Crítica a la estratificación de los pacientes crónicos

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Hace unos días participé en Oviedo en una mesa de debate sobre la estratificación de pacientes crónicos en el IX Congreso Nacional de Atención al Paciente Crónico. Estos congresos son organizados, desde hace casi una década, por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC). Mi invitación a sostener públicamente una postura crítica, estaba relacionada con el interés que despertó mi antiguo post La “estratificación” de la atención a pacientes crónicos y sus determinantes sociales. Basé mi ponencia en las opiniones de 18 expertos salubristas de mi red de contactos, recabadas por email. La respuesta fue mayoritariamente crítica con el modelo, tachándose de reduccionista, centrado en la enfermedad, la minimización de costes y las soluciones tecnológicas, en el que el hospital tiene un papel central. Se llama la atención sobre la influencia del lobby de la industria farmacéutica y de la telemedicina, y se reprocha la falta de variables sociales en el modelo predictivo, la falta de un enfoque de equidad en salud en las intervenciones, la insuficiente articulación con las estrategias preventivas poblacionales y con el mundo extrasanitario; es decir, la lejanía con las estrategias de «Salud en todas las políticas».

Prevención del Cáncer: de los estilos de vida a las condiciones de vida

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

El 2 de febrero fuí invitado a exponer nuestro proyecto «Barrios saludables» (Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid) en el VI Foro contra el Cáncer que celebra anualmente la Asociación Española contra el Cáncer (AECC). El tema central era la prevención contra el cáncer y la AECC estaba interesada en nuestro modelo de «Prevención primaria del cáncer en el ámbito comunitario». En un foro en el que predomina el enfoque individual del cambio de hábitos de salud y estilos de vida (alimentación, actividad fisica, tabaco, alcohol, etc.) para prevenir el cáncer, resalté la relación de los estilos de vida con las condiciones de vida (determinantes sociales del cáncer) y la necesidad de poner la equidad en salud en el centro de nuestras estrategias de lucha conra el cáncer.

Perdida de peso y salud en Cuba: o como solo a través de cambios sociales se mejora la salud de un país o ciudad

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Si queremos disminuir la carga de muertes, enfermedades y sufrimientos asociados que padecen un país o una ciudad, no basta con medidas individuales médico-preventivas dirigidas a aquellos que tienen mas riesgo de enfermar (estrategias preventivas de alto riego), sino que deberemos impulsar cambios políticos, sociales, urbanísticos y económicos que afectan al conjunto de la población (estrategias poblacionales). Pues es allí donde se encuentra el  origen del problema de salud. Este concepto formulado por Geoffrey Rose en los años 90 del pasado siglo[1], ha sido ahora magníficamente ilustrado con el impresionante estudio de un experimento natural.

Cuba sufrió una brusca disminución al acceso al transporte motorizado (público y privado) y un racionamiento alimentario, durante el llamado «Periodo Especial» que siguió al derrumbe del sistema soviético (1990-1995). La necesidad de desplazarse a pie y a bicicleta, entre otros factores, llevó a una perdida poblacional media de 5 Kg. de peso, que se tradujo en una mejora sustancial de varios importantes indicadores de salud (obesidad, diabetes, enf. cardiovasculares, etc.). La reversión de esta situación (mayor sedentarismo, mayor aporte calórico, etc.) a principios del siglo XXI, trajo consigo un aumento del Índice de Masa Corporal (IMC) medio del pueblo cubano, superando incluso los niveles previos a la crisis. Y consecuentemente, un empeoramiento de los indicadores de salud.

No pretendemos con esto sugerir que los españoles pasen por el sufrimiento por el que pasaron los cubanos para mejorar su salud. Si no que del «experimento» nos queda la evidencia del fuerte impacto que una modesta perdida global de peso (favorecida por medidas políticas, como  la importación de mas de un millón de bicicletas de China) tiene en  la mejora de la  salud de una población. Es decir, utilizando una frase de moda: «sí se puede».

Para ilustrarlo, tenéis este valioso y pedagógico video con subtítulos en español, elaborado por los autores del estudio, que fue dirigido por los epidemiólogos españoles Manuel Franco y Usama Bilal, colegas y cómplices en seminarios de Epidemiología Social en Madrid. ¡Enhorabuena, de nuevo, Manuel y Usama (y resto de autores), por este pedazo de trabajo!

El texto completo del artículo, lo podéis encontrar en inglés en:

Manuel Franco, Usama Bilal, Pedro Orduñez, et cols. “Population-wide weight loss and regain in relation to diabetes burden and cardiovascular mortality in Cuba 1980-2010: repeated cross sectional surveys and ecological comparison of secular trends”. BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f1515 (Published 9 April 2013)

Accesible en: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f1515

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[1] Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol1985;14:32-8.

Abstract/FREE Full Text

 

La “estratificación” de la atención a pacientes crónicos y sus determinantes sociales

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

La reciente Encuesta Nacional de Salud de España 2011-2012 vuelve a sacar a la luz el fuerte gradiente social de las enfermedades crónicas y la necesidad de tener en cuenta los determinantes sociales en sus estrategias de abordaje. Nos preguntamos si son adecuadamente considerados en las propuestas actuales de planes integrados de atención al paciente crónico, que se basan en la “estratificación” o segmentación de estos pacientes en función de la complejidad de su proceso crónico. Como hemos comprobado en el reciente V Congreso Nacional de Atención al Paciente Crónico, estas estrategías integradas han despertado un interés creciente entre los profesionales de la atención primaria y hospitalaria (SEMFYC y SEMI), sin estar claramente vínculadas a la Salud Pública.  Finalmente, nos preguntamos si el mal uso de estas estrategias de segmentación, en el actual contexto de recortes, tiene el riesgo de concentrar los recursos en la atención a los pacientes crónicos con mayor riesgo de hospitalización, en detrimento de la promoción de la salud y el autocuidado.

No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (y VIII): La alianza de enanos

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Hoy finalizamos la publicación por entregas de la ponencia No olvides que habías venido a desecar la ciénaga. Ante las sensaciones de despiste, melancolía y bloqueo que sufre la salud pública madrileña, y que facilitan las continuadas políticas de reducción de recursos, cuyo próximo episodio es la puesta en cuestión de la existencia de la salud pública municipal, se aboga por dar valor a los proyectos concretos y por “la alianza de enanos”. Es decir, la sinergía y apoyo mutuo entre los profesionales de la salud pública y entre las mermadas unidades de salud pública, aún existentes y dependientes de las diferentes administraciones. Lo que equivale a decir: No nos enredemos con los cocodrilos y no nos olvidemos que hemos venido a desecar la ciénaga. 

No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VI): La época de expansión de la salud pública española y madrileña

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Según mi experiencia profesional, estas diferentes estrategias de la Salud Pública (tanto fuera, como dentro del sistema sanitario) y estas diferentes culturas profesionales, se han desarrollado en nuestro país en dos periodos históricos y políticos muy diferenciados. El primero ha sido, según mi percepción y experiencia,  un periodo de desarrollo y expansión de la SP. Lo podríamos situar entre el principio de la década de los ochenta y mediados o finales de la década de los noventa (cada uno tendrá su versión de cuando acaba). En este periodo hay una expansión de las diferentes estrategias, antes mencionadas, pero “en paralelo”. También en este periodo surge el tercer actor necesario (para regular la relación entre los otros dos actores: la salud publica y el sistema sanitaria asistencial): la planificación sanitaria.

No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): Las tribus de la salud pública

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Hoy continuamos la publicación por entregas de la ponencia No olvides que habías venido a desecar la ciénaga. Una de las consecuencias del anteriormente descrito desarrolló divergente de la Salud Pública, a partir de diferentes tipos de estrategias (unas hacia dentro y otras hacia fuera del sistema sanitario), ha sido la presencia de diferentes culturas profesionales dentro de la Salud Pública y la Medicina Comunitaria. Bajo mi experiencia, dentro de nuestro campo profesional se pueden distinguir diferentes “tribus” que muchas veces, en vez de complementarse, compiten entre sí y se miran unas o otras con cierto recelo.

No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): las estrategias fuera del sistema sanitario

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Hoy continuamos la publicación de la ponencia No olvides que habías venido a desecar la ciénaga. El frustrado desarrollo de la Declaración de Alma Ata (1978), que abogaba por una estrategia dentro del sistema sanitario (Atención Primaria de Salud), se intentó compensar, en cierto sentido, con la Carta de Ottawa (1986). El naciente Movimiento de Promoción de la Salud diseñó nuevas estrategias de la Salud Pública dirigidas afuera del sistema sanitario (Ciudades Saludables, Escuelas Promotoras de la salud, etc.), en las que este se quedaba como un mero mediador o facilitador. Por ello, la Promoción de la Salud tuvo una evolución en paralelo, pero diferenciada (y a veces divergente) de la que tuvo la Atención Primaria de Salud.

No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (III): Alma Ata y los cocodrilos

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Hoy continuamos la publicación de la ponencia No olvides que habías venido a desecar la ciénaga. La OMS, bajo el liderazgo del Dr. Halfdan Mahler, impulsó un proyecto de reforma del fracasado e ineficiente sistema sanitario, denominado Atención Primaria de Salud. Las fuerzas que entonces intentaron parar y “aguar” estos procesos de cambio (“los cocodrilos”), son las mismas que actualmente están intentando desmontar y debilitar los sistemas públicos de salud.

Imagen  portada: Dr. Halfdan T. Mahler, Director General OMS 1973-1988. Fuente: OMS 

No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (II): La medicina social y el fracasado modelo médico

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Hoy continuamos la publicación de la ponencia No olvides que habías venido a desecar la ciénaga. La Salud Pública no nace pegada al sistema asistencial, sino asociada a 3 fenómenos: el nacimiento del estado moderno, el crecimiento de las ciudades y el surgimiento de la clase obrera. En la primera mitad del siglo XX va construyéndose un sistema sanitario basado en un modelo predominantemente médico, clínico, hospitalario y farmacológico, que acaba por mostrarse caro y poco eficaz. Por ello, a partir de la década de los 40 del siglo XX, surgirán nuevas estrategias para superar este modelo. Unas, como la Atención Primaria de Salud, buscan reformar el sistema médico asistencial. Otras, como la Promoción de la Salud, influir fuera del sistema asistencial.

Imagen  portada: Ciudad de Madrid en 1902 (Puerta del Sol) . Fuente: www.madridpedia.com