Simpleza pandémica

Javier Segura del Pozo, médico salubrista

[Para cerrar este 2021 y como sigue siendo lamentablemente muy actual, editamos el texto completo de la ponencia presentada el 9 septiembre de 2021 en el XIX Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria-SESPAS. Una versión muy reducida se editó en The Conversation. Algunos párrafos han sido utilizados en otras conferencias y artículos reproducidas en este blog]

Sindemia o Simpleza

Para algunos, mas que ante una pandemia, estamos ante una sindemia. Una sindemia exige un enfoque complejo que incorpore lo social y lo comunitario a lo biológico. Sin embargo, bajo mi experiencia hemos vivido y sufrido con frecuencia un abordaje muy diferente que he denominado simpleza pandémica. Es decir, un enfoque simplista que no considera la complejidad de la interrelación con lo social y lo comunitario en la transmisión e impacto de la covid-19 y que, por ello, genera intervenciones de eficacia limitada. 

Aunque están íntimamente interrelacionadas, se pueden diferenciar dos tipos de simplezas. Una es la “simpleza política” que ha generado una respuesta estandarizada (sin atender la diversidad y vulnerabilidad social), autoritaria (sin escucha y ni búsqueda de complicidad ciudadana), demagógica (populismo sanitario), culpabilizadora (más centrada en las conductas individuales que en las responsabilidades institucionales) y poco transversal (pandemia como campo batalla política).

Pero también ha habido una “simpleza técnica”. A pesar de la maduración de la salud colectiva en las ultimas dos décadas, durante esta pandemia, se ha producido una suerte de “regresión infantil” a enfoques bio-clínicos, individualistas y asociales. Se ha marginado el paradigma de la determinación social de la salud (DSS) y las invocadas estrategias comunitarias. Se sintetiza en la frase escuchada de: “No estamos para florituras”, que seguro que muchos han escuchado. Simpleza en el análisis y simpleza en la intervención. Una epidemiologia poco social ha favorecido un análisis simplista. Una salud pública, atención primaria y servicios sociales retraídos intramuralmente y poco comunitarios, han llevado a intervenciones simplistas.

Cuando hablo de simpleza técnica, vaya por delante que considero que los servicios públicos han sido una fortaleza para la lucha contra la pandemia, y el esfuerzo de sus profesionales ha rayado en el heroísmo. Sin embargo, y sin animo culpabilizador, sino de mejora, debemos reflexionar sobre ciertas dificultades de introducir la complejidaden el mismo proceso de atención  clínica, especialmente en el cuidado del final de vida, la muerte digna y el buen duelo. ¿Se han echado en falta protocolos con criterios éticos para la selección de pacientes beneficiarios de cuidados críticos, su registro y comunicación a familiares que eviten una injusta opacidad por incapacidad comunicativa o medicina defensiva?  ¿Debemos revisar los criterios aplicados de aislamiento de visitas en las residencias de personas mayores?

Populismo sanitario y efecto arrastre

Dentro de la simpleza política, han destacado las estrategias “como si”:  intervenciones de las autoridades escasamente fundamentadas y de dudosa eficacia que buscan la apariencia de acción, y desviar la atención de la opinión pública sobre la dejación de acciones más eficaces, pero más costosas económica o políticamente. Ejemplos serian los test masivos sin atender los criterios epidemiológicos establecidos o los pseudoconfinamientos por zonas básicas de salud densamente urbanas.

También cabe mencionar como simpleza política, el efecto arrastre o dominó que se dio entre CC.AA, pero también entre gobiernos europeos, que para no ser menos “radical” que su vecino, copiaban medidas de dudosa eficacia pero de gran vistosidad.

Regresión comunitaria y epidemiológica

También podríamos considerar como una regresión a épocas anteriores a Alma Ata, al enfoque  combinado de hospitalocentrismo y desmovilización de la atención primaria (AP) y los dispositivos socio-sanitarios comunitarios. El drenaje de recursos de AP hacia espacios medicalizados podía estar justificado en un momento inicial en que lo prioritario era evitar el desborde de los cuidados intensivos. Pero esta desmovilización, primero, y retraimiento intramural en la atención presencial, después, se prologó en el tiempo y no consideró el valor que tenia la atención primaria y los servicios comunitarios como dique de contención del hospital. También cabe preguntarnos si ciertas estrategias de abandono de la AP mas que simplistas han sido maquiavélicas.

Volviendo al enfoque sindémico, tuvimos sobrados indicios de que la desigualdad social y la precariedad habitacional & laboral estaban siendo potentes vectores de la transmisión Covid-19: aumento de la exposición en las clases populares, barreras para cumplir las medidas de salud pública y mayor impacto de sus efectos secundarios. Durante el confinamiento, descubrimos que las “ocupaciones esenciales” equivalían, en muchos casos, a los trabajos presenciales y precarios. Y supimos del gradiente social del teletrabajo.

Cabe preguntarnos si como salubristas hemos sabido adaptar nuestros análisis e intervenciones a esta realidad. Ese análisis no simplista se vio dificultado desde el principio al tener un sistema de información de casos y contactos sin apenas variables sociales y con falta de información útil sobre los ámbitos de exposición. De nuevo, la justificación era “que había que simplificar la recogida de datos”. Y las variables que “retardaban” eran al parecer las variables sociales, como la ocupación.

Nos hemos encontrado con una regresión a una epidemiologia de contar números, atrapada en una compulsión generadora de tablas estadísticas sin análisis. Como esa imagen del hámster atrapado dando vueltas en la rueda …como se sentirían algunas epidemiólogas mientras sacaban las tablas del dia.

El tiempo y la opacidad

En este sentido creo que debemos reflexionar qué ha fallado en nuestras dinámicas de organización interna. A pesar de haber recibido y organizado decenas de cursos de gestión de crisis, por qué nos hemos sentido desbordados. Hay dos temas que considero importantes, uno es el tiempo y el otra la opacidad.

Se ha achacado muchas cosas a la falta de tiempo. No había tiempo para: reuniones de equipo y análisis; evaluación, discriminación de funciones en gestión crisis, cuidado de la comunicación crisis, coordinación intersectorial, interdisciplinariedad (especialmente, con las ciencias sociales). En resumen, no había tiempo para parar y pensar.

A la vez, la opacidad estaba presente cuando no se sabía quién toma las decisiones y por qué (asesores de políticos aislados de la estructura técnica, técnicos que se enteran antes por los medios de las decisiones y criterios, que por su propia institución,..)

Una intervención no simplista fue el rastreo comunitario, es decir la identificación sobre el terreno de las cadenas de transmisión y sus determinantes sociales y de las necesidades habitacionales, sociales y laborales en las cuarentenas. Ha sido un ave rara, solo avistada en algunas CC:AA.

La coordinación sociosanitaria siguió siendo en muchos ámbitos una asignatura pendiente, funcionando institucionalmente como compartimentos estancos o al abur del voluntarismo coordinador de sus profesionales de base. No solo la referida a la coordinación para la atención sanitaria a las residencias de personas mayores y discapacitadas, sino el trabajo conjunto para el abordaje comunitario de esta sindemia y para el acceso eficaz al paraguas social

La otra vulnerabilidad desatendida

Esas dificultades para la complejidad comunitaria, fue la responsable del insuficiente apoyo institucional a las redes vecinales de apoyo mutuo que intentaron cubrir el vacío dejado por el retraimiento institucional en un momento de aumento de necesidades sociales.

Podría dar muchos mas ejemplos de simplezas pandémicas, pero me gustaría mencionar dos. Estamos bastante orgullosos de la marcha del proceso de vacunación, pero creo interesante recordar, como indicador de las dificultades para operar con las desigualdadse sociales en salud, que en el primer diseño de la Estrategia de vacunación de diciembre 2020, se incluía al grupo de «personas en situación socioeconómica desfavorecida». Es decir a personas con trabajos, viviendas y economías precarias. Este grupo se consideraba prioritario (por los criterios de riesgo de gravedad, exposición, impacto y transmisión) , antes de los grupos de socio sanitarios de 2a fila, trabajadores esenciales y docentes. Recordemos que urgia vacunar primero a los más vulnerables. A medida que se fueron actualizando las sucesivas versiones del documento de la estrategia, acabó desapareciendo este grupo en la lista de orden de prioridad. Se optó por considerar solo la vulnerabilidad por edad o por comorbilidad como criterio en el cronograma de vacunación, y desapareció la vulnerabilidad socioeconómica. Al parecer se consideraba muy complejo acceder a estos grupos sociales, a pesar de poder contar con la complicidad de ONG’s, sindicatos, asociaciones y dispositivos que los tienen bastante bien identificados, y se confió en que aunque se retrasara su vacunación unos meses, al final serian vacunados cuando hubiera disponibilidad y se les llamara por su cohorte de edad.

El valor del espacio público y de proximidad

Hablemos un poco de urbanismo.  Desde el inicio estuvo claro que no todos los confinamientos eran iguales. Y que lo de ¡Quédate en casa!, también podía ser un mensaje simplista si no iba acompañado de medidas que lo facilitaran. Lo que no pareció considerarse es la especial importancia del espacio público para las clases populares, como compensador de las desigualdades espacio privado (vivienda). Por ello, el cierre de parques y otros espacios públicos al aire libre, además de difícil justificación desde el punto de vista epidemiológico, tuvo un especial impacto en esas clases populares

El segundo elemento urbanístico es que la pandemia puso en valor el espacio de proximidad. Un enfoque sindémico incluye aplicar un urbanismo que nos haga más resilientes frente a las pandemias. Así por ejemplo, en organizarnos en unidades espaciales básicas que limiten la movilidad de riesgo y maximicen los movimientos que cubren necesidades básicas

Este modelo de darle valor y de reforzar los recursos y la interacción de proximidad, se aproxima al modelo de “la ciudad de los 15 minutos”, pupularizado por la alcaldía de Paris, que, a mi forma de ver, también es el de la salud comunitaria.  

La simpleza mediática

La simpleza pandémica también se contagió a los medios de comunicación. Uno de los elementos interesantes fueron los criterios de expertía, incluso cuando se traban de hablar de salud pública y epidemias, parece que se consideró a veces mas el saber de los especialistas clínicos hospitalarios que de los salubristas. Las noticas también sufrían de datocracia, es decir una sucesión de números y tasas, con un muy débil análisis epidemiológico o que se reducía a la responsabilizacion individual. 

Los que tuvimos la oportunidad de atender a los medios este año y pico comprobamos la ansiedad de tener que decir cosas complejas en un formato de pocos minutos, que después se recortaba aún más a modo de titulares para apoyar la noticia previamente redactada y en el que había una selección de los mensajes, quedando los contenidos sociales mutilados. Cuando había mas tiempo en el formato de tertulias, pero estas se basaban en una falsa simetría de saberes entre profesionales y opinadores con animo sensacionalista. Mención aparte merece el papel jugado por las redes sociales como difusora de fake news.

Concluyendo

Indudablemente estos déficits han estado muy condicionados por las mermadas plantillas por los recortes previos y las bajas por enfermedad. Pero ¿hasta que punto esta “simpleza técnica” o falta de asunción del enfoque sindémico ha estado solo determinada por las simplezas políticas, los escasos recursos y la falta de tiempo? ¿O ha sido más bien debida a una superficial asunción previa del modelo de los DSS y de la orientación comunitaria, que todavía tienen muchas dificultades de pasar del dicho al hecho

Solo una evaluación sincera, critica y colectiva sobre nuestra práctica salubrista e institucional durante esta pandemia, nos dará una respuesta a estas interrogantes y nos reforzará frente a la próxima pandemia.

——

Aquí tenéis el texto de la ponencia en pdf

También os dejo el enlace al video con la grabación completa de la mesa Mesa redonda: «Sindemias: la lógica de las causas múltiples.» del congreso SESPAS 2021, incluida la presentación de esta ponencia.



Hoy, 31 de diciembre de 2021, aprovecho este texto para desearos un buen cierre de año y un 2022 más gozoso, comunitario, equitativo y cuidadoso que el que hemos vivido, donde los virus y los epidemiólogos hayamos perdido por fin ese triste protagonismo social y mediático. ¡Un gran abrazo!

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