Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
La atención sanitaria en el siglo XVI apenas era cubierta por la medicina académica, que avanzaría en los dos siguientes siglos, sino por remedios caseros, curanderos, brujas/magos, sacerdotes sanadores, boticarios, barberos-cirujanos, vendedores ambulantes o charlatanes. Las ciudades pasaron a tomar el relevo a la Iglesia en la gestión de los hospitales y hospicios. También se hicieron cargo del control de las epidemias y de la práctica médico-quirúrgica, con la ayuda de las corporaciones médicas y los gremios de cirujanos, barberos y boticarios. Se avanzó en la teoría del contagio y en la cirugía (litotomías, cataratas, heridas de guerra). La enseñanza médica estaba en transición entre un academicismo escolástico y una enseñanza protoclínica a pie de cama.
La atención sanitaria en el siglo XVI no estaba monopolizada por la medicina académica, siendo incluso sus servicios de uso minoritario y esporádico por la mayoría de la población. Según Lindeman[1], había una “promiscuidad” en el uso de muy diferentes servicios curativos y preventivos, que se combinaban a lo largo de la vida y según los problemas a abordar, los ámbitos geográficos, los estratos sociales y las intervenciones institucionales.
La transición entre el hospital medieval y el moderno
En la Baja Edad Media las élites sociales (reyes, reinas, altos dignatarios, comerciantes enriquecidos) y las municipalidades, empezaron a tomar el relevo de la Iglesia fundando casas para atender a pobres, enfermos y necesitados. Los gremios más ricos también ofrecían sus propios hospitales a sus asociados, financiados por sus cuotas. Una importante red de hospitales se extendía a finales del XV por Europa, alcanzando en el caso de Inglaterra las 600 instituciones. La Florencia de Lorenzo el Magnifico de finales del XV contaba con 40 hospitales de diferente tipo[2].
Pero es en el siglo XVI cuando se produce un cambio significativo en la concepción y gestión del hospital medieval, institución que hasta entonces era mayoritariamente eclesiástica y centrada en la acogida de pobres y viajeros. Según Rosen, se debe a dos factores: el primero, es que a medida que creció el poder de las ciudades y la burguesía, las autoridades municipales tendían a hacerse cargo de las funciones de la iglesia e independizarse de su dominancia. El segundo es que se pasó de priorizar el valor de la atención del pobre como llave para la salvación del alma, a preocuparse por el control de la numerosa mendicidad y la vagancia. La Reforma, así como la aparición del estado absolutista, trajeron la idea de que tanto la atención del pobre, como la atención sanitaria, eran una responsabilidad de la comunidad y no de la iglesia. Había que eliminar toda mendicidad y organizar eficientemente agencias de asistencia pública, exclusivamente dirigidas a necesitados y pobres merecedores.[3] La Reforma trajo a su vez la disolución de las instituciones monásticas y eclesiásticas, incluidos los hospitales. La presión que supuso la invasión subsecuente de las calles de los pobres y sin hogar que eran anteriormente acogidos en los mismos, llevó a establecer nuevos hospitales. Un ejemplo es la fundación de los “Cinco Hospitales Reales” de Londres entre 1540 y 1550. El catolicismo tridentino también reavivó el impulso cristiano benéfico y llevó a fundar numerosos hospitales en Europa: el Juliusspital de Wurzburg (1576), el hospital San Mauricio y San Lázaro (1575), el Ospedale di Caritá en Turín (1629) o el Gran Asilo (Grosses Armenhaus) de Viena (1693).
El XVI fue un siglo de transición entre los hospitales medievales y los “hospitales generales” del XVII que encerraban a los pobres alborotadores, y les enseñaban una vida de fe, diligencia y ahorro. Precedieron a la reforma hospitalaria del XVIII, que los especializó en la atención sanitaria, y al surgimiento de la medicina hospitalaria del XIX, caracterizada por la dominancia de la medicina clínica en su dirección y en un tipo de relación con el paciente[4]. Esta medicina hospitalaria se inspiró en las pautas organizativas de orden y eficacia de los hospitales militares del XVIII, cuyo origen hay que situarlo aún más atrás: en los estados, que crearon los primeros ejércitos permanentes en el XVI y XVII, especialmente los que protagonizaron las guerras entre los Habsburgo y los Valois (un ejemplo pionero: el hospital militar permanente fundado en 1579 en Pamplona)[5].
La enseñanza médica
Según Lindeman[6], la enseñanza médica académica del XVI siguió siendo muy “escolástica”, es decir, centrada en el conocimiento trasmitido por los textos de los libros clásicos de Galeno o Hipócrates. Brillaba por su ausencia el saber práctico fruto de la experiencia clínica y la experimentación. Sin embargo, gracias a la imprenta y las bibliotecas universitarias, se facilitó el acceso a los textos (antes, escasos y caros) y a los grabados anatómicos más precisos. Los estudios médicos duraban de tres a cuatro años y los textos incluían cinco materias: fisiología, patología, semiótica, terapéutica y dietética, a las que se añadieron en este siglo XVI: botánica y anatomía. No había enseñanza anatómica práctica debida a la escasez de cadáveres. Aunque el nacimiento de la clínica no se puede situar hasta finales del XVIII, hay ciertos vestigios protoclínicos en la enseñanza médica del XVI. La enseñanza al pie de la cama del enfermo empezó, al parecer, en la década de 1540 en el hospital San Francisco de Padua con Giambatista da Monte (1498?-1551), uno de cuyos alumnos fue el flamenco Jan van Heurne (1543-1601) que exportó este método a Leiden. Esta ciudad era considerada ya en el XVII la meca de la enseñanza médica práctica (en un collegium medico-practicum, creado por su universidad en 1636, se daría un curso de tres meses en el hospital Caecilia). La mujeres estaban excluidas de las universidades y de la obtención del título médico, aunque hay evidencias sobre que hicieron aprendizajes prácticos quirúrgicos.
Cirugía, obstetricia y comadronas
Los cirujanos se formaron en el marco del sistema gremial hasta el siglo XVIII [7], permaneciendo la cirugía como una profesión diferente de la medicina hasta principios del XIX. Entre los cirujanos, destaca la figura de Ambroise Paré (1510-1590), formado como cirujano-barbero y empleado en el ejército francés en las guerras entre los Habsburgo y Valois. Se especializó en nuevos métodos de tratar las heridas por armas de fuego (amputación con ligadura vascular en vez de cauterización), así como el método de dar la vuelta al feto en el útero cuando venía de presentación podálica. En este siglo debemos también destacar el empleo de injertos de piel y carne para corregir mutilaciones y los avance en las operaciones de litotomías y de cataratas, de las más exitosas de los cirujanos. En las primeras destacaron la familia Colot, litomólogos que inventaron a mediados del XVI un aparato para extraer cálculos (grand appareil) y en las cataratas (ver figura 1) fueron pioneros el cirujano alemán Georg Bartisch (1535-1606) y el francés Jaques Guillemeau (1550-1613)[8]. Las comadronas asistían a la mayoría de los partos y se formaban por el aprendizaje práctico con otras mujeres (figura 2). Algunas llegaron a escribir manuales como la francesa Louise Bourgeois (1564-1640). La obstetricia no se masculinizó hasta el siglo XVIII, siendo hasta 1700 muy raro que un hombre asistiera a un parto[9].
La profesionalización de la medicina y el control de la práctica médica
Como mencionamos en la pasada entrada, López Piñero[10] sitúa en el reino de Sicilia de Federico II del siglo XIII el origen de la profesionalización de la medicina en Europa Occidental, delegándose en los municipios la acreditación de la práctica médica en su término. Hacia el final de la Edad Media, esta acreditación pasaría en algunos territorios desde los municipios a los funcionarios de los monarcas, a través del médico de cámara o Protomédico. Los Reyes Católicos dictaron una pragmática en 1477 que creaba el Tribunal del Protomedicato como institución para autorizar y vigilar la práctica médica. La dinastía de los Austrias extendería este modelo por toda Europa[11].
Otras monarquías europeas impulsaron en el siglo XVI el modelo de las corporaciones médicas, como instrumento de control de la práctica médica, que se unieron a las ya formadas por los gremios medievales de cirujanos, barberos y boticarios. En 1550 había tres en Londres: Sociedad Farmacéutica, Compañía de Barberos-Cirujanos y Colegio de Médicos (este último creado en 1518 por Enrique VIII) . Sin embargo, la autorización de la práctica médica no era privativa de estos colegios, pues en 1512 el Parlamento inglés había reconocido a los obispos el derecho a conceder licencias médicas en su diócesis[12].
Otros sanadores
Sin embargo, la práctica médica por profesionales de formación académica no era en el siglo XVI todavía dominante y competía con diversas formas de sanadores: remedios caseros, curanderos, brujas-magos, sacerdotes sanadores, boticarios, barberos-cirujanos, médicos de baño, vendedores ambulantes y charlatanes. El coste de los servicios de médicos de formación académica y su escasa presencia en el medio rural, limitaba mucho su acceso a las clases populares, mayoritariamente campesinas. El uso habitual era consultar diferentes tipos de “proveedores sanitarios”, que combinaban su práctica curativa con otras ocupaciones. Un ejemplo lo encontramos en la historia de Martin Guerre de 1540[13]. Con el fin de curar su impotencia adolescente, su familia acudió primero a una curandera de la localidad (Artigat, un pueblo en el Languedoc) y luego, ante su fracaso, a una vieja “que apareció milagrosamente caída del cielo” y que rompe el supuesto sortilegio origen del mal, mandando a un sacerdote a decir cuatro misas y darle hostias y un pan especial. “Martin pudo consumar el matrimonio; Bertrand (su mujer) concibió inmediatamente”.
Hay que resaltar que las élites, aunque tenían más acceso a la medicina académica, también consumían medicinas alternativas. Se seguía acudiendo a sanadores religiosos (por ejemplo para los exorcismos, con los que se trataba las convulsiones y otros síntomas considerados fruto de la posesión diabólica), a pesar de que en el siglo XVI la Iglesia católica ya había limitado la práctica de la medicina clerical (figura 3), habiendo evidencias que los jesuitas siguieron practicando exorcismos. También seguía la fe en el poder curativo de reliquias, santuarios y procesiones, o el uso de amuletos protectores, así como ritos o conjuros para eliminar el mal de ojo. La Reforma protestante censuró esas prácticas de la medicina clerical y del culto a imágenes y reliquias, considerándolas supersticiosas, y promovió el uso de la medicina académica[14].
Salud pública, sanidad municipal y registros parroquiales
La lucha contra la peste y otras epidemias motivó que las ciudades se organizaran desde la Baja Edad Media para prevenirlas y limitar su daño, dando lugar al nacimiento de una organización básica de salud pública. Las ciudades italianas (Milán, Florencia, Pisa, Venecia) fueron pioneras creando juntas sanitarias en el XV. En el XVI varias ciudades francesas (Troyes, 1517; Reims, 1522; Paris, 1531) dictaron ordenanzas contra la peste. Los profesionales médicos participaban en la ejecución de las medidas dictadas por las ordenanzas, pero no en su elaboración. Las juntas sanitarias estaban formadas por magistrados, recabando a veces el asesoramiento de médicos e incluso su contratación como médicos municipales (medici condotti en Italia, Stadtärzte en Alemania y Suiza: figura 4). En este caso incluían funciones de atención sanitaria, además de control epidémico, ejercidas hasta que cesaba la epidemia o se disponía de más médicos locales con formación académica. Ya en 1431 el emperador Segismundo establecía que cada ciudad imperial debía tener un médico. Las ciudades alemanas dictaron ordenanzas médicas en el siglo XV y XVI que encomendaban a los médicos tareas tan variadas como la atención a pobres, el examen forense, dictaminar casos de sodomía, analizar el agua de los pozos o aconsejar a las autoridades municipales, entre otras. En el XVI, la ciudad de Valencia tenía una organización médica bastante compleja con médicos contratados, además de examinadores para dar permiso para ejercer, veedores que supervisaban a los boticarios y desospitadors que daban asesoramiento médico-legal, ninguno de los cuales era médico, y que eran coordinados por un magistrado o mustasaf[15].
Aunque se aplicaban las mismas medidas de salud pública medievales (lazaretos, cuarentenas, cordones y pases sanitarios, incineración de enseres y vestimenta de apestados, equipos de protección personal frente a contagio o saneamientos de aguas estancadas), el mejor conocimiento de las enfermedades infecciosas, así como algunas teorías sobre su transmisión, mejoró la lucha antiepidémica. Girolamo Fracastoro no solo aportó al conocimiento de la sífilis, sino que en su libro De contagione et contagioses morbis (1546) planteó la teoría del contagio (figura 5), que incluía el papel de los gérmenes y de los fómites (vestidos, superficies y materiales inertes en contacto con los enfermos) en la propagación de la enfermedad. En los siguientes siglos se opondrían o combinarían las teorías contagionistas (la transmisión es por las personas enfermas) con las ambientalistas o neohipocráticas (transmisión por el aire a través de emanaciones o miasmas), hasta la llegada de la revolución bacteriológica en el XIX [16].
La Reforma, tanto la protestante como la católica tridentina, trajo consigo un mayor disciplinamiento social, que incluyó un control exhaustivo de nacimientos, bautizos, bodas y entierros por registros parroquiales, información que quedaba a la disposición de las autoridades municipales y centrales. Ello no solo permitió el control religioso-social local de las uniones y nacimientos ilegales, además de otras malas costumbres[17], sino que puso las bases para la aritmética política[18] del XVII de William Petty (1623-1687) y los registros o listas de mortalidad (Mortality Bills) dadas a conocer por John Graunt (1620-1674) en 1663, que fueron tan importantes para los estudios epidemiológicos del XVIII y XIX[19].
[1] LINDEMAN, Mary, Medicina y Sociedad en la Europa Moderna, 1500-1800, Siglo XXI Editores, Madrid, 2001 pp. 263-265.
[2] ROSEN, George, “El hospital, sociología histórica de una institución comunitaria”, en: George Rosen, De la Policía Médica a laMedicina Social, Siglo XXI editores, México, 1985, p. 325.
[3] Rosen, 1985, pp. 329-335.
[4] Lindeman, 2001, pp. 143-163.
[5] Lindeman, 2001, pp. 158-160.
[6] Lindeman, 2001, pp. 104-118.
[7] Lo habitual es que se integraran en un solo gremio los cirujanos, barbero-cirujanos y médicos de baño. (Lindeman, 2001, p.120)
[8] Lindeman, 2001, pp. 118-127.
[9] Lindeman, 2001, pp. 127-131.
[10] LÓPEZ PIÑERO, José María, La Medicina en la Historia, La Esfera de los Libros, Madrid, 2002, pp. 167-168.
[11] López Piñero, 2002, p. 169.
[12] Lindeman, 2001, pp. 196-197.
[13] ZEMON DAVIS, Natalie, El regreso de Martin Guerre, Akal, Tres Cantos, 2021.p. 39.
[14] Lindeman, 2001, pp. 219-250.
[15] Lindeman, 2019, pp. 176-194
[16] Lindeman, 2019, pp. 63-68.
[17] MARTÍNEZ MILLÁN, José y de CARLOS MORALES, Carlos Javier, Religión, política y tolerancia en la Europa Moderna, Polifemo, Madrid, 2011 pp. 145-146.
[18] Posteriormente se llamaría estadística (ciencia del estado)
[19] Rosen, 1993, pp. 87-88.
Esta entrada forma parte de la serie «Salud, Sanidad y Cuidados a lo largo de la historia», que lleva las siguientes entradas editadas:
I. Europa Tardomedieval (ss XIII-XV)
II. Europa del siglo XVI
Salud Pública y otras dudas 