El hospital: de moridero de pobres a templo de la medicina

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Aunque situamos el origen de la salud pública, tal como la entendemos hoy en día, en la transición entre los siglos XVIII y XIX, coincidiendo con el nacimiento de la industrialización, la urbanización y la clase obrera, la atención institucionalizada a la pobreza, la enfermedad y el final de vida en Europa tiene precedentes históricos que se remontan al inicio de la edad media. El instrumento fue un dispositivo llamado hospital. De hecho, aunque actualmente usemos a veces el concepto de atención sanitaria comunitaria como sinónimo de extrahospitalaria, se puede considerar al hospital, en muchos sentidos, como la primera institución comunitaria de atención a la enfermedad.

El hospital medieval fue una iniciativa de la institución eclesiástica movida más por la salvación del alma que la del cuerpo, es decir, en el que la atención sanitaria no fue el objetivo principal. Fue sustituido en el siglo XVI por un hospital secularizado a cargo de los gobiernos locales, que tenia más fines sociales y de mantenimiento del orden público (recoger y aislar a mendigos, huérfanos, vagabundos, locos, prostitutas y moribundos), que objetivos religiosos o médicos. Entre los siglos XVIII y XIX surge la medicina hospitalaria, por la que el hospital pasará de ser el lugar donde mueren los pobres, a una institución médica con una organización disciplinada y de base técnico-científica, orientada a la curación de los pacientes y a la enseñanza clínica. Por su creciente prestigio, incorpora pacientes de pago y acaba situándose en el siglo XX como centro de gravedad de la atención sanitaria, desplazando incluso la valoración de la atención a domicilio y en los dispensarios. 

Miniatura del códice 2470 de la Biblioteca Laurenciana (Florencia): Hospital medieval, siglo XV. Fuente: Caridad y Beneficencia en el antiguo Ciudad Real (Primitivos hospitales, asilos y casas de misericordia) (I), EL Sayón, diciembre 2015
http://elsayon.blogspot.com/2015/12/caridad-y-beneficencia-en-el-antiguo.html

Nos basaremos en sendos textos de los historiadores George Rosen^[1]y Michel Foucault^[2]para detallar algo más esta evolución. Mi aportación se limitará a una síntesis de estos valiosos artículos cuya lectura completa os recomiendo vivamente.

La provechosa caridad^[3]

Las grandes religiones establecieron el deber para con el prójimo enfermo o en desgracia. En el cristianismo, la motivación para esta caridad estaba reforzada por otro valor cristiano: se podía conseguir la gracia y la salvación dando limosnas y cuidando a los enfermos. La caridad se convertía en algo provechoso para la salvación eterna. Por ello, a partir del siglo IV empezaron a proliferar, en el imperio romano oriental, establecimientos para enfermos y necesitados, administrados por sacerdotes. El concilio de Nicea (325 d.C.) había establecido que cada obispo tenía que construir un hospital en cada ciudad que tuviese catedral. Junto a los nosocomium (enfermerías), se crearon xenodoquias (posadas para peregrinos), gerocomias (asilos de ancianos), lobotrophias (asilos para inválidos y leprosos), orphanotrophias (orfelinatos) y blephotrofias (casas de expósitos). 

Es decir, al contrario de hoy en día en que lo comunitario se usa a veces como sinónimo de extrahospìtalario, el hospital nace como un dispositivo comunitario. O lo que es lo mismo, para dar servicio a la comunidad de fieles de un territorio, y específicamente a los más necesitados. Y así, como institución comunitaria, lo define George Rosen en el titulo de su articulo.

En Occidente el hospital se introdujo mas lentamente y a cargo de las ordenes monásticas, en cuyos monasterios se reservaba una celda para los hermanos enfermos (infirmitorium), anexa a una botica y un huerto de plantas medicinales. Además de a los propios monjes, los monasterios acabaron por atender a los peregrinos y viajeros, generando un modelo de hospital u hospicio^[4]que se fue extendiendo, por medio de las grandes ordenes hospitalarias, a lo largo de las rutas de los cruzados y peregrinos.

Una diversidad de benefactores (reyes, reinas, nobles, comerciantes acaudalados, gremios, municipalidades, etc.) fueron fundando hospitales para la atención a los enfermos, los pobres, los débiles, los ancianos de sus territorios o gremios. Es decir, los hospitales medievales no solo proporcionaban atención medica, sino que eran instituciones filantrópicas y espirituales. Este carácter religioso no lo perdieron nunca, ni cuando se secularizaron y se incorporó personal de enfermería, que frecuentemente era de la propia orden religiosa. 

Portada del hospital medieval de La Latina en Madrid (en la calle Toledo, cerca de la plaza de la Cebada) en una imagen de 1910. Fue fundado en 1499 por Francisco Ramírez (“el artillero”) y su mujer Beatriz Galindo (“la Latina”). Actualmente la portada gótico-mudéjar se encuentra en la Escuela Técnica Superior de Arquitectura de Madrid. Fuente foto: https://urbancidades.wordpress.com/2008/08/19/hospital-de-la-latina/

En España, esta herencia religiosa sigue presente en muchos hospitales. No solo en los numerosos hospitales privados regentados por las ordenes religiosas, sino por la presencia de la capilla y el capellán católicos en los hospitales públicos. Y hasta hace poco, de los crucifijos en las cabeceras de la camas. Me pregunto si también explica la impregnación, todavía vigente, de ciertos preceptos morales cristianos (sobre el dolor, el final de vida, el aborto, la sexualidad, etc) en la atención médica hospitalaria. 

Volviendo al hospital medieval, como dice Rosen, era un locus religiosus desde el punto de vista eclesiástico, pero también una pia causa desde el punto de vista legal. Y como tal gozaba de ciertos privilegios, como realizar actividades comerciales, agrícolas (algunos poseían tierras) o de hospedería, sin pagar impuestos, además de ser receptores de donaciones a cambio de la salvación. Así aparece la figura del donante, fundador o patrono que también adquiría unos derechos para decidir el perfil de las personas admitidas y la explotación de dicha institución, la cual iba adquiriendo un potencial lucrativo. Este carácter privado de las fundaciones de caridad que gestionaban los hospitales dio paso a abusos, malversación de fondos y corruptelas (¿os suena algo esto?), que contribuyó en parte a la decadencia del modelo de hospital medieval. 

Disciplinar la vagancia^[5]

La Reforma, la aparición del estado absolutista y más tarde, de la Ilustración y el estado liberal, trajeron importantes cambios de valores que se reflejó en un cambio del modelo de hospital. A medida que las ciudades iban creciendo, la burguesía como autoridad municipal quería hacerse cargo o complementar las funciones antes ejercidas por la iglesia. Entre ellas, el auxilio a los pobres y la atención medica. En este hospital secularizado el clero no se eliminaba pero se intentaba subordinar al poder civil. 

Por otra parte, pasó de verse a los pobres, débiles y enfermos como grupos necesarios para conseguir la salvación a través de las buenas obras, a considerarlos una carga insoportable^[6]y contemplar a los mendigos, inválidos y vagabundos como individuos peligrosos y sospechosos de vagancia e impostura. Se imponía un nuevo modelo disciplinario ilustrado que eliminara la mendicidad, sacara a estos grupos del espacio público y organizara eficientemente la asistencia publica desde las autoridades municipales o nacionales. 

En Gran Bretaña, el gobierno local se organizaba en condados y parroquias. Estas últimas eran por ley (desde el siglo XVII) las responsables de la manutención de sus pobres. Organizaron una serie de dispositivos de control que iban desde los talleres (workhouses), donde los pobres tenían que trabajar a cambio de alojamiento y manutención, hasta los hospitales, dispensarios y hospicios que proliferaron a lo largo del XVIII. La mayoría de ellos fomentados por las iniciativas caritativas privadas.

Hospital general de Madrid en una fotografía que calculo será de allá por los años 1960 o 70, antes de su reforma y conversión en Museo Reina Sofía. El hospital fue construido en 1603 cerca de la actual glorieta de Atocha, inicialmente como proyecto de albergue de pobres, sufriendo sucesivas remodelaciones desde el reinado de Felipe III al de Fernando VI y otros borbones.
Siempre tuvo mas funciones de recogimiento de pobres que de curación. Inicialmente tenia cuatro casas: hospital de La Pasión (mujeres), sala convalecientes, sala de locos y hospital general, a la que fueron añadiéndose dentro y en las proximidades de la calle Atocha (cerca de los “barrios bajos” de Madrid, donde vivían los pobres potenciales destinatarios de los mismos) otros dispositivos: para “recogidas” (prostitutas), el colegio de los desamparados (niños de la inclusa u hospicio que no han sido “prohijados”), el colegio Ntra Sra del Loreto (huérfanas de funcionarios) o el hospital de Antón Martin (especializado en enfermedades venéreas). Dentro del proyecto original del hospital había una “workhouse” (fabrica para acabar con la “ociosidad de los pobres”), además, la mayoría de estos dispositivos beneficios se financiaban en parte con el trabajo obligatorio de las personas a las que “recogía”.
Las estadísticas de mortalidad del hospital general fueron terribles, lo que le convertía en un autentico “moridero de pobres”.  

Fuente: Fotos antiguas de Madrid. https://www.facebook.com/fotosantiguasdemadrid/photos/el-antiguo-hospital-general-de-la-glorieta-de-atocha-ahora-museo-reina-sof%C3%ADa/2071460669539492/

Para más información sobre el sistema benéfico-asistencial de Madrid, que incluía este modelo de hospital secularizado para pobres, os recomiendo leer el texto de los historiadores sociales Jesús Agua y Victoria Barahona [7]

El pauperismo provocó un movimiento social sensibilizado por la situación de los pobres y especialmente de la pobreza infantil, que lejos de señalar y abordar los determinantes sociales, políticos y estructurales de la pobreza, iba asociado a una obsesión por el orden, la disciplina social, la eficiencia, la simplicidad y la austeridad de las personas. Este humanitarismo caritativo fue el que impulsó el movimiento hospitalario de fínales del XVIII y principios del XIX, que no solo fundó una red de hospitales privados, sino de dispensarios caritativos que fueron el modelo que llevaron los emigrantes a EE.UU. y de los que hablaremos en la siguiente entrega.

La medicina hospitalaria

Hasta entonces, los hospitales no eran instituciones médicas e incluso por su desorden (eran un lugar de exclusión, donde se mezclaban enfermos, locos, inválidos, prostitutas, en condiciones de hacinamiento; no se separaba a los enfermos infecciosos del resto; recibían una pobre alimentación y cuidados, etc), eran considerados un lugar peligroso para la salud y un foco de infección y muerte a evitar. Al hospital iban los que “no tenían donde caerse muertos”, es decir, allí solo iban los pobres a morir. Los ricos que podían pagar un médico eran atendidos en sus casas. Y, más tarde, los menos pobres (la masa de población) lo eran en los dispensarios. 

Sin embargo, poco a poco los médicos fueron teniendo más presencia en los hospitales. Al principio atendían en los hospitales pero no formaban parte de la institución, ni de su gestión. Eran profesionales independientes cuyos servicios eran contratado por los patronos del hospital o eran realizados gratuitamente. Todavía tenía que pasar un tiempo hasta que los hospitales se convirtieran en una institución médica y que las profesión médica tomara el control de su organización. 

Según Foucault^[8], esta reorganización del hospital como instrumento terapéutico y ámbito médico se da en el siglo XVIII, aplicando técnicas disciplinarias iniciadas en los hospitales militares. Estos estaban empeñados en no dejar morir a sus valiosos soldados y en evitar la propagación de las epidemias. Con las ideas del mercantilismo había crecido el valor de la vida humana y los morideros ya no eran bien vistos.

El saber médico fue aplicado a definir una nueva arquitectura hospitalaria como instrumento de cura, que daba importancia a su ubicación en el espacio urbano, a la distribución interna del espacio, a la distribución de los pacientes en el mismo (separación por patologías, una cama por paciente, etc.), a la transformación del sistema de poder en el seno del hospital (el médico de hospital pasa a ser la cabeza del mismo, en un sistema muy jerarquizado dominado por el pujante poder médico^[9]), a la organización de un sistema de registro permanente (registros de ingresos, altas, farmacia, constantes vitales, ordenes médicas) y a la obligación de los médicos de confrontar sus experiencias y sus registros. 

El Dr. Carlos Jiménez Díaz (1898-1967) impartiendo una clase en la Escuela de Medicina (oleo anónimo), ubicada en el Hospital San Carlos (antiguo hospital general). Aparece rodeado de una inmensa corte de médicos, estudiantes, monjas enfermeras e incluso su esposa Conchita Rábago (arrodillada, junto con la monja enfermera a los pies de la paciente semidesnuda), que reverenciaban a “Don Carlos”. El cuadro es toda una metáfora del poder y de las diferencias de género en la medicina hospitalaria y en la sociedad de la época. Descubrí con asombro este cuadro en la biblioteca de la Clínica de la Concepción (Fundación Jiménez Díaz), donde hice mis prácticas clínicas durante la carrera. La “Concha”, como se llamaba popularmente, siempre pretendió ser el paradigma del moderno hospital médico en Madrid. Y lo era, tanto en lo positivo, como en lo negativo, y en el contexto del tardofranquismo. Tambien combinaba el servicio a la sanidad pública (por concierto) con un ala de pacientes de pago.
Fuente foto:https://www.alamy.com/carlos-jimenez-diaz-medico-espaolmadrid-1898-1967-una-clase-en-la-escuela-de-medicina-oleo-anonimo-image210508873.html

El hospital pasa a ser valorado como un lugar privilegiado para la experimentación médico-quirúrgica, el acceso a los cadáveres y la formación médica (la capacitación y la trasmisión del saber clínico). La puesta en común de este saber y los registros hospitalarios, aunque son generados para una medicina individualizante, también permitirán comprobar los aspectos comunes de los fenómenos patológicos de toda la población. Por lo que el hospital pasa a ser considerado no solo como el referente científico para la medicina clínica, sino también como fuente de saber para la higiene pública. Esta acaba también por asumir el hospital y sus laboratorios como lugar principal de formación de salubristas. Basta ver como hoy en día la formación de los especialistas de Medicina Preventiva y de Salud Pública, incluso los de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria, siguen teniendo al hospital como centro privilegiado del saber. 

Escena de la serie alemana “Charité” (2017, actualmente disponible en Filmin) que describe el ambiente del hospital de La Charité de Berlin en 1888, en una época donde se entrecruzaban en el hospital los referentes de la medicina social (Virchow) con los de la higiene de base más microbiológica (Koch, Ehrlich, Behring). La medicina hospitalaria introdujo un sistema jerarquizado de las profesiones médicas y enfermería, heredado de la disciplina militar y religiosa. Empleaba enfermeras civiles y monjas para las tareas de cuidado y limpieza del hospital, así como de auxilio de los médicos, organizados a su vez en una escala muy jerárquica. La formación médica estaba prohibida a las mujeres en el imperio alemán. La práctica clínica hospitalaria y las investigaciones microbiológicas de laboratorio se desarrollaban aisladas de un contexto de lacerantes desigualdades sociales y de explotación por clase social y género, pero compatible con una visión caritativa y cristiana de la atención sanitaria.

Sin embargo, a medida que el hospital incorpora el paradigma clínico-bacteriológico-tecnológico que se desentiende del contexto social de la enfermedad, el hospital pierde su esencia de dispositivo comunitario. Es un ente asépticamente encapsulado de su entorno, obsesionado por filtrar aquellos aspectos culturales, sociales y “políticos” que pueden emborronar y obstaculizar su empeño en identificar, con la ayuda de una tecnología cada vez más compleja, el diagnostico preciso dentro del árbol naturalista de la taxonomía patológica y aplicar el correspondiente tratamiento médico o quirúrgico. No solo la pobreza es desligada del origen de la enfermedad, sino que el lugar donde viven y trabajan los pacientes y sus condiciones de vida, dejan de ser relevantes para la medicina hospitalaria. Apenas se incorporan en sus registros.

La comunidad pasa a ser solo la fuente de pacientes y su destino al alta, en vez de ser el marco geográfico e histórico donde encontrar las causas de la enfermedad y entender y modificar las dinámicas de determinación social de las desigualdades en la salud. En términos de mercado, la comunidad pasa a ser solo el lugar de origen de la demanda de pacientes con mayor o menor capacidad de pago. La territorialidad comunitaria no solo deja de interesar desde esta mirada médica, sino que puede ser incluso un obstáculo a ese mercado competitivo. Y obviamente este modelo se transmitirá en la formación médica y de enfermería. Mejor dicho, se transmite todavía.

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Este texto forma parte de la serie llamada: “¿Es la “Salud Comunitaria” un mero sinónimo de “Salud Pública”?, iniciada en julio de 2020 en este blog. Estas son las entregas ya publicadas:

1. ¿Es la “Salud Comunitaria” un mero sinónimo de “Salud Pública”?
2. Los múltiples nombres de la Salud Pública,
3. La medicina social no tiene por qué ser socialista
4. Salud pública, atención primaria y salud comunitaria: tres ramas del mismo árbol.
5. Hospitales, dispensarios y laboratorios: auge y declive de los dispositivos de salud colectiva
6. El hospital: de moridero de pobres a templo de la medicina.
7. El dispensario: la prehistoria del centro de salud.
8. El movimiento de los centros de salud comunitaria de EE. UU. (1): El experimento de la Unidad Social
9. El movimiento de los centros de salud comunitaria de EE.UU. (2): La primera ola (1910-1940)
10. El movimiento de los centros de salud comunitaria de EE.UU. (3): Jack Geiger y la segunda ola (1965-hoy)
11. El movimiento Settlement (1): de la caridad al activismo social
12. El movimiento Settlement (2): Toynbee Hall y Samuel & Henrietta Barnett
13. El movimiento Settlement (3): La era progresista norteamericana (1890-1920)
14. El movimiento Settlement (4): Jane Addams y la incubación de Hull House
15. El movimiento Settlement (5): Hull House
16. El movimiento Settlement (6): Lillian Wald, pionera de la enfermería comunitaria
17. Pioneros del trabajo social sanitario (I): rebasando los límites de la medicina
18. Pioneros del trabajo social sanitario (II): a la sombra del prestigio médico
19. Pioneros del trabajo social sanitario (III): la morfina y la limosna
20. Las visitadoras sanitarias en España
21. Las visitadoras sanitarias en España (II): el proyecto de la Dra. Nieves González Barrio
22. Las visitadoras sanitarias en España (III): De Cáceres a Vallecas: El Dr. Ruiz-Morote y la «demostración sanitaria» de los Centros de Higiene Social (1ª parte)
23. Las visitadoras sanitarias en España (IV):De Cáceres a Vallecas: El Dr. Ruiz-Morote y la «demostración sanitaria» de los Centros de Higiene Social (2ª parte)
24. Las visitadoras sanitarias en España (V): franquistas y exiliadas

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^[1]Rosen, G. El hospital, sociología histórica de una institución comunitaria. En: Rosen, G. “De la Policía Médica a la Medicina Social”. Siglo XXI editores, 1985. pp. 316-350

^[2]Foucault, M. Incorporación del hospital en la tecnología médica. Educ méd salud.Vol. 12, Nº 1 (1978). pp 59-74.  Accesible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/3164/Educacion%20medica%20y%20salud%20(12),%201.pdf?sequence=1&isAllowed=y

^[3]Rosen, G, Op. cit, pp. 316-328

^[4]¿Qué diferencia hay entre hospital y hospicio? Según tengo entendido, en el origen histórico no había diferencia ninguna. Tanto el término «hospicio» como “hospital”, derivan de la palabra latina hospitum, que significa hospitalidad o lugar para el descanso y protección de los enfermos y fatigados.  Así en la edad media, encontramos instituciones similares en Europa que son nombradas tanto hospitales como hospicios. Tal vez, en España se usa más la palabra hospicio para albergue, por ejemplo de expositos (el Hospicio de Madrid era la inclusa). Sin embargo, en el siglo XIX, a medida que se desarrolló el hospital médico y la medicina hospitalaria, el termino hospicio, sobre todo en países como Gran Bretaña («hospice») y en Alemania («Hospiz»), quedó relegado para la atención de los moribundos mediante cuidados paliativos y la promoción del bienestar psíquico y espiritual en el final de la vida. 

El primer hospicio moderno fue creado por Cicely Saunders en 1967, una enfermera británica (posteriormente licenciada en Medicina) que desarrolló un modelo de cuidados compasivos para abordar los miedos de los moribundos y el confort paliativo de sus síntomas, que incluía el apoyo domiciliario para la buena muerte. El modelo y movimiento de los “hospices” se extendió por Gran Bretaña, EE. UU. y otros países (incluido España) hasta inspirar la creación de la International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC).

A principios de 1990 surge una deriva comunitaria de estos hospicios, bien por la aplicación de los principios del desarrollo comunitario a este enfoque compasivo o bien por la mera e imperiosa necesidad de coordinación entre las unidades de cuidados paliativos, los servicios sociales y los centros de atención primaria en la atención al final de la vida. Así se  crea el movimiento de “comunidades compasivas”, a partir de dos experiencias pioneras: una en 1998 financiada por el gobierno estatal de Victoria (Australia), pero ligada a una universidad (el proyecto piloto de la “La Trobe University Palliative Care Unit”, impulsado por el profesor Allan Kellehear, con vocación de ser extendido a la sanidad publica australiana). La otra en Kerala (India), donde una red vecinal de miembros de la comunidad de todas las clases sociales, dirigida por el Dr. Suresh Kumar, desarrolló las primeras comunidades compasivas en Asía.

^[5]Ibídem, pp. 329-340

^[6]La crisis social y económica de principios de XVI y el cercamiento de tierras aumentaron la pobreza, el hambre y la legión de campesinos desheredados que se lanzaron a los caminos a mendigar y que demandaban albergue y atención en hospitales.

^[7]Agua de la Roza, Jesús y López Barahona, Victoria, “Pauperismo, protesta social y colapso del sistema asistencial en Madrid (1798-1805)”, en Investigaciones Históricas, época moderna y contemporánea, 39 (2019), pp. 45-80. DOI: https://doi.org/10.24197/ihemc.39.2019.45-80.

^[8]Foucault, M. Op. Cit, pp 65-72

^[9]Según Rosen, a finales del XIX también se reforma la enfermería y se introducen las escuelas de enfermería. La introducción de enfermeras bien capacitadas en los hospitales significó conflictos con los médicos, con las antiguas enfermeras y con los administradores. Para que no minaran la autoridad médica, se impuso un modus vivendi por el que la enfermería llego a ser un departamento independiente cuya cabeza tenia una posición de autoridad entre el personal medico y la administración. El mismo conflicto con el poder médico lo tuvieron las primeras trabajadoras sociales que se incorporaron al hospital (de nuevo os pregunto: ¿os suena esto de algo?).