“Hemos doblegado la curva, pero hemos ensanchado la brecha”

[Reproducimos a continuación la entrevista que me hizo el periodista Miguel Muñoz el día 3 de diciembre para Cuartopoder y que fue publicada al día 6 con el titulo “La desigualdad social y la precariedad laboral han sido un poderoso vector de transmisión en la pandemia”]

Por Miguel Muñoz

Tras 41 años de trabajo de servicio público y dedicado a la salud pública, este médico salubrista acaba de jubilarse. Javier Segura del Pozo ha trabajado en diferentes áreas de Salud Pública (Salud Ambiental, Higiene Alimentaria, Gestión de servicios, Vigilancia Epidemiológica, Análisis de Salud Pública y Promoción de la Salud), y ha ejercido varios puestos de responsabilidad, en la administración de la Comunidad de Madrid y del Ayuntamiento de Madrid. Durante este último año hemos podido disfrutar de sus artículos en cuartopoder. Hablamos con él sobre diferentes decisiones tomadas alrededor de la pandemia y las críticas desde su punto de vista que pueden hacerse.

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Varias personas hacen cola para recibir alimentos en Madrid. / Fuente: Efe, aparecida en el articulo de Cuartopoder.

¿Se ha dado una respuesta comunitaria a la pandemia?

El primer artículo que escribió Segura para este medio se titulaba Cómo sería una respuesta comunitaria al coronavirus. Haciendo balance, después de tantos meses, le preguntamos: ¿hemos tenido esa respuesta? “Por desgracia no. Si en algo se ha caracterizado la respuesta a esta pandemia es lo poco social y comunitaria que ha sido. Tal como me temía, temo haber acertado en mis predicciones, esta pandemia ha sido una prueba de estrés a toda la sociedad e instituciones. Ha ocurrido lo que ocurre muchas veces cuando estás en situación de estrés. A veces sale lo más simple, lo peor y ciertas intenciones o abordajes más finos o complejos se quedan de lado. Desde ese punto de vista la institución en general ha hecho una respuesta en la que ha sido muy estandariza y simplista. Ha sido todo muy militar, muy de la épica, tocando a tambores y con ese lenguaje de enfrentarnos al enemigo, con esa estética en la que aparecían los militares detrás del ministro de Sanidad y Fernando Simón. Había un lenguaje de excepción pero en el que la respuesta tenía que ser más fina e inteligente que nunca”.

Continúa Segura: “En lo que se refiere a la respuesta sociosanitaria, han aparecido ciertos modelos de conductas que los que estamos en el campo de la medicina social siempre hemos criticado. No tanto por lo ideológico sino desde el punto de vista de la eficacia y técnica. Desde hace mucho tiempo se sabe que para ser eficaz, para reducir la carga de enfermedad y muertes prematuras, hay que tener en cuenta que en el proceso de generación de esas muertes prematuras, los determinantes sociales son muy importantes. Solamente si abordamos estos determinantes sociales, que se generan en la vida cotidiana, en el ámbito comunitario, realmente somos eficaces para disminuir esa carga”. “

“Si solo te fijas en las respuestas que tienen que ver con los recursos y no con las condiciones de vida y relación que tienen las personas, no consigues buenos resultados”

“Había toda una invocación, desde la salud pública más moderna, de que ciertas respuestas del pasado, y en este caso me refiero a respuestas más sanitaristas, que la enfermedad la tienes que enfrentar con más recursos sanitarios. Son importantes, pero si solo te fijas en las respuestas que tienen que ver con los recursos y no con las condiciones de vida y relación que tienen las personas, no consigues buenos resultados. Siempre hemos dicho que no se puede basar una respuesta solo en el hospital. Ha sido una respuesta muy hospitalocentrista, que en un primer momento cuando hubo desborde y descontrol de la pandemia, pudo tener sentido para reforzar. Pero sabíamos que eso, si no tenías un dique de contención antes que evitara eso, era una mala estrategia. Incluso si no tenías un dique de contención a nivel social, que evitara que la gente enfermara y tuviera que ir a la sanidad, iba a ser un fracaso”.

Para el médico, la enfermedad y muerte prematura “está determinada socialmente”. “Tienes que hacer una serie de políticas públicas, una serie de mejoras de las condiciones de vida de los más vulnerables para, al disminuir esa brecha de desigualdad, mejorar los resultados generales. Siempre todo esto ha sido una idea a contracorriente de la idea dominante de lo que es la salud y la sanidad. En los últimos 12 años he estado en el Ayuntamiento de Madrid desarrollando un proyecto de salud comunitaria que precisamente lo que planteaba son alternativas a la acción habitual puramente medicalizada y clínica. Eso no es eficaz”.

“Por ejemplo, si pensamos que la diabetes es una enfermedad que produce una carga importante, sabemos que la forma clásica de abordarla no es eficaz. La diabetes y la obesidad, para abordarlas, hace falta algo aparentemente tan alejado de la sanidad como repensar nuestra ciudad. E intentar que sea más fácil hacer ejercicio al aire libre, que la vida cotidiana sea diferente, el nivel de estrés no te afecte tanto para que la salida sea el comer mal y el estar sedentario. Son intervenciones que son complejas pero son eficaces, y requiere esa implicación comunitaria, esa mirada sobre el territorio, sobre cómo se relacionan las personas, etc. Esto no lo conseguimos si la respuesta solo la hacemos con batas, jeringas o trípticos para dar consejos. Ese esquema, que lo vemos para enfermedades comunes, cuando ha venido el coronavirus, la respuesta podía haber sido compleja, comunitaria, teniendo en cuenta la lectura de cuáles son los determinantes que están favoreciendo la transmisión comunitaria de la covid y en función de ese análisis hacer una intervención. O bien hacer una intervención basada en la clínica pura y con una epidemiología muy poco social”.

“Lo que ha imperado ante la pandemia son las respuestas más securitarias, culpabilizadoras y clasistas”

“También ha habido una epidemiologia simplista, ocupada en el contaré de casos y muertos, y la construcción de tablas de frecuencia y curvas, en vez del análisis de las causas, situaciones, ámbitos del contagio y grupos poblacionales más afectados. Se ha vuelto a despreciar la inclusión de las variables sociales en las encuestas de caso y registros clínicos, dificultando un análisis de los determinantes sociales de la enfermedad y, lo que es mas grave, poder hacer un abordaje preciso y eficaz de estos determinantes específicos a cada territorio y momento. Lo mismo ha ocurrido con la educación sanitaria: se ha tirado de la versión más simplista: dar consejos sin estudiar las oportunidades y límites para seguirlos. Finalmente, se han incumplido enseñanzas muy básicas de la comunicación en crisis y de la implementación eficaz de intervenciones de salud pública: se debe contar con la complicidad de los destinatarios y sus lideres sociales si queremos que tengan éxito”.

“Todo esto se enseña en las escuelas de salud pública, pero no se ha seguido. Se ha aplicado una epidemiología y una salud pública de siglo XIX a una sociedad del siglo XXI. A la hora de la verdad, lo que ha imperado son las respuestas más securitarias, culpabilizadoras y clasistas, Se ha desatendido la complejidad, la diversidad y la desigualdad social…y este error o desamparo se ha pagado en términos de enfermedad, sufrimiento, muerte y mayor pobreza. Hemos doblegado la curva, pero hemos incrementado la brecha”

Simplezas pandémicas

En otro artículo, publicado en agosto, se hablaba del concepto simplezas pandémicas. Desde entonces, han surgido nuevos ejemplos, según Segura:

Javier Segura
El médico salubrista Javier Segura del Pozo. / Cedida

“Es en general. Pero en aquel artículo no mencionaba los confinamientos selectivos por barrios en Madrid. Es un ejemplo muy claro que tiene que ver con lo que decía al principio de un abordaje poco comunitario. Si tienes un mapa de incidencia de la covid-19 en el que ves que los barrios obreros del sur de Madrid y los municipios del área metropolitana tienen mayor transmisión y crees que hay que hacer una intervención especial ahí, tienes que responder a la pregunta del por qué hay esa diferencia. Si la razón es el modo de vida de la población que está ahí, es una simpleza que va unida a la simpleza de la intervención. Lo malo no es hacer un análisis simple. Lo malo es que si lo haces, tienes una intervención simple. Además fueron pseudoconfinamiento, se salía a trabajar, estudiar, etc. La única intervención extraordinaria ahí fueron los tests masivos, sin reforzar los recursos interiormente y sin aumentar las posibilidades de aislamiento de las personas, con alternativas habitacionales. Cuando convocas por sms para esos tests te sorprende que llegue un 30%, algo que era lógico. Hay personas que tienen una situación laboral muy precaria y si van no tienen ingresos, algo que ya pasaba antes de la pandemia, claro. Si pensamos que Usera o ciertos barrios de Vallecas tenían una mayor incidencia porque tenían unos modos de vida considerados como ocio irresponsable, lo lógico es hacer una intervención para ayudar a la gente a cambiar ese modo de vida. Tampoco se hizo. Se hizo una intervención basada en consejos, en trabajar la mala conciencia, intervenciones policiales para cerrar los parques y que no haya botellones”.

“Todas las intervenciones tienen esa simpleza que además están basadas en un populismo sanitario. No es porque no haya capacidad de hacer una lectura más compleja sino que no se quieren abordar los determinantes más estructurales que tenían que ver con esa diferencia. La situación de desigualdad tan bestial que continuó con la anterior crisis económica se había exacerbado. Y como llamábamos algunos la atención, en sitios como Usera, Villaverde o Carabanchel cada vez hay más personas que no viven en piso sino que lo hacen en habitaciones. O tienen que realquilar sus habitaciones para poder seguir adelante o tienen que vivir en alguna. La situación de hacinamiento en las clases más vulnerables, donde una parte importante son inmigrantes, como siempre en una crisis los de más abajo de la escala social son los que más sufren. Es una bomba de relojería y las intervenciones tienen que ser más complejas, no para complicarnos la vida sino porque la realidad social es más compleja y si quieres ser eficaz tienes que hacer una intervención acorde con el análisis. Todo esto no se ha tenido en cuenta”.

“Todas las intervenciones tienen esa simpleza que además están basadas en un populismo sanitario”

“Yo llevaba hasta hace un año la red de centros municipales de salud comunitaria. Había una experiencia rica de estos equipos, de relación con el territorio y las redes vecinales. Habían tenido un proceso de formación intenso. Y nos encontramos, cuando había más necesidad que nunca de hacer este rastreo comunitario, esta educación sanitaria compleja e interactiva, que hace un análisis de la vida cotidiana, no se tiró de esa red. Ocurrió como con el resto de dispositivos extrahospitalarios, que se cerraron o medio cerraron en un momento en el que los vecindarios tenían más necesidades que nunca: atención primaria, salud mental, servicios sociales, empleo… Se mandó a la gente a teletrabajar a casa con unas barreras importante para poder atender a ese nuevo nivel de necesidades sociales. Las instituciones empezaron a tener miedo, ese miedo se reflejó en no considerar a estos servicios comunitarios como esenciales”. 

Madrid y otras comunidades

Aterrizando en lo concreto que se ha hecho en Madrid, aprovechamos para preguntar a Segura también por otros ejemplos de territorios que hayan tomado medidas adecuadas durante estos meses desde su punto de vista, si los hay. Lo primero, el médico aclara que aunque los datos de transmisión actual no sean buenos, eso no desmerece lo que se ha hecho:

“Es importante también saber que el aumento de transmisión comunitaria a veces no depende solamente de la organización del sistema sanitario. Si ya defendíamos antes que los resultados en salud no solo dependen de la sanidad, sino de otras políticas públicas, lo lógico es que para el control de la pandemia no sea solo necesario tener una buena sanidad. Es otra vez el mismo esquema o confusión. Ha habido elementos que tienen que ver con las subidas y bajadas de las olas no relacionados solo con la capacidad de respuesta de la atención primaria o salud público sino también con otros elementos. Van desde lo laboral hasta el tipo de relaciones sociales. Y, por supuesto, las políticas de protección pública”.

“La respuesta no solamente consistía en reforzar la primaria y la salud pública sino en reforzar la protección de las clases sociales más vulnerables”

“El hecho que se haya recortado en Sanidad en algunas comunidades es, obviamente, un elemento importante para que no hayamos podido contener bien la transmisión. Pero también es un tema muy importante que en esta enfermedad la desigualdad social y la precariedad laboral han sido un poderoso vector de transmisión. Con lo cual, la respuesta no solamente consistía en reforzar la primaria y la salud pública sino en reforzar la protección de las clases sociales más vulnerables. No se ha reforzado, ha habido elementos muy comunes en toda España: lentitud para llegar al IMV, problemas con los ERTE, temas que han tenido que ver con las tarjetas de comedor, etc. Elementos que eran muy importantes para ese quédate en casa. Podía haber sido mucho peor. El hecho de haber tenido un Gobierno central con mayor sensibilidad ha hecho que tengamos elementos que menos mal que están ahí. Pero ha habido barreras importantes”.

“Podemos identificar experiencias que han dado mayor papel a la intervención comunitaria o han reforzado más la primaria. Es cierto que hay dificultades para conseguir sanitarios. Parte de esas dificultades son los malos contratos, que hace que exista una especie de dumping entre comunidades autónomas. Hay algunas que se llevan con más facilidad a sanitarios, y eso significa que han reforzado más. Aparte de que si ofreciéramos, en general, todos los sanitarios expatriados podrían volver. Hay también ejemplos de intervenciones comunitarias en el rastreo. En Aragón me han hablado de que a la vez que en Madrid se cercaba Vallecas o Usera, en el barrio de Delicias de Zaragoza se hacía intervención puerta a puerta, con PCR, traductores y mediadores socioculturales para ver las necesidades concretas de cada gente para seguir el confinamiento. Ha habido intervenciones parecidas en un barrio de Palma de Mallorca, en algunas zonas de Valencia, de la periferia de Barcelona o Asturias. Se han visto diferencias entre comunidades autónomas en esta visión de la intervención comunitaria y social. Pero, desde luego, ha sido la excepción”.

¿Nos estamos acostumbrando a centenares de muertos diarios?

Uno de los artículos escritos por Segura en este medio se llamó NecropolíticaLe preguntamos si hemos asumido ya como sociedad, y también desde las instituciones, varios centenares de muertos diarios por covid-19:

“Alguno puede pensar que el título del artículo es exagerado. Pero quería llamar la atención. Un Estado puede matar pero también puede dejar morir. Se han escuchado conversaciones y debates sobre esa falsa dicotomía entre economía y salud. Parecía que teníamos que asumir un nivel de enfermedad y muerte porque más cornadas daba el hambre. Como que se enfrentaba el sufrimiento por el coronavirus con el sufrimiento por el paro, negocios y la reducción del consumo. Llamé la atención de que se mandaba un mensaje que creo que ha calado en la población, por desgracia, de que tenemos que asumir un número de víctimas. Y que es asumible con tal de que la economía no pare. Llevamos mucho tiempo con unos niveles de transmisión comunitaria alta, unidos a un nivel alto de muertes. Nos fijamos ahora más en la bajada de la curva pero no en el acumulado de muertes desde que empezó la segunda ola. A mí me parece que ha habido una naturalización de los muertos. Tiene que ver también con algo que notamos en salud pública antes de la pandemia. Se tiene la idea de que los muertos que hay son los que tocan”.

“El concepto de muerte evitable no llega a la población. No llega a la población de que la mayoría de los muertos que tenemos son evitables. Es decir, el tema de las muertes por accidentes de tráfico. Cuando había 6.000 o 9.000 muertos hace unos años se tenía como algo normal. Tuvo que haber una campaña intensiva de concienciación para que se tomaran conciencia de que esos muertos no tenían por qué existir y se podían evitar. Ahora mismo nos escandalizaríamos con aquellas cifras. Ocurrió lo mismo con la contaminación atmosférica. Los mismos Gobiernos que animan a salir al consumo ponían en tela de juicio las medidas de movilidad del Gobierno de Carmena. Aunque no se decía explícitamente, parece que el mensaje era asumir esas muertes por contaminación. Hay una necropolítica por la que se deja morir, por la que se asumen determinadas cosas por el bien de la economía. Esa macabra de ecuación de aceptar un número de muertes es tramposa porque no todas las clases sociales ponen las mismas muertes encima de la mesa”.

“A mí me parece que ha habido una naturalización de los muertos”

Gráficos que muestran las tasas de mortalidad por Covid-19 (estandarizadas por edad), según grupos de ocupaciones en el Reino Unido entre el 3 de marzo y el 25 de mayo de 2020, según el estudio de la Oficina Nacional de Estadística (ONS) arriba mencionado. En la imagen de arriba son los resultados en hombres y en la de abajo en mujeres (ambos entre 20 y 64 años). En la gráfica de la izquierda es la distribución de las tasas de mortalidad por grupo ocupacional y en el de la derecha por quintiles de privación social (1=mayor privación y 5=menos privación) del lugar de residencia de las personas fallecidas por Covid-19 en ese periodo.

“No tenemos todavía estudios finos sobre la mortalidad en la pandemia por clases sociales. Pero hay un estudio en Reino Unido sobre mortalidad en clases ocupaciones entre marzo y junio. Y llegaron a la conclusión de que quien más había muerto eran las ocupaciones más bajas, básicas y precarias. En el caso de los hombres tenía que ver con personas que cuidaban, conductores, obreros, etc. Probablemente se mezclaba la exposición de sus trabajos con la propia clase social. Hay estudios parecidos en otros lugares. En Bogotá también vieron otras conclusiones parecidas. En esa aceptación de los 300 o 400 muertos diarios hay que pensar que no todos han puesto el mismo sacrificio encima de la mesa. El mes de noviembre ha sido el segundo mes con más muertes. Cuando se habla del MOMO, el sistema de mortalidad en el que se calcula el exceso de muertes respecto a los últimos 10 años, está muy bien para saber cuánto de extraordinario es. Pero también se parte de la base de que los muertos de los últimos 10 años son los esperables. Cuando pase la pandemia tendríamos que revisar si esas muertes eran evitables. Pero en el imaginario social no se relaciona enfermedad y muerte con lo que es evitable, es algo asumido. Todas las diferencias que tienen que ver con lo social se pueden evitar”.

Las navidades y la responsabilidad individual

A las puertas de las fechas navideñas, el foco del debate está en qué hacer en navidades. Ir a cenar con las familias o no. Aquello de la responsabilidad individual enfrentado con las medidas laxas del Gobierno y comunidades. ¿Cómo lo ve Segura?:

“El tema no debe ser cómo nos organizamos para cenar 6 o 10 sino cómo hacemos para proteger, en esta emergencia social y sanitaria, a los que no tienen lo más básico”

“Otro artículo mío hablaba de las cajas chinas y los Mcguffins. En esta situación en la que estamos, todos estamos hablando del tema de la cena de Nochebuena y Nochevieja. Y si vamos a ser 6 o 10. Si vamos a seguir la responsabilidad individual o no. Si habría que poner más policía o no. Estamos cargando en este momento todo el interés en esto pero nos tendríamos que preguntar qué tendríamos que hacer para contener la pandemia, para que haya los menos muertos posibles. En el foco mediático no está este componente social del que hablo. El tema no debe ser cómo nos organizamos para cenar 6 o 10 sino cómo hacemos para proteger, en esta emergencia social y sanitaria, a los que no tienen lo más básico. Esto no está encima de la mesa. En cuanto apriete fuerte, la pobreza energética y lo que tiene asociado es un problema grave. ¿Cuánto ha salido en la prensa los cortes de luz en la Cañada Real? La situación de las despensas solidarias no están resueltas. Una parte importante de familias sigue sin estar atendidas. Me cabrea profundamente y se ha conseguido lo que se quería, basarse otra vez en la responsabilidad individual y el tema del ocio. Se está cargando el tema con la responsabilidad individual y la administración, en este caso la de Madrid, no está haciendo su parte de reforzar los servicios. El problema es que se pone siempre el foco en lo mismo”.

“Lo que ha preocupado de nuevo es que la campaña de Navidad, en lo económico, es importante. No sé si esta invocación a salvar la Navidad es salvar las reuniones familiares o el consumismo. Es un debate falso. Yo estoy seguro que a nivel familiar poca gente se arriesgue con sus familiares, especialmente los más mayores”.

Un pensamiento en ““Hemos doblegado la curva, pero hemos ensanchado la brecha”

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