Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Intentaremos en la tercera y cuarta entrega aprehender mejor la salud comunitaria a partir de describir algunos principios, valores, ideas y dimensiones que están detrás de su práctica (hoy veremos 6 de los 11 que se nos han ocurrido). Es un ejercicio de deconstrucción para que cada una mire las piezas separadas y las arme como le convenga en su área de acción.[1]
1. La atención a la salud basada en la demanda tiene unos limites
La salud comunitaria surge de la reflexión sobre los limites que tiene la atención a la salud basada en la demanda. La imagen de una consulta individual, protagonizado por la relación médica-paciente, es la que nos resultará más familiar al pensar en los servicios de salud. Sin embargo, esta consulta tiene unas limitaciones, que se resumen en tres puntos:
- Las personas que consultan no son siempre las que más lo necesitan, es decir, hay una diferencia entre demanda y necesidad
- Los problemas de salud individuales están relacionados con el contexto familiar, comunitario y laboral
- Las enfermedades y los riesgos en salud están determinados socialmente, por lo que las soluciones no pueden estar solo basados en los medicamentos y los consejos individuales, instrumentos más a mano del profesional, sino que también tienen que ser sociales.
2. Las desigualdades sociales en salud como objeto de trabajo
Esta determinación social de la enfermedad da lugar a diferencias en salud injustas y evitables, que se denominan desigualdades sociales en salud y que habitualmente quedan escondidas. Afloran en mapas como el que refleja una diferencia en esperanza media de vida de más de 9 años entre los barrios más ricos y más pobres de Madrid, o en gráficos como los resultantes del análisis de la Encuesta Nacional de Salud, que muestran un gradiente según clase social, en la prevalencia de los principales problemas crónicos de salud (hipertensión, colesterol alto, artrosis, diabetes, depresión crónica, etc.). Solo si tenemos en cuenta estas desigualdades sociales se salud en nuestra práctica podremos ser eficaces en disminuir la carga de enfermedad y las muertes prematuras del territorio o comunidad que atendemos.
3. De las batas a las botas
Este lema “de las batas a las botas” sintetiza la “Estrategia Barrios Saludables”[2], desarrollada entre 2010 y 2019 en el municipio de Madrid por los 16 centros municipales de salud comunitaria (CMSc), cuyos profesionales, de vez en cuando, desviaban su mirada de la sala de espera (la demanda), se quitaban la bata, prenda que simboliza el referente médico-clínico, y se ponían las simbólicas botas para salir a la comunidad, patear y conocer el barrio (su necesidad), encontrarse y aliarse con otros actores, al servicio de la salud de esos barrios. Como veremos luego es un cambio de mirada, pero también un cambio de los encuadres y escenarios habituales de trabajo propios de la clínica
Este cambio de mirada supone un importante proceso de cambio en el que hay que operar con nuevos conceptos como barrio, vida cotidiana, malestares, activos en salud, etc., pero también reconocer los limites de la acción desde el sector sanitario.
4. La necesidad de alianzas
El profesional sanitario no puede, ni debe aspirar a que va a conseguir ciertos objetivos de salud comunitaria solo (o sola) y desde su exclusivo saber profesional o sector sanitario. Aunque cualquier impulso voluntarista tiene mérito, mal dimensionado, aboca a la frustración, la ineficiencia y a aumentar la legión de profesionales quemados y desilusionados con la salud comunitaria, que pueblan nuestros centros de salud, hospitales y oficinas. Los cambios que pretende la salud comunitaria son cambios psicológicos, sociales, culturales y ambientales de una gran complejidad y que, además, desafían los privilegios de potentes enemigos.
Se necesita la confluencia de saberes de diferentes disciplinas y profesiones, además de conseguir la complicidad de múltiples actores y actrices que habitan o tienen importantes influencias en un territorio. Por eso, cualquier proyecto de salud comunitaria necesita: desde lo profesional, equipos multiprofesionales e interdisciplinarios; desde lo institucional, transversalidad intersectorial (sectores sociales, sanitarios, educativos, urbanísticos, medioambientales, deportivos, consumo, etc.) y desde lo político, un espacio participativo y democrático que tenga en cuenta la mayoría social y sus prioridades, junto con el respeto de las minorías. En estos espacios se deben trabajar, a la vez, los conflictos de poderes y las resistencias al cambio, encontrando la ventana de oportunidades que identifique el cambio posible en ese momento y en ese contexto.
La realidad es que es muy difícil que nos encontremos de inicio con todos estos elementos de interdisciplinariedad, intersectorialidad y participación social. Lo cual no debe paralizarnos, sino buscar las alianzas que sean accesibles y, a partir de ellas, ampliarlas. Por ejemplo, puede que no haya educadoras sociales, mediadores socioculturales, artistas, nutricionistas, técnicos deportivos o arquitectos en nuestro equipo de salud o institución, pero podemos articular nuestra acción con otras instituciones u organizaciones donde tengan presencia estos profesionales. Asimismo, lo más probable es que no haya espacios vecinales institucionalizados de gobernanza participativa, pero seguro que hay pequeñas experiencias de asociaciones o redes vecinales con vocación comunitaria que debemos identificar y potenciar.
5. El barrio[3] como escenario básico del proceso salud y enfermedad
Hablar de comunidad en una ciudad es hablar de barrio. El barrio es el territorio significativo para quien lo habita, fronterizo entre el mundo privado y el público, donde se desenvuelve la vida cotidiana y se construyen las relaciones y vínculos sociales. En el barrio es donde se forjan las conductas más importantes para la salud (relacionadas con la alimentación, actividad física, sexualidad, ocio, adicciones, etc.). En el barrio es donde se pueden desvelar las desigualdades en salud determinadas por clase social, género, etnia, situación migratoria, laboral, orientación sexual, etc. y donde se puede intervenir sobre ellas. Intervención facilitada cuando la significación de este territorio para sus habitantes, genera un sentimiento de pertenencia (barrionalismo) y solidaridad, especialmente entre los diferentes (cooperación exigente), como dijimos antes.
La práctica de salud comunitaria hace imprescindible el conocimiento en profundidad de ese escenario: conocer bien la geografía, la historia y la sociología de ese barrio, más allá del conocimiento parcial que se obtiene con las visitas domiciliarias.
El otro escenario fundamental para la salud es el ámbito laboral. Es el lugar donde se trabaja, se pasan muchas horas, se establecen importantes vínculos sociales y sobre el que se construye una identidad social. Trabajo, tiempo, vínculos e identidades que tienen importantes implicaciones para la salud. Aunque la acción en el ámbito laboral (prevención de riesgos laborales y promoción de la salud laboral) generalmente está separada de la salud comunitaria[4], siempre tiene que ser tenida en cuenta por esta, pues son las mismas personas quienes transitan cotidianamente entre el ámbito residencial y laboral.
6. El valor de la vida cotidiana
De ser expertos, como profesionales sanitarios, en lo que rompe la normalidad, en lo extraordinario: una enfermedad o un brote epidémico, pasamos como profesionales de la salud comunitaria a interesarnos por lo ordinario, lo repetitivo, lo normal: los modos y condiciones de vida del vecindario. Es decir, la vida cotidiana[5].
Los hábitos (nocivos o positivos) de salud se generan en la vida cotidiana del barrio, tanto en el espacio privado (la casa), como en el público (la calle). La mayoría de los hábitos están asociados a los cuidados y, por lo tanto, a ese mundo reproductivo femenino[6]. En casa aprendemos las pautas de alimentación y de higiene, incluido el sueño y la limpieza corporal (ducha, lavado de manos, cepillado de dientes, etc.) [7]. Aprendemos a familiarizarnos con los signos y lenguajes del cuerpo enfermo: a tomar la temperatura, a bajar una fiebre, a abordar un problema digestivo: a aplicar los remedios caseros, antes de “ir al médico”. Sabiduría y remedios trasmitidos de madres a hijos e hijas, y de estas últimas, a sus hijos e hijas.
También se aprende cómo cuidar a las personas mayores y discapacitadas, a lavarlas, a cambiarles de postura, a alimentarlas, a darles la medicación, etc. Este conocimiento del cuidado sin embargo se transmite fundamentalmente de madres a hijas (cuidadoras) y mucho menos de madres a hijos. En la calle, sin embargo, aprendemos otros hábitos y habilidades para la vida, especialmente a juntarnos y relacionarnos con otros y otras[8].
Los problemas y las preocupaciones de la vida cotidiana tienen un gran potencial de generar vínculos y dinámicas participativas para resolverlos. A partir de estas dinámicas enfocadas a resolver problemas cotidianos concretos (alimentación, vivienda, educación, crianza, trabajo, etc), pueden surgir reflexiones sobre los determinantes sociales de los mismos y cómo abordarlos. Esto es especialmente importante en el caso de las mujeres, que siempre son atraídas más fácilmente a procesos participativos centrados en preocupaciones ligadas “al espacio propio” de la reproducción y la cotidianidad, determinados por su rol de género[9].
Sin embargo, la vida cotidiana no suele ser objeto de atención de los dispositivos de salud, a pesar de la importancia que tiene en el desarrollo de esas habilidades para la vida y, por lo tanto, para la salud, o en la generación de vínculos de apoyo mutuo. En el caso de la salud comunitaria, es imprescindible tener una mirada antropológica sobre sus ritmos, escenarios y guiones.
[1] Texto basado en su mayor parte en la ponencia presentada en el Foro Internacional sobre la Soledad, la Salud y los Cuidados, organizado por el Ayuntamiento de Madrid y celebrado en Madrid, entre el 21 y 23 de noviembre de 2018
[2] Segura del Pozo, J. El video resumen “De las batas a las botas” (Proceso de reorientación comunitaria de los CMSc de Madrid, 2008-2019). Salud Pública y otras dudas, marzo 2020, https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2020/03/07/el-video-resumen-de-las-batas-a-las-botas-proceso-de-reorientacion-comunitaria-de-los-cmsc-de-madrid-2008-2019/
De 2010 a 2015 el proyecto de reorientación comunitaria de estos centros (inIciado en 2008) tuvo de nombre «Estrategia Gente Saludable». En la legislatura 2015-2019, se llamó «Estrategia Barrio Saludable» al incorporar los cambios inherentes al Plan «Madrid, Ciudad de los Cuidados».
[3] Como hemos dicho en las pasadas entregas, la “unidad territorial significativa” sobre la que operamos en salud comunitaria puede ser diferente al barrio: en el medio rural, puede ser un pueblo o una comarca, en el medio urbano, puede ser una colonia, urbanización o barrio que no coincide con el barrio administrativo. Por eso al leer el texto, se debe sustituir la palabra “barrio” por la que proceda.
[4] Frecuentemente, no coincide el lugar de residencia (la comunidad) con el lugar de trabajo.
[5] Agnes Heller. Sociologia de la vida cotidiana. Peninsula, 2004
[6] Con esta expresión no pretendemos naturalizar la mayor dedicación de las mujeres a los cuidados, sino señalar que está íntimamente ligada a ese rol de género y que, por lo tanto, es una construcción social.
[7] Michel de Certeau, Luce Guiard, Pierre Mayol. “La invención de los cotidiano”. Vol 1: artes de hacer; vol 2: habitar, cocinar” Universidad Iberoamericana, México 1999.
[8] Segura del Pozo, J. El barrio de los cuidados (2).: hábitos de salud y vida cotidiana. Blog “Salud Pública y otras dudas”. 12 febrero 2019. https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2019/02/12/el-barrio-de-los-cuidados-2a-parte-habitos-de-salud-y-vida-cotidiana/
[9] Fassin, Didier. Más allá de los mitos: la participación política de las mujeres de sectores populares en Ecuador En: Eduardo L Menéndez y Hugo Spinelli (cords). Participacion Social ¿Para qué?, Lugar editorial, pag, 177
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