes y deportivos de calidad. Por ello, no ensanchemos la brecha social y sanitaria cerrando los pocos que hay. Son un recurso muy útil frente al control de la pandemia. Eso sí, como en otros temas en los que hemos apostado por una respuesta comunitaria en el control pandémico, su accesibilidad debe acompañarse con una educación para la salud a pie de calle, dialógica y contextualizada, que entienda la necesidad de los colectivos más vulnerables, proporcionándoles instrumentos, recursos y estrategias para satisfacerlas. Como siempre se ha hecho en el trabajo comunitario, para que los meros consejos y mensajes (fáciles de dar), se puedan transformar en cambios de conductas (más difíciles de hacer).

Desde esta concepción del espacio público como compensador de las desigualdades del espacio privado (vivienda y recursos privados), quiero acabar recordando un hito histórico en la equidad de salud en Madrid, que se dió dos semanas después de proclamarse la II República. Esta cedió al pueblo de Madrid el uso público de la Casa de Campo: 1.700 Ha de bosque, que había estado durante cinco siglos privatizado como coto de caza de la Monarquía.  Ese pueblo de Madrid se precipitó a disfrutarlo en esa merienda popular de la fiesta del 1 de mayo de 1931. Sigamos valorando y defendiendo estos recursos públicos, ahora más que nunca, y si tenemos que cerrar algo, que sea el cierre del paso a nuevas simplezas pandémicas.

Izquierda: 6 mayo 1931. El ministro de Hacienda, Indalecio Prieto, con la presencia del alcalde de Madrid, Pedro Rico, cede la Casa de Campo (1.700 Ha bosque) al pueblo de Madrid; Derecha: 1 Mayo 1931: merienda popular en la Casa de Campo.

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NOTAS Y REFERENCIAS

[1] Este artículo está basado en la ponencia titulada “La naturaleza como determinante social de la salud”, presentada el 14 de julio de 2020 en las “Jornadas Técnicas en clave climática, territorial y social para el concurso del bosque metropolitano”. Ayuntamiento de Madrid. AG Desarrollo Urbano.

[2] “Contra la simpleza pandémica”, editado el 22 de agosto en Cuartopoder (https://www.cuartopoder.es/ideas/2020/08/22/contra-la-simpleza-pandemica/) y el 24 de agosto en este Blog (https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2020/08/24/contra-la-simpleza-pandemica/)

[3] Me refiero a la velocidad de incremento de la curva, la proporción de casos sintomáticos, la gravedad de los casos, la capacidad del sistema sanitario para contenerla en el medio extrahospitalario, la capacidad diagnostica, el conocimiento clínico adquirido en su manejo para disminuir la letalidad, etc.)

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