Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Hoy repasaremos algunos principios y modelos de la participación comunitaria. Desde los que entienden participación como movilización de la población, hasta los que la basan en la delegación. Esta puede ser a su vez de dos tipos: delegación técnica o de saberes (agentes comunitarios de salud) que busca una desprofesionalización, y la delegación política o de poderes (consejos o comités de salud) que se centra en la representación.
Principios de la participación comunitaria
Hay múltiples documentos que enuncian los principios básicos en los que se basaría este enfoque de participación comunitaria o social. Vamos a seleccionar los cuatro principios básicos que considera Marco Marchioni:
a) Nunca se podrá́ hacer un verdadero cambio si no es a través de la plena participación de las personas interesadas.
b) Autodeterminación de los individuos y de las colectividades para elegir su propio camino de desarrollo.
c) El ritmo de desarrollo no debe ser impuesto desde el exterior.
d) La acción social deberá favorecer la maduración colectiva a través de la toma de conciencia de los problemas y la participación de la comunidad en el proceso de mejoramiento de la situación [1]
Modelos de participación comunitaria
Didier Fassin[2] distingue dos modelos de participación comunitaria que no son incompatibles: como movilización y por delegación.
- Participación como movilización
Busca ligar directamente a la población a actividades de desarrollo comunitario con interés para la salud, sin la intervención de ningún intermediario (agente de salud, consejos de salud). Puede ser un programa de vacunación, de lucha antipalúdica o de saneamiento, o cualquiera de los “clásicos” programas de prevención y promoción de la salud. Para tener éxito no solo tiene que aplicar técnicas de dinamización grupal o asamblearia y de búsqueda del consenso, sino también tener en cuenta las normas culturales y sociales locales, las estructuras de poder y liderazgo local y considerar que los deseos de cambio pueden chocar con las pautas y prioridades tradicionales.
2. Participación por delegación
Se basa en el principio de delegación, por el que se utilizan agentes intermedios entre la institución y la población. A su vez, Fassin distingue dos submodelos, dependiendo si es una delegación técnica (se delega el saber) o una delegación política (se delega el poder). En uno se busca la desprofesionalización y en el otro la representación:
A) Delegación técnica: los agentes comunitarios de salud.
La inspiración original fue el modelo de médicos descalzos de la China revolucionaria, por el que se formaban a miembros de la sociedad en rudimentos de medicina y salud pública. Como dice Fassin[3], buscaban contrarrestar el pensamiento elitista de los médicos chinos, que como clase profesional no tenia interés en atender a las poblaciones rurales desfavorecidas. En otros contextos, se aplicó para contar con el saber de personas que conocían bien las dinámicas locales y pueden mediar con la institución al recibir una formación mínima que les acerca a sus lenguajes, saberes y lógicas técnico-institucionales. Mas que sustituir a los profesionales sanitarios, los complementan y ayudan. Aunque frecuentemente acaba profesionalizándose. Por ello, un elemento critico es cómo se eligen los agentes comunitarios de salud que van a legitimarse y formarse para esa función; y cómo se les remunera o compensa.
A veces estos agentes de salud son usuarios o grupos de usuarios (generalmente, usuarias) de un centro de salud y de sus actividades y proyectos comunitarios (por ejemplo, de grupos de paseos saludables o de talleres de empoderamiento de mujeres u hombres), que quieren quedar vinculadas al mismo (a modo de “club de fans” del centro o programa) y contribuyen voluntariamente a la difusión y mejora de los mismos. Gracias a su doble saber: el saber comunitario lego, como miembros del vecindario, y el saber profesional adquirido como consecuencia de la formación y experiencia en esa actividad, pueden ser incorporadas al proceso de evaluación y reformulación del proyecto.
Fassin advierte contra la tentación de considerar que los agentes de salud comunitarios son un fin en sí mismo, más que un medio. Es decir, países en los que “la puesta en práctica de la APS se haya limitado esencialmente a la formación de trabajadores rurales con la enseñanza de algunas tareas estereotipadas de prevención y promoción de la salud”[4], sin considerar el resultado de su acción, y sin implementar otros servicios. Por eso, considera que una de las causas de los fracasos para ser aceptados en algunas comunidades rurales africanas con pobre acceso a la atención médica, es que sus conocimientos, eminentemente de prevención y promoción de la salud, no incluían saberes curativos, que eran considerados prioritarios por las comunidades, ni disponían de medicamentos.
Comunidad, julio 2018;20(2):2
B) Delegación política: los consejos o comités de salud
En este caso la participación se hace por representación de un grupo de miembros de la comunidad que son elegidos para representar sus creencias e intereses en la administración de un centro, de un programa o de un fondo. Estos consejos o comités de salud se convierten en los interlocutores con los administradores de los centros o fondos.
Cuando representan a los usuarios de un centro de salud pueden a veces actuar como contrapoder de los intereses de los profesionales de ese centro. De hecho, el consejo de salud frecuentemente se limita a ser un espacio de dialogo de los representantes del vecindario con los gestores y con los profesionales sanitarios. En pocas ocasiones tienen no solo voz, sino voto en las decisiones estratégicas y operativas tomadas desde la institución. Es decir, estas formas de participación suelen consistir en una delegación de poder muy limitada. En España, los consejos de salud tuvieron un desarrollo muy modesto, a pesar de estar reconocidos en varias normativas estatales y autonómicas.
A veces la participación comunitaria de interés para la salud no se desarrolla en el ámbito sanitario, como los consejos de salud, sino en espacios de participación vecinal, como lo son los casos en que un ayuntamiento delega la decisión sobre el destino de una parte de sus presupuestos en la decisión vecinal. Son los llamados presupuestos participativos que van asociados a la creación y dinamización de consejos vecinales que recojan las necesidades sentidas de la comunidad y se consensue y priorice el destino de esos presupuestos.
Según Antonio Ugalde[5], muchas de las experiencias de participación comunitaria en salud de Latinoamérica fracasaron cuando el vecindario comprobó que la institución que los impulsó no respondía a sus demandas sociales, o cuando se acabaron los fondos a administrar de un programa. La participación comunitaria es un proceso político, y como tal, dependerá del sistema político donde se desarrolla, que determinará los limites y posibilidades de las experiencias locales. Lo que Ugalde concluye es que no debe ser organizada por gobiernos y agencias internacionales, para satisfacer sus propias necesidades políticas.
[1] Marchioni, Marco. 1987,op cit, Pag 55-58
[2] Fassin, Didier. «Entre ideología y pragmatismo. Ambigüedades y contradicciones de la participación comunitaria en salud». En: Eduardo L Menendez y Hugo Spinelli (cords). Particpacion Social ¿Para qué?. Lugar editorial 2006.
[3] Ibidem, pag. 131.
[4] Ibidem, pág. 132
[5] Antonio Ugalde: «Las dimensiones ideológicas de la participación comunitaria en los programa de salud en Latinoamérica». En: Eduardo Menéndez-Hugo G Spinelli (coords): Participación social ¿Para qué?. Lugar editorial 2006. Pág. 20-49
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