El resurgir de la salud pública y la epidemiologia en la transición.

Por J. Ferran Martínez Navarro, epidemiólogo

[Texto de la conferencia pronunciada en el acto en homenaje a Juan Laguna, celebrado el 19 de noviembre de 2021 en el Instituto de Salud Carlos III]

Algunos de los presentes hemos tenido una oportunidad no siempre repetible: vivir una experiencia de vida que se ha caracterizado por la existencia de procesos profundos de transformación que han afectado a diferentes esferas de nuestra vida colectiva: política, profesional, cultural, etc. Hemos salido de una Dictadura, que durante años nos inculcaba una cultura que rechazábamos, para integrarnos en una democracia y queremos alcanzar una sociedad igualitaria.

Si esta reflexión la focalizamos en nuestra actividad profesional, la salud pública, el cambio es realmente significativo. Hemos visto desaparecer unas enfermedades y emerger otras nuevas, determinadas por los cambios en los procesos sociales y económicos; desaparecer determinados paradigmas científicos, que han sido substituidos por otros nuevos; aparecer nuevas tecnologías que han modificado nuestra forma tradicional de trabajo y comunicación; y desaparecer instituciones sanitarias que han sido sustituidas por otras que integraban, o lo debían, los nuevos paradigmas. 

En resumen, somos una generación que ha vivido un proceso de transformación social y científica que ha marcado nuestra trayectoria profesional, concretamente en:

El paso de la higiene pública a la salud pública.

Si, en el título, hablamos de resurgir es necesario hablar primero de crisis. Hubo una crisis previa porque el proceso de modernización de la Higiene Pública llevado a cabo en el primer tercio del siglo XX, fue roto en el marco de la guerra civil y la postguerra. Ello trajo como consecuencia que la modernización y transformación en “Salud Pública” no se produjo hasta la aprobación de la Ley general de Sanidad (1986). La creación del Seguro obligatorio de enfermedad (1942), y la falta de desarrollo de la Ley de Bases de Sanidad (1944), generaron dinámicas diferentes y contradictorias que influyeron negativamente en la acción de la higiene pública. Entre las posibles causas destacamos: 

  1. La ruptura generacional que se produjo al no convocar oposiciones al Cuerpo Médico de Sanidad Nacional (el cuerpo de funcionarios higienistas) durante al menos 10 años. Una de las posibles causas fue la estructura del salario de los funcionarios, ya que una parte procedía del reparto porcentual procedente del cobro de las tasas de servicios. La reforma de la Función Pública de 1965 eliminó los complementos retributivos, por lo que se reanudaron las oposiciones, pero hubo una reducción de las plazas asignadas a la Sanidad Nacional, de hecho, la plantilla se redujo, entre 1953 a 1975, en 18 plazas[1] (Marset y cols., 1995). La consecuencia fue la ruptura generacional, quedando anclados en la estrategia médico-natural de la higiene pública, retrasando la modernización conceptual y metodológica de la salud pública.
  2. La formación en salud pública estaba restringida a los funcionarios sanitarios, mientras que la enseñanza universitaria, con un programa docente anticuado, se impartía a través de la asignatura de higiene y sanidad.
  3. La estructura jerarquizada y centralizada de los servicios, restaba capacidad de gestión, especialmente cuando la intervención implicaba acciones transversales que afectaran a otros organismos estatales. Y redujo a la nada a los Centros Secundarios de Higiene, que eran estructuras comarcales.  
  4. Por otra parte, la estructura dual de la sanidad desequilibró, desde el mismo momento de la creación, las dos principales instituciones sanitarias del país – Dirección general de Sanidad (DgS) y el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE). Las estrategias de ambas instituciones eran completamente diferentes, al centrarse la primera en las acciones comunitarias, y el SOE en la actividad asistencial al individuo. Para el Régimen, el Seguro Obligatorio de Enfermedad fue uno de sus grandes logros políticos. Sin embargo, en el II Plan de Desarrollo económico y social (1969-73) se propuso la integración de las dos instituciones[2]. En 1974, se constituyó, por los Ministerios de la Gobernación y de Trabajo, la Comisión Interministerial para la Reforma Sanitaria que elaboró una propuesta que reconocía: el derecho a la salud, la defensa de la salud colectiva, el carácter público del sistema sanitario, su ordenación unitaria y la integración de todas las fases de la asistencia médica en los servicios sanitarios, desde la prevención a la rehabilitación. Pero, el momento histórico no fue favorable. Franco murió al año siguiente y la reforma del sistema sanitario debió esperar, con los mismos problemas sin resolver, hasta la aprobación de la nueva y diferente Ley General de Sanidad (1986).    

La formación en salud pública. 

La falta de recursos humanos y el envejecimiento de los existentes, hizo más evidente la falta de formación reglada en salud pública y sus áreas de conocimiento. La formación, estuvo limitada a la formación de los funcionarios sanitarios, mediante los cursos, en la Escuela nacional de Sanidad (Oficiales sanitarios, denominación de los años veinte y treinta), para la formación en higiene pública; y los cursos de diplomados de sanidad, orientados a los médicos titulares, sobre fundamentos de la higiene. 

El cambio se produjo, en primer lugar, en la formación universitaria, reducida tradicionalmente a la asignatura de Higiene y Sanidad, cambió en los años ochenta de orientación y denominación, a ser Medicina Preventiva y Social, contribuyendo a su renovación profesores formados fuera de España (Bolúmar, Porta, entre otros). Segundo, por la creación de la especialidad de medicina preventiva y salud pública, en el marco del programa de formación de MIR, con la obligación de realizar un curso de formación en salud pública. Tercero, impulsado por la necesidad sentida por la administración, tras la crisis de la epidemia del síndrome tóxico, se potenció la formación en epidemiología y se dotó de plazas profesionales. Cuarto, por la necesidad que tenían las Comunidades Autónomas de formar a la fuerza de trabajo recién incorporada a su organización, lo que llevó al desarrollo de maestrías de salud pública, o de cursos cortos de formación muy específica en epidemiología, promoción de la salud, educación para la salud, administración sanitaria. Este esquema formativo tuvo otro impacto, la especialización en las áreas de conocimiento de la salud pública y, en cierta medida, pero no desdeñable, su flexnerización o creciente especialización. 

Pero lo más importante, fue la institucionalización de la formación en salud pública (maestrías generales), o en sus áreas de conocimiento (epidemiología en el terreno, administración sanitaria, promoción de la salud, etc.), en escuelas de salud pública (nacional de sanidad, andaluza de salud pública, valenciana de estudios en salud y otras) o en universidades, con o sin colaboración de las instituciones públicas para la realización de estudios oficiales o propios. 

La investigación, experimentó un cambio radical especialmente a partir de la creación, en el marco del FIS, el CIBER de Salud Pública y Epidemiología, de la investigación en salud pública especialmente en hospitales, universidades, centros de investigación y unidades de salud pública.

La renovación de la epidemiología. 

La epidemiología se institucionalizó en España en 1914 con la creación de la Sección de Epidemiología en el Instituto nacional de Higiene Alfonso XIII. En 1925, se crearon las jefaturas de sección en epidemiología y desinfección (denominación que fue sustituida en un breve plazo por la epidemiología y estadística) en los Institutos provinciales de Higiene. En su desarrollo, la epidemiología, fue básicamente una práctica orientada a la acción. Coherente con el patrón infeccioso dominante – tanto en morbilidad como en mortalidad-, y con una teoría sólida – la del contagio- que aportaba la evidencia científica, a través de la microbiología, para la intervención sanitaria. Pero, lo que, en los años 20 y 30 del siglo XX, fue innovación a partir de los años 40 fue retraso, frustrando los esfuerzos realizados de 1920 a 1935 para la modernización de la epidemiología.

Este esfuerzo se hizo más evidente en la segunda mitad de la década de los años veinte, cuando empieza a recogerse los frutos del programa de formación de sanitarios llevado a cabo entre el Gobierno español y la Fundación Rockefeller, orientado a crear un cuerpo moderno de funcionarios sanitarios (Cuerpo médico de Sanidad Nacional). Su formación se encargó a la recién creada Escuela nacional de Sanidad (1924), que puso en marcha un programa para la formación en higiene pública (Oficiales sanitarios) y que se completó con la formación de especialistas en la Escuela de Salud Pública de Universidad de Johns Hopkins, especialmente para el personal que se distinguió en los Cursos de Oficiales Sanitarios, a partir de fondos de la Fundación Rockefeller. 

Los resultados fueron evidentes: el primer trabajo que organiza una unidad de epidemiología de tipo moderno fue de Ortiz de Landázuri[3] (1929). En los artículos sobre epidemiología publicados en la Revista de Sanidad e Higiene, entre los años 1926-1935, se observa, una utilización creciente de la estadística descriptiva, de los estudios de correlación, de tendencias y de la bondad de los ajustes, del uso de las tasas estandarizada y de estudios de series temporales. Destacan los trabajos de Ortiz de Landázuri, Marcelino Pascua, Ruiz Morote, Albadalejo García, Sadi de Buen, Sánchez Verdugo, Varo Uranga, Espinós Gisbert y Villar Salinas, entre otros, publicadas en la RSHP. Marcelino Pascua al publicar su libro sobre Metodología Bioestadística[4](1965) fue conocido por las nuevas generaciones de sanitarios, que iniciaron en 1992 las I Jornadas Marcelino Pascua, en el Centro nacional de Epidemiología (y posteriormente la Sociedad española de epidemiología). La inercia de las reformas de los años 20 y 30 llegó hasta finales de los años 40. La reemergencia de la difteria, tuberculosis, paludismo, y la emergencia del tifus exantemático, exigió un esfuerzo importante, pero no evitó la regresión de su práctica en la segunda mitad del decenio.

Portada de la publicación de los trabajos presentados en el «I Encuentro Marcelino Pascua. Estadísticas demográfico-sanitarias», celebrado en el Centro Nacional de Epidemiología el 14 de junio de 1991

 La crisis de la higiene pública se aprecia en las características de la producción científica de la época, como ha analizado Marset y cols[5]. (1995) tomando como referencia las publicaciones de la Revista de Sanidad e Higiene Pública, observando una tendencia descendente en su producción y la falta de equipos técnicos de investigadores. En primer lugar, entre 1940 y 1970 es muy acusada la disminución de los trabajos publicados, siendo el año 1966 el de menor producción con 17 trabajos publicados; en segundo lugar, los autores de los trabajos estaban adscritos a la Dirección general de Sanidad, a la Escuela nacional de Sanidad y a los servicios provinciales de sanidad; en tercer lugar, la autoría de los artículos, es de forma habitual 1 solo autor, lo que indica la ausencia de grupos de trabajo; en cuarto lugar, las publicaciones no reflejan un trabajo institucional sino una labor personal, muy pocos autores concentran la mayor parte de los trabajos; por último, los temas tratados son principalmente enfermedades infecciosas. A partir de 1974, se aprecia un incremento de trabajos sobre sanidad ambiental, enfermedades crónicas y administración sanitaria. 

El progresivo envejecimiento se hizo parcialmente evidente al quedar, a lo largo de los años, difuminadas la especificidad de las funciones del epidemiólogo del microbiólogo y del estadístico, en la práctica de la salud pública; o, las estrategias para investigar brotes epidémicos[6].   

Este análisis permite situar el inicio del resurgir de la salud pública a principios de los años 70, cuando se produce un incremento de las publicaciones, la introducción de nuevas metodologías y la diversificación de los temas tratados: sanidad ambiental, epidemiología de las enfermedades crónicas y sobre administración sanitaria, indicativo de la progresiva renovación generacional. En este proceso, aumentaron las oportunidades de completar la formación fuera de España, con becas de la OMS-Europa, entre otros el Curso de Estadística aplicada a la epidemiología y a la clínica, realizado por la École de Santé publique, Université libre de Bruxelles.

La renovación generacional facilitó la transición de la higiene pública a la salud pública. Esta se produjo hacia los años 60 y 70, cuando se regularizaron las oposiciones al cuerpo médico de sanidad nacional. Podríamos considerar un artículo sobre el concepto moderno de la epidemiología[7], y otro sobre vigilancia epidemiológica[8] como expresión del cambio que estaba aconteciendo. Así como, las actividades formativas realizadas por el Colegio de Médicos de Barcelona por el Gabinete de Asesoría y Promoción de la Salud (GASPS), Y la generalización de encuentros, seminarios y congresos y sus publicaciones subsiguientes. Destacando los congresos de la Sociedad española de epidemiología, SESPAS, Medicina preventiva hospitalaria, Economía para la salud, Metges i Biòlegs de llengua catalana (a partir de 1976 con una periodicidad de 4 años), destacando trabajos sobre administración sanitaria, economía para la salud, epidemiología infecciosa (destacando por su novedad uno sobre la aplicación de modelos matemáticos en las enfermedades infecciosas, Miracle MR, 1976), cáncer, cardiovasculares, etc.

El cambio institucional en la epidemiología fue más tardío tiene otro hito, fue la creación de la Sociedad Española de Epidemiología (1978). La oportunidad surgió con la convocatoria de Jefes de Sección de Epidemiología, para las Jefaturas provinciales de Sanidad. La oposición, que se convocó en 1977 para cubrir “plazas no escalafonadas de facultativos jefe de sección al servicio de la sanidad nacional, especialidad en Epidemiología”, consistía en un programa de oposición tradicional, un ejercicio práctico y un curso de metodología y usos de la epidemiología para los aprobados. El curso que estaba programado para la introducción de la práctica moderna de la epidemiología, no pudo realizarse tal y como estaba propuesto, y la Escuela Nacional de Sanidad, se decidió por un curso convencional. La frustración por las expectativas incumplidas de un curso moderno, junto al hecho de que las plazas fueron nominadas como “jefe de sección” pero no tenían asignado el nivel correspondiente a la sección (nivel 24), sino el correspondiente a plazas no escalonadas. La reacción, ante ambas circunstancias, fue de malestar, que llevó a la protesta y a una acción de grupo que, si bien era en principio reivindicativa pronto se decidió que lo fuese profesional y científica. Esa decisión les llevó a proponer una acción asociativa que mejorara no solo el ejercicio profesional sino su renovación. De hecho, el año 1978 se creó la Sociedad Española de Epidemiología y la Junta constituyente[9] nombró presidente a Enrique Nájera, reconociendo con ello su profesionalidad y magisterio. La primera reunión fue el año 1980 en València, culminando todo el proceso de conformación de la SEE, tal y como señaló Enrique Nájera[10] “La Sociedad Española de Epidemiología coronaba, así, una primera etapa de su desarrollo, esto es, de los esfuerzos y proyectos de un grupo de epidemiólogos que deseaban crear una sociedad que se preocupara de esa ciencia de la salud —la Epidemiología—, que ha sido muy justamente calificada como la ciencia fundamental entre las que pretenden enfocar los problemas de salud de la comunidad.”

Otro punto de inflexión se produjo como consecuencia de la epidemia del síndrome tóxico[11] (1981), crisis que puso en evidencia la inadaptación de las estrategias tradicionales ante una epidemia de etiología desconocida, cuando la respuesta ante las epidemias de cólera (1970, 1975 y 1979) había sido eficaz. Las medidas adoptadas fueron: (1) ampliación de la dotación de becas – Foulbrigth, OMS- para estudiar en escuelas de salud pública de los EEUU, RU, Francia, etc.; (2) la incorporación en la universidad de la epidemiología como disciplina académica independiente de la de medicina preventiva y salud pública; (3) la financiación de la investigación (FIS y el CIBER); (4) la descentralización política del estado y el, consecuente, incremento del ámbito de trabajo en epidemiología, centrándose inicialmente en las funciones de vigilancia; (5) y, entre otros, la creación del Centro nacional de Epidemiología en el ISCIII (1988). Desde los años 90, la práctica de la epidemiología se ha diversificado en la vigilancia, la evaluación de intervenciones, la epidemiología social y la investigación clínica, entre otros. 

En este rápido desarrollo de la evolución de la epidemiologia y de la salud pública, llama la atención la atracción que supuso, sobre los años 70 y 80, para las promociones más jóvenes, si tenemos en cuenta que desde los años 40 su práctica se realizaba desde instituciones decadentes, burocratizada y con apenas proyección pública y su enseñanza era prácticamente nula. 

Una de las razones fue, desde el siglo XVIII, la vinculación de la enfermedad con las condiciones de vida, y la identificación decimonónica de que la Higiene Pública era la Medicina Política (Virchow, Monlau), lo que proporcionó una imagen social de su práctica muy atractiva para los estudiantes y médicos jóvenes con niveles altos de concienciación social.

La situación política del fin de la Dictadura, se caracterizó por la presencia de partidos políticos de izquierda, principalmente el partido comunista y sindicatos clandestinos, tanto en el medio laboral como en la universidad, lo que facilitó la politización estudiantil, especialmente en las grandes universidades (Madrid, Barcelona, València y otras); así como, las reivindicaciones identitarias – de clase, de lengua, país, etc.- formaban parte de la actividad cotidiana. Por otra parte, la inquietud social reclamaba una sanidad pública destacando las reivindicaciones de la Asociación de Médicos Jóvenes, enfrentados a la Organización Colegial, y otros. En fin, era una época de cambio. 

Lo que fue lucha estudiantil se transformó en reivindicación democrática, igualitaria, a través de análisis relacionados con la gestión de la práctica clínica; otras con la desigualdad social y sanitaria, con enfoques profesionales y políticos. Pero, fundamentalmente, fue un fenómeno colectivo, que apareció más o menos simultáneamente en España, con núcleos locales que se conectaban entre sí, a veces a través de los sindicatos estudiantiles o profesionales (clandestinos), la asociación de médicos jóvenes, GAP, partidos políticos también como el PC, PSUC (clandestinos), etc.. 

Pero lo más importante, los cambios, aunque iniciales, nos abrieron la posibilidad de acceder a una actividad profesional, la salud pública, que nos permitía transformar, en lo posible, la realidad integrando el conocimiento científico, para muchos adquirido de forma autodidacta mediante las lecturas de autores como Brockington; Giovani Belinguer, Basaglia; Mckeown; MacMahon; Hobson, Sonís, etc., y la intervención social. La existencia de un espacio de trabajo facilitó su renovaron. Se pasó así del autodidactismo a la profesionalidad y de la ingenuidad a participar activamente en la transformación del sistema sanitario, su modernización, su internacionalización de nuestras experiencias y a crear sociedades científicas como SEE, SESPAS, SEMPSPH y otras. 

Este es el mundo profesional en el que ha participado Juan Laguna, un mundo de lucha, reforma, cambio y creación de nuevas estructuras. Un mundo de cambio de paradigma, de profesionalización creciente, de introducción de nuevos métodos científicos. Un mundo de conocimiento de nuestra realidad, de las causas que la generan y de su control. Un mundo en el que nos acompañaron junto a Juan Laguna, Enrique Nájera, Miguel Mata, Miguel Carrasco, Enrique Gil, Alicia Llácer, Patxi Catalá, Manuel Oñorbe, Salvador de Mateo, entre otros. De los demás, algunos estamos aquí. 

El profesor Martinez Navarro durante su conferencia en el acto de homenaje a Juan Laguna (epidemiólogo y activista social, fallecido a los 70 años en diciembre de 2020 y a quien corresponde la foto del fondo de la imagen de la derecha), celebrado el 19 de noviembre de 2021 en el aula magna Ernest Lluch del Instituto de Salud Carlos III

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] Marset Campos P; Sáez Gómez J; Martínez Navarro JF (1995): La salud pública durante el franquismo. Dynamis, 15, 1995:211-250

[2] Yuste Grijalbo J; Zapatero Villalonga E (1969) Aspectos sanitarios del II Plan de desarrollo Rev San Hig Pub, XLIII (7-9):389-421.

[3] Ortiz de Landázuri, A (1929): La función epidemiológica moderna. Bol. Téc. Dir. Gen Sanidad, 1929:277-296

[4] Pascua M (1965) Metodología Bioestadística. Ed. Paz Montalvo. Madrid.

[5] Marset Campos P (1995), op. cit

[6] Martínez Navarro JF; Bernabeu-Mestre J: Antecedentes históricos: la práctica epidemiológica en la España contemporánea. En Bernabé-Mestre J, coordinador (2014): Historia de la Sociedad Española de Epidemiología (1978-2014). Barcelona

[7] Zapatero Villalonga E (1967): Concepto actual de Epidemiología. El método epidemiológico” Rev.San. Hig Púb 1967; 10-12:283-313.

[8] Martínez Navarro JF (1979): Vigilancia epidemiológica. Rev San Hig Púb, 1979; LIII:1-57.

[9] Bernabé-Mestre J, coordinador (2014): Historia de la Sociedad Española de Epidemiología (1978-2014). Barcelona. La Junta constituyente estuvo constituida per Andreu Segura, Luis Carlos González, Joan Clos, Emiliano Azón, Elvira Ramos, Macario Fernández y Alicia Llácer (pág.41). La primera Juntaestuvo constituida por Enrique Nájera, Ricardo Saiegh-Abiad, Ferran Martínez Navarro, José Miguel Mata; Emiliano azón, Xavier Bosch y Carmen Navarro (pág.44)

[10] Nájera Morrondo E (1981): La Sociedad Española de Epìdemiología. Rev San Hig Pub 1981; 55:147-149

[11] Segura Benedito A; Oñorbe de Torre J: El síndrome del aceite tóxico. Rev. Adm. Sanit, 2006:4(4):599-606

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