Introducción a la Salud Comunitaria (V): participación comunitaria, la prueba del algodón

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Después de tratar sobre las bases conceptuales de la salud comunitaria en las cuatro anteriores entregas, hoy iniciamos un segundo bloque dedicado a la participación comunitaria, auténtica «prueba del algodón» de la salud comunitaria y frecuentemente fuente de frustración en la práctica comunitaria. Antes de meternos con los principios y modelos de participación, así como las metodologías de dinamización (siguiente entrega), haremos hoy un repaso histórico de cuándo, por qué y cómo surge esta voluntad de «organizar», «desarrollar» o «dinamizar» una comunidad y «animar» a que «participe».

La prueba del algodón

El concepto y el ideal de práctica de la salud comunitaria siempre ha ido asociado al concepto de participación, nombrada tanto como participación social o participación comunitaria. Ha sido siempre la prueba del algodón para diferenciar una acción de salud pública (que suele organizarse con una racionalidad y enfoque “de arriba a abajo”) de una acción de salud comunitaria (donde la participación y la búsqueda de la máxima horizontalidad son principios básicos). Sin embargo, en la realidad pocos profesionales han participado en procesos estructurados de participación comunitaria, por lo que esta se ha convertido a veces en un ideal inalcanzable que aboca a la frustración del profesional y del equipo de salud. Y, a veces, a su rechazo como un ideal utópico. Otras veces, se ha hecho pasar por participación comunitaria a dinámicas institucionales de simple consulta a usuarios o personas no profesionales.

La conferencia de APS de Alma Ata (1978) consolidó la idea de participación comunitaria en salud y pretendió convertirlo en un modelo universal asociado a los servicios de salud. Sin embargo, como ocurre con la salud comunitaria, el concepto de participación comunitaria es muy anterior y lo único que hizo Alma Ata es ligar las concepciones y metodologías de organización comunitaria y desarrollo comunitario, en las que el componente participativo (en sus diferentes expresiones) estaba implícito, a la reorganización de los servicios sanitarios o médicos.

‘Sin tí­tulo’ (2001), obra del artista Juan Genovés.

Para entender los limites y oportunidades de la participación comunitaria en el presente y los diferentes enfoques implícitos, necesitamos tener una perspectiva histórica de este entrelazamiento y convergencia entre conceptos como organización comunitaria, desarrollo comunitario y salud comunitaria, y su relación con la salud pública y la atención primaria de salud.

Salud comunitaria, organización comunitaria, desarrollo comunitaria: historia de una convergencia.

La expresión salud comunitaria la podemos encontrar ya a finales del siglo XIX y principios del XX para designar centros de salud que trabajaban en los vecindarios (community health o neighborhoods health centers)[1] de las grandes ciudades de EE.UU. Eran herederos de los dispensarios caritativos[2], que también se llegaron a denominar  comunitarios para significar que daban atención sanitaria fuera del hospital (como se ha dicho antes, a veces comunitario es un mero sinónimo de extrahospitalario). Eran dispositivos que surgen para satisfacer las necesidades de las masas populares inmigrantes de las ciudades industriales. Es decir, para atender la llamada cuestión social

Como tal, surgen en paralelo a los propios servicios de salud pública, que acaban combinando actuaciones sobre el medio (saneamiento) con actividades preventivas dirigidas a las personas. Frecuentemente estas actuaciones sobre las personas (vacunaciones, campañas contra enfermedades infecciosa, educación sanitaria, etc.) se proveían desde estos dispensarios o centros de salud comunitarios.

La cuestión social también dió como resultado los centros sociales comunitarios y el propio trabajo social, que en países como EE.UU adquirieron una importante influencia, merced a movimientos como el Settlement  y figuras como Jane Addams[3] [4]y Marie Ellen Richmond, consideradas las pioneras del trabajo social comunitario y de caso, respectivamente. La acción social y la acción sanitaria frecuentemente se entrelazaban y confundían, como ocurre en el caso de Lilian Wald[5], a su vez considerada la madre de la enfermería comunitaria[6] y perteneciente al mismo movimiento Settlement. 

El elemento participativo de estos centros generalmente se limitaba a tener en cuenta las características culturales de las comunidades de inmigrantes que habitaban estos barrios y practicar una relación empática que tuviera en cuenta su dignidad, diversidad y condiciones de vida, preparándoles para ser buenos ciudadanos que conocieran e introyectaran los valores de la democracia norteamericana, mientras se mejoraba a través de la reformas sociales.

Sin embargo, hay iniciativas pioneras de participación comunitaria en salud más ambiciosas, a cargo de profesionales y activistas ligados a movimientos políticos y sindicales. Una muestra es el  Plan de la Unión Social de Milwaukee (1911) impulsado por el matrimonio Wilbur y Elsie Phillips[7] , pioneros del partido socialista de EE.UU, que  pusieron en práctica un modelo de acción comunitaria que combinaba la atención materno-infantil con la organización vecinal por manzanas. Y que rápidamente fue yugulado al cambiar la administración política de la ciudad. En la década de 1930’, merced a las reacciones políticas y corporativas, estos centros vecinales quedaron reducidos a la mera atención sanitaria.

Sin embargo, fuera del sector sanitario, en el periodo de entreguerras (entre las dos guerras mundiales) van surgiendo propuestas de organización comunitaria muy relevantes, que, como veremos, posteriormente (de los años 50 hasta la conferencia de Alma Ata de 1978), serían adoptadas por el propio sector sanitario.

Para autores como el sociólogo peruano Giovanni Bonfiglio[8], hay dos líneas y tradiciones en las concepciones de acción comunitaria: una es que se organiza alrededor del concepto de organización comunitaria, promovida por los servicios sociales, principalmente estadounidenses, y aplicada al mundo urbano desarrollado desde los años 20 del siglo pasado. La otra es el desarrollo comunitario, promovido por los administradores coloniales, principalmente británicos (Oficina Colonial británica), para designar técnicas de organización y dinamización del mundo rural de los países subdesarrollados que adquirieron aún mas vigencia como modelo de administración del periodo postcolonial. 

El origen del desarrollo comunitario hay que buscarlo en las iniciativas de las administraciones coloniales (ejemplo, la oficina colonial británica), para dinamizar el mundo rural de sus colonias y ex-colonias. En la foto: un lider de los considerados como «intocables» conversando con un oficial del gobierno de la India británica. Fuente: Getty images https://www.bbc.com/news/world-asia-india-48619734

Después de la II Guerra Mundial, el modelo de desarrollo comunitario es incorporado por las organizaciones internacionales, reforzado por las concepciones imperantes de desarrollo económico y humano que pasan a formar parte de su vocabulario y planes.  Son arrastradas hasta la conferencia de Alma Ata de finales de los ‘70, donde impregnan la propuesta de APS. 

La diferencia entre organización comunitaria y desarrollo comunitario es difícil de distinguir. Llegan a usarse indistintamente, especialmente en el periodo de los ‘60 y ‘70, cuando convergen con las aspiraciones de los movimientos nacionalistas y revolucionarios del llamado Tercer Mundo que reivindican la liberación de la dominancia económica y cultural del colonialismo y un desarrollo social y económico respetuosos con las tradiciones locales, adaptado a los recursos propios y enfocado a una mayor justicia social. Es una época que en el caso de Latinoamérica recibe bastantes influencias de la revolución cubana, la revolución china (médicos descalzos), la teología de la liberación, los movimientos cristianos de base, las ideas de la pedagogía social crítica de Paolo Freire[9] en Brasil y de la antropología social y cultural. De alguna forma, recogen la tradición antes mencionada de los movimientos políticos urbanos del XIX (socialismo y anarquismo principalmente), que consideraban la participación social como un instrumento para la revolución social.

La gran influencia del brasileño Paolo Freire y su pedagogia crítica en los movimientos de emancipación comunitaria

En este contexto surgen nuevos desarrollos teóricos y metodológicos de organización comunitaria, como los de Investigación-Acción-Participación[10], que debemos a los colombianos Fals Borda[11] y Camilo Torres, y la aplicación del desarrollo comunitario a este contexto, como los del argentino Ezequiel Anders-Egg y sus propuestas de animación socio-cultural[12]. Aunque también son fertilizadas por reflexiones del mayo francés de 1968 sobre el poder-saber, las organizaciones sociales y las instituciones. 

Investigación-Acción-Participación: nuevo desarrollo teórico y metodológico de organización comunitaria desarrollado por los sociólogos colombianos Fals Borda y Camilo Torres. Orlando Fals Borda (Izq) y Camilo Torres Restrepo (Der), fundadores de la sociología en Colombia en un acto publico de la Universidad Nacional, 1961. Fotografía: Diario El Tiempo. Fuente: https://facultadsociologia.usta.edu.co/images/documentos/Resea_Historica.pdf

La mayoría de las experiencias latinoamericanas que surgen de estos enfoques son abortadas por las sangrientas dictaduras militares que surgen a lo largo de la década de los 70 en ese continente, y muchos de sus impulsores son asesinados o tienen que exiliarse[13]. Así llegan a Europa y a España muchas de estas ideas, métodos y pensadores. en un momento histórico (finales de 1970’ y 1980’) en que la recién recuperada democracia española está haciendo la reforma de los servicios de salud, muy influida por las ideas de la Conferencia de Alma Ata (1978).

Un ejemplo es la fértil aportación del trabajador social italiano Marco Marchioni[14], del antropólogo argentino exiliado en México Eduardo Menéndez[15] o del psiquiatra argentino Armando Bauleo[16]. Formaron durante la década de los 80 y 90 a cientos de profesionales y equipos de salud, trabajo social y educación social en procesos comunitarios, enfoques antropológicos y dinámicas grupales y contrainstitucionales. Había una demanda profesional e institucional de desarrollar el mandato de participación comunitaria de APS, que difícilmente podía ser satisfecha desde la academia española. 

Marco Marchioni (1937-2020), trabajador social italiano y una de las figuras más influyentes en la formación en intervención y participación comunitaria a profesionales de la salud y servicios sociales en la España de los últimos cuarenta años. A la izquierda, portada de su popular obra «Planificación social y organización de la comunidad» (1989).

Sin embargo, en muchas otras ocasiones las concepciones de participación comunitaria han sido  asumidas e importadas como “tecnologías” en los servicios sociales y de salud, sin conocer bien sus orígenes y lógicas históricas, y por ello, tampoco sus contradicciones y dificultades de aplicación.

Además de la organización comunitaria y el desarrollo comunitario, hay una tercera tradición de acción colectiva local que es la de la propia salud pública o medicina social, cuyos orígenes ya hemos descrito antes y que en países como Reino Unido llega a cambiar de nombre por medicina comunitaria a mediados del siglo XX, para huir de la temida asociación del adjetivo “social” a socialismo. La enfermería de salud pública también había hecho su transición a la enfermería comunitaria.

Desde el periodo de entreguerras, hay iniciativas por parte de la Fundación Rockefeller y de la Liga de Naciones de desarrollar en países pobres proyectos piloto de servicios médicos básicos, no dependientes de la medicina privada, adaptados a los recursos y necesidades locales y con aspiración de convertirse en un modelo de servicio nacional de salud[17].

Con la descolonización y las dinámicas que siguieron a la postguerra, las renovadas organizaciones internacionales (ONU, UNICEF, UNESCO, OMS, OIT, BM) retoman su interés por encontrar modelos sanitarios alternativos al costoso modelo clínico basado en la disponibilidad de sofisticada tecnología sanitaria y farmacéutica, inasumibles para las nuevas naciones y con pobres resultados en términos de salud pública. Ahí se funden progresivamente el desarrollo comunitario con la salud pública. También sus orientaciones de la participación comunitaria aplicada a la salud. 

Con la descolonización de mediados del siglo XX, las organizaciones internacionales (ONU; OMS, etc) se interesan en modelos sanitarios alternativos y de menor coste que el modelo occidental tecnologizado, que tenían una base comunitaria. Un médico descalzo chino recolecta medicamentos a base de hierbas en una montaña en la provincia de Fujian en la década de 1970. [Foto / IC. Fuente: https://revueltaglobal.home.blog/2021/11/13/medicos-descalzos-chinos-un-progreso-revolucionario-en-la-idea-internacional-de-la-salud-segun-la-oms-de-1978/

Basta recordar que los ideólogos de Alma Ata habían trabajado en países del Tercer Mundo. El director general de la OMS, Halfdan Mahler, había trabajado en Ecuador y luego en el programa antituberculoso de la India, donde el desarrollo comunitario tuvo la máxima expresión durante el gobierno de Nehru de ‘1950 y en el que el componente sanitario era muy fuerte. Similares conexiones con experiencias de desarrollo comunitario las encontramos en Mike Newell, el llamado comadrón de Alma Ata[18]. Después de Alma Ata, la Carta de Ottawa acaba por consolidar la llamada a la participación en todas las acciones de promoción de la salud.

En resumen, el modelo de participación comunitaria en salud, como enfoque y como metodología, que tenemos asociado a la salud comunitaria y a la atención primaria de salud, es muy anterior a Alma Ata y bebe de cuatro tradiciones, tres de las cuales son ajenas al sector sanitario: a) de la sociología y el trabajo social (organización comunitaria); b) de la descolonización, el desarrollo económico y la cooperación internacional (desarrollo comunitario); c) de los movimientos populares anticoloniales y por la justicia social (emancipación comunitaria) y d) de la aplicación del enfoque salubrista a la atención clínica (salud comunitaria).

Las cuatro tradiciones acaban entrelazándose, confundiéndose, incluso, contradiciéndose. Basta decir que la participación comunitaria puede ser una tecnología de doble filo: puede servir tanto para que los estados o instituciones que la impulsan consigan una mayor adhesión a sus programas por parte de la población movilizada o “dinamizada”, como para que organizaciones revolucionarias consigan movilizar a la misma y “emanciparla” frente de los poderes dominantes. Sirven tanto para consolidar una administración postcolonial vinculada a la metrópolis, como para facilitar la rebelión anticolonialista. En el campo de la salud, puede servir tanto para conseguir una mayor captación y adhesión a un programa o meta de salud, y, por lo tanto, la legitimización de la institución sanitaria que la impulsa, como a que tome conciencia esa comunidad de la falta de equidad en salud y reivindique otras políticas públicas a esos poderes.


[1] Rosen, G. “El primer movimiento de los centros vecinales de salud. Su auge y su caída”. En: “De la Policía Médica a la Medicina Social”. Siglo XXI editores, 1985. Os podéis descargar el artículo original (en ingles) de 1971 [Rosen, G. The First Neighborhood Health Center Movement-Its Rise and Fall. American Journal of Public Health, vol 61, num 8, 1620-1637 (1971)] aquí:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1530197/pdf/amjph00743-0151.pdf.

[2] Rosenberg CE. Social class and medical care in nineteenth-century America: the rise and fall of the dispensary. J Hist Med Allied Sci. 1974 Jan;29(1):32-54. doi: 10.1093/jhmas/xxix.1.32. PMID: 4589725.

[3]  Jane Addams (1910). “20 years al Hull-House”, Empire Books, 2011, 276 pag.

[4] Jane Addams Hull Hoose: el valor de un centro social. Ediiones Paraninfo y Consejo General del Trabajo Social. 2013, 88 pags

[5] Lilian Wald. The House on Henry street. HardPress Publishing, 2012, 382 pag

[6] La enfermería comunitaria ha tenido un interesante desarrollo especifico que ha justificado que esta profesión sea una de las que mayores aportaciones (teóricas y metodológicas) haya hecho al campo de la salud comunitaria. Para conocer mejor su historia y contenidos, recogemos la recomendación bibliográfica aportada por Pilar Serrano a este texto: Allender, J y Rector, C, Community Health Nursing. Promoting and Protecting the Public Health, Wolters Klubbers, 2010. Accesible en: http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/660/1/Community%20Health%20Nursing%207th%20ed.%20-%20J.%20Allender%2C%20et.%20al.%2C%20%28Lippincott%2C%202010%29%20WW.pdf

[7] Phillips, Wilbur C. “Adventuring for Democracy”. Pp. 396. New York: Social Unit Press, 1940

[8] Giovanni Bonfigilio, Los orígenes del “desarrollo de la comunidad” . Instituto del Perú, Lima, 2019. http://institutodelperu.pe/wp-content/uploads/2019/04/Los-origenes-del-desarrollo-de-la-comunidad.pdf

[9] Paolo Freire. Pedagogía del oprimido. Siglo XXI editores, 2011.

[10] Para acercarse a la IAP: Colectivo IOE. Investigacion acción participativa: propuesta para un ejercicio activo de la ciudadanía. Cordoba, junio 2003. https://www.colectivoioe.org/uploads/89050a31b85b9e19068a9beb6db3dec136885013.pdf

[11] Fals Borda, O. y Rodriguez Brandao, C., Investigación Participativa, Ed. de la Banda Oriental, Montevideo, 1987,

[12] Ezequiel Anders-Egg. Metodología y práctica de la animación sociocultural. Madrid: EDITORIAL CCS, 2000.

[13] Muchos de los que habían aplicado estas ideas de organización comunitaria al campo de la salud, tampoco pueden participar de la Conferencia de Alma Ata, reunión que pretendía da a conocer ejemplos de buenas practicas que justificaran el nuevo modelo.

[14] Marchioni, Marco. Planificación social y organización de la comunidad. Popular, Madrid, 1987

[15] Menendez, Eduardo L. Poder, estratificación social y salud. Publicaciones URV, 2018

[16] Bauleo, Armando. Contrainstitución y grupos. Editorial Fudamentos, 1977

[17] Weinding, Paul. “La Fundación Rockefeller y el organismo de salud de la Sociedad de Nacionesalgunas conexiones españolas”Rev. Esp.Salud Pública, 2000, vol.74, nº.mon, p.00-00. ISSN 1135-5727. en: http://www.scielosp.org/pdf/resp/v74nmon/weinding.pdf

[18] Sócrates Lisios. 2021. Op cit

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