El movimiento de los centros de salud comunitaria de EEUU (2): la primera ola (1910-1940)

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

En esta segunda entrega, veremos como, entre 1910 y 1930, se crearon cientos de centros de salud comunitaria en los barrios segregados de las grandes ciudades de EEUU, por iniciativa de activistas de la salud colectiva y la equidad. Dando valor a lo próximo y a lo propio, desarrollaron innovadores proyectos comunitarios para atender las necesidades de la población inmigrante no angloparlante, respetando su identidad y fomentando el empoderamiento comunitario. Su declive vino de la mano de: la reacción política y médico-corporativa que despertó su auge, la consecuente retirada del apoyo financiero y político institucional y de la propia prosperidad e integración sociocultural de la segunda generación de inmigrantes, que abandonaros los barrios racializados o prefirieron la atención mediante paquetes de seguros médicos integrados.

La “Lantern slide” (la linterna mágica) de la calle Hester en 1903. En esta época, el “Lower East Side” de Manhattan era un barrio bajo de inmigrantes, que tenía una población mayoritariamente judía, mezclada con ciudadanos ya establecidos de origen alemán, italiano y del este de Europa. En esta foto se pueden ver la fila de tiendas y peatones judios, que se entrecruzan con puestos ambulantes de alimentos y mercaderes vendiendo sus mercancías, en la bulliciosa calle. Fuente:  U.S. National Archives.

El auge de los centros de salud comunitaria

El experimento comunitario de la Unión Social en Cincinnati, impulsado por el matrimonio Wilbur y Elsie Phillips, descrito en la anterior entrega, fue uno de los pioneros. Este modelo topográfico y participativo de atención a la salud, adaptado a las necesidades locales y con el objetivo de crear un espíritu comunitario, fue desarrollándose en paralelo en otras ciudades de EEUU. George Rosen[1] menciona otros ejemplos pioneros, como el breve proyecto de lucha antituberculosa de William C White en la Filadelfia de 1912 o las primeras experiencias en Nueva York

Partiendo del centro de salud creado por el Comité Lácteo de Nueva York en 1913 en la parte oeste baja de Manhattan (Lower West Side), distrito de inmigrantes sirios e irlandeses, al año siguiente (1914) se replicó el modelo en un nuevo centro de salud en la parte este baja (Lower East Side), mayoritariamente habitado por inmigrantes judíos. Fue gracias a la decisión del entonces Comisionado de Salud de Nueva York, Segismundo S. Goldwater

Oficina de salud del distrito numero 1 en 1915. La llegada del Dr. Segismundo Goldwater al frente del departamento de salud de Nueva York en 1914, supuso una notable modernización del mismo. Introdujo la organización por distritos, al frente de cuyos centros tenía que haber un funcionario con dedicación completa. El primer centro experimental de distrito se encontraba en el  Lower East Side, barrio donde se concentraban la mayoría de los dos millones de judíos que llegaron a la ciudad, entre 1880 y 1920, desde Rusia, Polonia, el imperio austrohúngaro y los Balcanes[2]. También creó una oficina de educación sanitaria que editó multitud de material gráfico y audiovisual. Entre 1916 y 1919, el departamento municipal de salud tuvo que enfrentarse a dos grandes epidemias: la de la polio, en el verano de 1916 (9.000 casos y 2.400 muertes), y la de la gripe pandémica de 1918-19.

Sus éxitos favorecieron que el siguiente comisionado, Haven Emerson, extendiera el modelo a cuatro distritos de Queens (Long Island City, Flushing, Ridgewood y Jamaica), entre 1916 y 1917. Aunque, de nuevo, un cambio de gobierno detuvo durante 12 años su plan de extender la red de centros distritales de salud a toda la ciudad. Así, en 1929, un “comité para el desarrollo de la salud vecinal” (Committee on Neighborhood Health Development) dio un definitivo espaldarazo al modelo de centros de salud orientados a la comunidad. Según la crónica del departamento de salud neoyorkino[3], impresionados por el éxito del centro de demostración financiado con fondos privados que se había abierto en 1926 en el área de Bellevue-Yorkville, el comité determinó que este modelo de centro de salud “aportaba la clave para la amplia extensión del trabajo de salud pública en la ciudad de Nueva York y la base para un programa de salud pública mejor coordinado, más inclusivo y eficiente”. El comité dividió los cinco distritos urbanos en 30 distritos de salud y propuso abrir un centro de salud vecinal en cada uno de ellos, donde los residentes pudieran recibir gratuitamente una amplia gama de servicios.  

Viviendas en cuarentena por la difteria. Sin fecha. Fuente foto “Protecting Public Health in New York City: 200 years of leadership 1805-2005” NYC Health

Otro ejemplo notable fue la iniciativa de Charles Wilinsky, subcomisionado de salud de Boston, de crear a partir de 1916 ocho Unidades de Salud, con sus respectivos centros comunitarios en los que las diversas agencias locales de salud y beneficencia (hospitales para la tisis, higiene de la leche, federación hebrea de caridad, clínica de atención dental, consulta de enfermedad mental, etc.) pudieran prestar mas eficientemente sus servicios[4]. Asimismo, entre 1914 y 1920, la ciudad de Buffalo se dotó de un sistema de servicios distritales: siete centros comunitarios que atendían a los más pobres de cada distrito (cada distrito tenia unas 75.000 personas) y regulaban las actividades de las agencias privadas.

El final de la Primera Guerra Mundial coincidió con el florecimiento de muchos centros de demostración fundados por agencias privadas o gobiernos locales. El papel jugado por la Cruz Roja norteamericana fue notable. Sus secciones locales crearon centros de salud siguiendo el modelo de salud comunitaria. El numero de centros existentes entre 1910 y 1930 no está claro, aunque tuvo una clara expansión en los años 20. Así, una estadística de 1920 de la Cruz Roja identificaba 72 centros en 49 ciudades (y otros 33 en marcha): 33 administrados totalmente por autoridades estatales, 27 bajo control privado y 16 de control mixto. La Cruz Roja estaba implicada en 19 centros (uno de los pioneros fue el centro de salud de Harlem del Este, fundado en 1920 por la sección del condado de Nueva York de la Cruz Roja). Una década después, en otro estudio de 1930, este número se había multiplicado por 200: había 1.511 centros de salud diseminados por todo el país, aunque el 80% decía existir desde 1910. La mitad eran operados por agencias privadas y la otra mitad por departamentos de salud municipales o del condado. El 50% recibía financiación pública, la cual tuvo un notable empuje con las subvenciones establecidas por la Ley Sheppard-Tower de 1921.

Es cierto que, a pesar de llamarse todos centros de salud comunitaria o vecinales, no todos siguieron el modelo comunitario antes descrito, y muchos no se distinguían del espíritu de los antiguos dispensarios médicos caritativos. No se vuelven a mencionar centros que aplicaran el modelo democrático territorial de consejos vecinales de manzana de la Unidad Social.

Enfermera visitadora en el patio trasero del “Lung Block” (se llamaba genéricamente así a todo edifico donde había una alta prevalencia de tuberculosis entre sus residentes) de la calle Cherry en 1912. Este edificio estaba habitado por inmigrantes italianos y se ubicaba en el Lower East Side, barrio bajo de Manhattan. Fuente: Jessie Tarbox Beals The Lung Block: A New York City Slum & Its Forgotten Italian Immigrant Community
Mapa del “Lung Block” con los casos de tuberculosis localizados entre 1894 y 1903. Fuente: “A Brief History of the Campaign Against Tuberculosis in New York City”, Department of Health, 1908. NYC Municipal Library.

¿Qué especificidades tenían los centros de salud comunitaria?

Tenían cosas en común con los dispensarios, pero también otras especificas que son extraordinariamente similares a las que definen los modelos de centros de salud comunitaria, que algunos seguimos empeñados en poner en pie cien años después. Entonces los centros nacieron para dar respuesta a las necesidades de:

Atención sanitaria en proximidad (lo próximo vs lo lejano): desarrollaban su acción en barrios pobres segregados, fomentando la preocupación por la situación sanitaria del vecindario. Daban valor a lo próximo (no solo geográfico, sino cultural) y entendían las barreras que suponían servicios lejanos. Así por ejemplo, las madres no podían desplazarse a dispensarios lejanos, ni esperar largas colas. Tenían un enfoque territorial de distrito. 

Gestión descentralizada: Pretendían aplicar la entonces llamada “administración geográfica” o “topográfica” a la sanidad. Esta descentralización se había mostrada eficiente. En los centros de distrito de Nueva York, una sola enfermera proporcionaba todos los servicios que recibía una familia, para lo que se introdujo la Tarjeta de Registro Familiar con la historia familiar de todos los servicios dados por el departamento de salud. Cada centro daba cobertura a 25.000 personas con una plantilla de tres enfermeras y una auxiliar de enfermería a tiempo completo, complementadas con los siguientes profesionales a tiempo parcial: un funcionario local (a cargo de la gestión del centro), un inspector medico escolar, un inspector sanitario y otro de alimentos. Además, tenían el encargo de coordinarse con los servicios sociales y educativos del distrito. Algunos centros contaban con trabajadoras sociales en sus propias plantillas. Me provoca una sonrisa el saber que ya entonces la descentralización producía tensiones entre los funcionarios distritales de salud y los servicios centrales del departamento de salud ¿Os suena?

Coordinación sociosanitaria: los dispensarios sanitarios se complementaban en su acción con los dispensarios sociales benéficos. Aunque la enfermera y la trabajadora social tenían tareas especificas, otras eran difíciles de discriminar. Ambos dispensarios, el sanitario y el social, llegaron a tener una clara conciencia de que la salud estaba muy asociada a los problemas sociales. Las sinergias entre el centro local de salud y el centro de asistencia social eran cada vez más evidentes[5].

Coordinación de acciones y programas dispersos y duplicados. En un mismo barrio podía haber diferentes programas y organizaciones caritativas (lo que hoy llamaríamos ONGs). Muchos de los servicios que daban eran desconocidos para la población destinataria. Esta organización dispersa suponía una perdida de tiempo, la ineficiencia de su acción y la irritación del público. Se planteó la necesidad de tener un centro comunitario donde se dieran todos los servicios. Otra reflexión, a mi parecer, de rabiosa actualidad.

Servicios adaptados culturalmente (lo propio vs lo ajeno): Según Rosen, “aislados de los estadounidenses nativos por el lenguaje y las costumbres, se amontonaban en barrios segregados donde podían encontrar ayuda mutua y comprensión”[6]. En los barrios con una importante presencia de población de origen judío, el centro de salud comunitaria contrataba un médico judío del barrio. Se respetaba como una valor el mantenimiento de la identidad cultural, frente a las pulsiones xenófobas de la población “nativa”, repugnada por estas costumbres ajenas.

Contar con la participación de la comunidad. El objetivo era que el vecindario fuera capaz de resolver por si mismos los problemas colectivos. Se daba valor al conocimiento local que tenían los propios vecinos y vecinas para encontrar las mejores soluciones, con el asesoramiento de los profesionales.

Enfoque basado en problemas y necesidades. Los centros comunitarios (tanto sociales, como sanitarios) trabajaban con un enfoque práctico y concreto: estaban dedicados a resolver problemas específicos (cuidado de niños, aprendizaje de idioma o oficio, etc.), aunque también buscaban prevenir y reparar el daño (vivienda indigna, delito, alcoholismo, etc.). En el campo sanitario coinciden con un cambio de paradigma: la bacteriología había desplazado el interés por el medioambiente (y las condiciones de vida de los grupos sociales) al de la salud del individuo, incluyendo a la salud de la madre y el niño, la higiene industrial y la prevención de tuberculosis, enfermedades venéreas y mentales. Se imponía un enfoque segmentado por programas y enfermedades (insuficientemente integrados, como ya señalamos).

En 1909 el departamento municipal de salud de Nueva York creó la Liga de las Pequeñas Madres (“Little Mothers Ligue”), para enseñar a niñas mayores a cuidar de sus hermanos más pequeños, mientras trabajaban sus madres. A finales de 1910 ya se habian abierto 71 clubs por toda la ciudad. Fuente: “Protecting Public Health in New York City: 200 years of leadership 1805-2005” NYC Health[7]
Una “Little mother” de la serie de fotos del Lung Block de la calle Cherry antes mencionado. El pie de foto dice: “Una ‘pequeña madre’ y su bebe en una esquina de su único patio de juego”
Grupo de niños y niñas del Lung Block
Dormitorio de una vivienda del Lung Block sin ventilación ni iluminación.

Aunque las experiencias y formas del movimiento fueron muy variadas, muchas compartían las siguientes características comunes:

  • Desarrollaban proyectos “experimentales”, “pilotos” o “utópicos”, a modo de “área de demostración”, que tenían una vida limitada y, raras veces, se generalizaban a toda la ciudad.
  • Dependían del beneplácito de la autoridad política municipal que los podía amparar o yugular (por ejemplo, al ser acusados de socialistas o rojos).
  • Se basaban en la idea de que la pobreza no se podía abolir con la caridad y lo primero era la educación como potente instrumento de emancipación
  • Contrastan con los servicios habituales: a demanda, no territorializados, atomizados por programas, enfermedades o instituciones; segmentados por las “tribus” profesionales (sanitarios, trabajadores sociales, educadores, etc.) y los “silos” institucionales. 
  • Se vieron abocados a hacer solo prevención, ante la queja de los médicos privados locales de restarles el negocio de su práctica clínica. Se hacia una excepción con el diagnostico y tratamiento de la tuberculosis, enfermedades venéreas y otras consideradas como problemas de salud pública. Como veremos, esta forzada separación de la medicina curativa y preventiva limitó la acción de los centros y acabo restándoles atractivo como modelo de atención sanitaria para la ciudadanía, contribuyendo a su posterior declive.
“América necesita hombres y mujeres fuertes. Una vida limpia es la única forma de evitar la infección”. Material educativo sobre prevención de enfermedades venéreas de los centros de salud de distrito de Nueva York. Hacia 1940. Fuente: “Protecting Public Health in New York City: 200 years of leadership 1805-2005” NYC Health. 

Por qué decayó el primer movimiento de los centros de salud comunitaria

Al igual que surgió asociado a la necesidad de atender el binomio pobreza e inmigración en las primeras décadas del siglo, después de la Primera Guerra Mundial se limita la inmigración mediante la ley de 1924. Además, los inmigrantes, a medida que se adaptan al modo de vida americano, se mudan de los barrios racializados. También, al aumentar el nivel de vida de la siguiente generación, una parte importante de ésta prefiere la medicina privada ofertada a través de paquetes de seguros médicos. Además, no nos olvidemos que los centros de salud comunitaria no cubrían todos los servicios que necesitaban. Desde 1920 se ofrecían paquetes de servicios integrados por corporaciones como la Fundación Kaiser-Permanente o el Plan de Seguro de Salud de la Gran Nueva York, a cambio de cuotas pagadas por adelantado.

Por otra parte, en los años 30 hay un cambio de enfoque del trabajo social influido por el psicoanálisis: más centrado en el individuo y en el caso, frente al anterior de abordar “el problema social”. Finalmente, la creciente tendencia a la atención médica individual, a expensas de la orientación comunitaria, y la misma oposición de la medicina clínica privada que quebró a los dispensarios sanitarios, jugaron un papel en este declive de los centros de salud comunitaria.

Como ya vimos en las experiencias de Milwaukee, Cincinnati y Nueva York, el enfoque de empoderamiento comunitario de algunos centros levantó suspicacias y resistencias políticas por parte de los grupos mas conservadores, temerosos de que la medicina social que aplicaban estos centros fuera la puerta de entrada al socialismo

El movimiento recibió la puntilla en 1929 con el fin de la financiación vía Sheppard Tower Grants, a la que se sumaron otras retiradas de apoyo financiero y político en los años 30 y 40. Según Rosen, en esta época el movimiento de la salud pública (al que estaba ligado el de los centros de salud comunitaria) también había llegado al final de un ciclo de desarrollo, empezado en la primera década del siglo, cuya transición hacia nuevas formas fue cortada con la llegada de la Segunda Guerra Mundial. 

Elegante enfermera visitadora, ejerciendo su trabajo cotidiano, camino de una visita domiciliaria. Servicio de Enfermeras Visitadoras del centro de la calle Henry. Hacia 1940. El centro de la calle Henry (Henry Street Settlement House), se basaba en el modelo del movimiento “Settlement” y fue fundado en 1893 (cuatro años después que la Hull House de Jane Adams en Chicago) por Lilian D Wald, enfermera, además de activista social, feminista y socialista, junto con su amiga y colega Mary Brewster. Ambas son consideradas en el mundo anglosajón como las “madres” de la enfermería comunitaria y salubrista (le dedicaremos una entrada a esta valiosa experiencia y a estos personajes). En las siguiente décadas, fueron ampliando progresivamente su plantilla de enfermeras y sus servicios, hasta que el Servicio de Enfermeras Visitadoras se desgajo de la Henry Street House, que se quedó como centro comunitario de servicios sociales, culturales y artisticos, sin servicios sanitarios incluidos. Fuente foto: Roy Perry. Colección MCNY
Instrucción prenatal para mujeres embarazadas.  Servicio de Enfermeras Visitadoras del centro de la calle Henry. Hacia 1940. Fuente foto: Roy Perry. Colección MCNY

Esto nos da otra clave en relación a nuestra “pregunta-hilo”: ¿Es la salud comunitaria un mero sinónimo de la salud pública? Como volvemos a comprobar en el caso de EEUU, la salud pública y la atención comunitaria de salud (que inspiró el posterior modelo de Atención Primaria) han tenido desarrollos paralelos, que a veces les hacia incluso indistinguibles; así como elementos facilitadores y limitadores comunes. Sin embargo, los enfoques territoriales y participativos de su acción no siempre han sido compartidos o desarrollados con la misma radicalidad (ni en la salud pública, ni en la atención sanitaria local).  

Habría que esperar al florecimiento del movimiento de los derechos civiles y al apoyo de la administración demócrata de los años 60 para que el hibernado movimiento de los centros de salud comunitaria adquiriera un nuevo impulso y se desarrollara la actual red de Community Health Centers extendida por todo el país y que proporciona atención clínica y preventiva con orientación comunitaria al numeroso colectivo en situación de pobreza. Analizaremos con más detalle esta “segunda ola” en la siguiente y última entrega dedicada al movimiento de los centros de salud comunitaria de los EE.UU .

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Este texto forma parte de la serie llamada: “¿Es la “Salud Comunitaria” un mero sinónimo de “Salud Pública”?, iniciada en julio de 2020 en este blog. Estas son las entregas ya publicadas:

  1. ¿Es la “Salud Comunitaria” un mero sinónimo de “Salud Pública”?
  2. Los múltiples nombres de la Salud Pública,
  3. La Medicina Social no tiene por qué ser Socialista
  4. Salud pública, atención primaria y salud comunitaria: tres ramas del mismo árbol.
  5. Hospitales, dispensarios y laboratorios: auge y declive de los dispositivos de salud colectiva
  6. El hospital: de moridero de pobres a templo de la medicina.
  7. El dispensario: la prehistoria del centro de salud.
  8. El movimiento de los centros de salud comunitaria de EE. UU. (1): El experimento de la Unidad Social
  9. El movimiento de los centros de salud comunitaria de EE.UU. (2): la primera ola (1910-1940)
  10. El movimiento de los centros de salud comunitaria de EE.UU. (3): la segunda ola (1960-hoy)

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NOTAS Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


[1] Rosen, G. “El primer movimiento de los centros vecinales de salud. Su auge y su caída”. En: “De la Policía Médica a la Medicina Social”. Siglo XXI editores, 1985. Os podéis descargar el artículo original (en ingles) de 1971 [Rosen, G. The First Neighborhood Health Center Movement-Its Rise and Fall. American Journal of Public Health, vol 61, num 8, 1620-1637 (1971)]

[2] Homberger, E. “The historical Atlas of New York”. Holt Paperback. Nueva York, 2004, pag 134 

[3] “Protecting Public Health in New York City: 200 years of leadership 1805-2005” NYC Health. Pág. 34. 

[4]  La primera Unidad de Salud de Boston se abrió en 1916 en un edificio de nueva construcción ubicado en la calle Blossom del West End, siguiendo un diseño y plan funcional que sería la envidia de los actuales centros de salud comunitaria. Según la descripción de Ira Hiscock (1935), “en la primera planta estaban las oficinas administrativas y los servicios clínicos, junto con un lobby espacioso que servía de sala de espera. Contaba con amplias instalaciones para la atención prenatal, la higiene infantil,  tuberculosis, y otros servicios clínicos, junto con un equipo de rayos X adyacente a la sala de exploración médica. La segunda panta estaba ocupada por un gran auditorio, junto con las oficinas de las siguientes asociaciones: Community Health Association, the Overseers of Public Welfare, the Family Wel­fare Society, the Catholic Charitable Bureau y la Asso­ciated Jewish Philanthropies. En la 3ª planta estaba el cuartel general de otras agencias que daban servicio en el centro y salas de recreo. Bajo el tejado, con una cubierta de cristal (Vita glass), había una planta completamente amueblada y equipada como solárium. Pequeñas sillas, mesas y cunas para el uso de niños pequeños eran complementados con areneros, aparatos de gimnasia y otros equipamientos para organizar juegos” Hiscock, Ira V. “The Development of Neighborhood Health Services in the United States.” The Milbank Memorial Fund Quarterly, vol. 13, no. 1, 1935, pp. 30–51. JSTOR, http://www.jstor.org/stable/3347908. Accessed 5 Jan. 2021.

[5] Rosen recoge una cita del libro de Robert A Woods de 1923 “The neighborhood in nation-building” cuya propuesta, coincidiréis conmigo, también sigue siendo “rabiosamente actual”: ”El centro local de salud reúne bajo una dirección a un grupo de servicios que, en mayor o en menor grado, ya habían sido realizados anteriormente por el centro de asistencia social. El centro de asistencia social debe estar preparado para remitirlos al centro de salud. Pero a la vez todo el valor que posee el centro de asistencia social, en cuanto a conocimiento e influencia, debe continuar ocupando un lugar importante en cualquier tipo de campaña de carácter amplio relacionada con la salud del lugar, y esto es algo que los promotores de los centros de salud no siempre ven claro.”  Ibidem pag 360-361

[6] Ibídem 355

[7] “Protecting Public Health in New York City: 200 years of leadership 1805-2005” NYC Health.

2 pensamientos en “El movimiento de los centros de salud comunitaria de EEUU (2): la primera ola (1910-1940)

  1. Buenos días, unas entradas muy interesantes! Soy médico de mfyc desde hace más de 10 años. Me gusta mi trabajo. Pero siempre encuentro q “pierdo” más tiempo en explicar unos hábitos saludables o la importancia del autocuidado que en otras cosas. Creo que me gustaría emplearme más en prevención y salud comunitaria. Durante mi formación no nos enseñaron la existencia de los CMSc. Cómo se accede a ellos? Hay bolsa de trabajo donde me pueda apuntar? Llamando al ayuntamiento no me supueron responder…Supongo que también vía oposición…dejo mi correo electrónico.
    muchas gracias

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