Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Esta es otras de mis dudas que quiero compartir con vosotros y que surge al contemplar el asombroso mapa de esperanza de vida al nacer en mujeres que residen en las diferentes regiones europeas ¿Qué es lo que explica esa notable mayor longevidad en las mujeres de la mayoría de las regiones de Francia, España e Italia (en blanco en el mapa), donde superan los 84 años de vida media? ¡Qué rotunda diferencia con las regiones del centro y norte de Europa, algunas más prósperas, y, especialmente con las del este excomunista de Europa, donde apenas superan los 80 años! ¿Cuáles son las explicaciones?
Mujeres españolas. Fuente foto: http://www.eldiario.es/politica/chicas-calendario-llegan-derrochando-amistad_0_117238556.html
Y este es el mapa que me sorprende:
Después de hacer una búsqueda para preparar este post, he llegado a la conclusión de que no se sabe bien la causa de esta diferencia. Ninguna hipótesis es satisfactoria, pero os las expongo para que opinéis:
- La dieta mediterránea. Pero no explicaría que solo una región griega tenga una longevidad similar, a pesar de seguir Grecia una dieta mediterranea ¿Portugal tiene otra dieta? Y dentro de España, las regiones más mediterraneas, como Andalucia, Murcia y C. Valenciana tienen una esperanza de vida algo menor ¿Conocéis algún mapa de adherencia a la dieta mediterranea por regiones europeas? ¿Tiene un patron geográfico similar a este otro?
- Menor exposición a riesgos laborales, por menor tasa de empleo en mujeres. No nos vale, pues aunque, según los datos de 2011, la menor tasa de actividad la tengan las mujeres españolas e italianas, junto con las griegas y las maltesas (entre 40 y 50%, frente a la media de la UE de 62,4%), Francia tiene una tasa de empleo femenino por encima de la media (64%%).
- Menor consumo de tabaco en estas mujeres, hasta hace unos años (por ello, menos muertes por cáncer de pulmón ahora), que las de regiones del centro y norte. Pero las mujeres del este de Europa y de Portugal, con menor esperanza de vida, también tenían un bajo consumo de tabaco hasta hace unos años. Es verdad que hay un claro gradiente norte-sur en la mortalidad femenina por cancer de laringe, traquea, bronquio y pulmón, es decir: menor mortalidad en las mujeres de los paises del sur, mayor mortalidad en el centro, norte y este de Europa; pero esa menor mortalidad incluye a casi todas las regiones de Portugal y Grecia (con peor esperanza de vida) y no a las regiones del norte de Italia (con mayor mortalidad por cancer de pulmón y mayor esperanza de vida). Podéis ver los mapas correspondientes en EUROSTAT. Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. 2009.
- Menor mortalidad por cáncer de mama, al ser un tumor con gradiente social inverso (menor riesgo en mujeres de clase social más baja o de paises con menor renta media), se podria esperar menor mortalidad en el sur de Europa menos próspero. Aunque la mortalidad prematura por cáncer de mama en España es de las mas bajas de Europa (similar a la de Grecia, Escandinavia, Austria y Rep Checa), no es así en Francia (relativamente alta y similar a la de RU), ni en Italia (en una posición mediana, similar a la de Alemania)
- Menos mortalidad prematura por «causas externas» (accidentes, suicidios, lesiones, violencia, etc.) en mujeres de esas regiones. La tenemos que desechar, pues las tasas de muertes por suicidios, lesiones y envenenamiento son altas en Francia y la debida a accidentes de trafico, todavia es comparativamente alta en varias regiones de la mitad norte de España, especialmente en Castilla-Leon y Rioja.
- Menor mortalidad en enfermedades cardiovasculares. El mapa de mortalidad por esta causa, según regiones (ver mapa de página 111 en EUROSTAT. Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. 2009. confecconado con datos de 2002-2004), se asemeja bastante al de esperanza de vida que estamos analizando (gradiente europeo sur/norte, máxima mortalidad en las regiones del este de Europa, menor mortalidad por esta causa en las mujeres de Francia y de la mayoria de las regiones de España, mayor en Portugal y Grecia. Tambien coincide con una mortalidad algo más elevada en regiones del sureste español (Andalucia, Murcia,Valencia) y en varias de Italia. Aunque no casa que Italia tenga una mayor mortalidad por cardiovaculares que Francia y España. Además, como sabéis, hay estudios muy solidos que relacionan la adhesión a la dieta mediterranea al menor riego de padecer enfermedades cardiovasculares (Estudio Predimed: http://predimed.onmedic.net/. Leer el último artículo: Estruch, R et cols. «Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet». N Engl J Med 2013; 368:1279-1290 April 4, 2013. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200303#t=articleTop)
- Menor mortalidad sanitariamente evitable (“amenable mortality”, en inglés, que incluye la mortalidad prematura por cáncer de mama o por enfermedades cardiovasculares en mujeres menores de 64 años). Como podéis ver, el mapa por regiones de la mortalidad sanitariamente evitable tambien muestra un patrón bastante similar al de la esperanza de vida en mujeres. ¿Qué cosas en común tendrían los sistemas de salud de Francia, Italia y España en comparación con otros países europeos con sistemas públicos y universales de salud? Aunque como veis, Portugal y Polonia tienen las mismos buenos resultados en este indicador, pero no así en el de esperanza de vida.
Mapa de tasa de mortalidad sanitariamente evitable (amenable mortality) en mujeres de Europa, por regiones. Fuente: OMS Inequalities in health system performance and social determinants in Europe Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010 (http://data.euro.who.int/equity/IA/PerformanceAnalysis/atlas.html)
- Mayor cohesión social y apoyo familiar ¿Sabéis si alguien ha medido o evaluado la diferencia de estos valores en los paises de Europa? ¿Y en Grecia y Portugal, habría otro modelo social y familiar?
- Mejor resiliencia frente a las situaciones de estrés por la cultura, valores, modo de vida y “el carácter” latinos (¿podemos incluir a las francesas del norte en este carácter?; además: ¿ no lo comparten tambien las griegas y portuguesas?)
- Se cuidan mejor (¿En qué sentido? ¿Alimentación, ejercicio fisico, prácticas preventivas,…?) y/o se les cuida más (¿quiénes y cómo? ¿los hombres?¿las otras mujeres? ¿la familia? ¿amigos?…) en estos paises
- Menores desigualdades sociales (las sociedades mas igualitarias tendrían mayor esperanza de vida). Sin embargo, los paises europeos más igualitarios (medido por el indice de Gini, aquellos con un Gini<27.2) eran en 2011 los paises escandinavos (especialmente Finlandia), los paises del Benelux y los del corazón del ex-imperio austrohungaro (Austria, Hungria, Rep Checa y Eslovaquia) (ver en este blog «Aumento de las desigualdades sociales: España 5, Alemania 0») . Ademas, esperemos que la mejor esperanza de vida entre las españolas no esté relacionado con el grado de igualdad, pues, como sabéis, durante estos años de crisis, en España hemos ampliado la brecha social, hasta convertirnos en los campeones europeo de la desigualdad social; y de confirmarse esta asociación, supondría que en el fututo nuestra esperanza de vida empeoraría.
- Mejor clima (pero tambien en Grecia y Portugal…)
- Otras. Dejo para el final todas las hipótesis que se han manejado para explicar las diferencias en esperanza de vida, incluidas aquellas para entender la notable diferencia en longevidad entre hombres y mujeres, y que me merecen poca atención: diferencias genéticas entre las mujeres españolas, italianas y francesas, en relación al resto de europeas. O es porque estas mujeres tendrían mayor producción de estrógenos, mayor déficit de hierro (por si no lo sabéis, se ha manejado para explicar las diferencias entre hombres y mujeres ¿mayores perdidas menstruales?) o menor consumo de carne roja (?), que el resto de las europeas. Lo que está claro es que no se puede relacionar con menor exposición a contaminación ambiental en nuestras ciudades del sur o mayor riqueza o gasto social.
¿Qué opináis de estas hipótesis? ¿Debemos quedarnos con las 1, 6 y 7? Aunque nos quedaramos con que el origen lo debemos buscar en la menor mortalidad por cardiovasculares, seguimos con la duda del porqué. ¿Dieta mediterranea? ¿Estilos de vida o condiciones de vida protectores frente a estas enfermedades? ¿Cuáles? ¿O sistemas sanitarios capaces de evitar muertes prematuras por estas enfermedades? ¿Tambien nos quedamos con la 8, 9 , 10 y 12 (factores psico-sociales y climáticos)? ¿Me podéis ayudar a despejar esta duda?
Salud Pública y otras dudas 
Homo Sapiens, como sabemos, es una especie aparecida en las sabanas que rodean los Grandes Lagos africanos y aclimatada a ese hábitat. Nuestras condiciones ideales de existencia son 20º C, una cierta humedad, agua dulce y días más largos que las noches. Por ello, el ser humano lleva la zona de los Grandes Lagos allí donde habita: necesita calefacción en invierno y aire acondicionado cuando la temperatura supera los 30º C, luz artificial para prolongar «el día» cuando estos son cortos y abrigo para salir a la calle cuando hace frío.
Es cierto que las andaluzas, portuguesas y griegas viven menos que las francesas del sur o las españolas del norte pero es que se trata de las zonas más pobres de Europa. Precisamente esta semana aparecieron estadísticas de desempleo en la UE y las zonas sombreadas del sur de Europa son las que más lo sufren. Y sabemos que el desempleo crónico y la pobreza engendran diversas patologías: depresión, estrés, mala alimentación, …
Por lo tanto mi tesis es que las españolas e italianas del sur, junto a griegas y portuguesas superarán a las mujeres del norte cuando esas zonas alcancen un nivel de vida similar al de vascas, milanesas o francesas. Esto es, cuando disfruten de un nivel de vida similar (hasta cierto punto) y servicios públicos de calidad se hará notar el factor climático como elemento de salubridad.
En resumen, la esperanza de vida es una combinación de condiciones ambientales cercanas a nuestros orígenes como especie junto a nivel de bienestar que permita superar las dificultades que aparecen en la vida de cada persona.
Un saludo,
Javier Ugarte Pérez
Interesante dilema el que propones. Sobre el que tengo una teoría que se respalda, creo, en datos.
La mayor ventaja de supervivencia de las mujeres se consigue cuando se logran controlar de manera eficaz los riesgos reproductivos. En países con muy bajo nivel de desarrollo las esperanzas de vida al nacer de hombres y mujeres son muy pequeñas. Y no es tan sólo porque ambos, los hombres y las mujeres, vivan menos años y por lo tanto el recorrido con el que adquieren esa ventaja las mujeres sea más reducido, sino que en esas circunstancias la mortalidad de las mujeres entre los 15 y los 49 años es mucho mayor que en países más avanzados debido a la, en ocasiones, gran mortaldad que se produce por el embarazo el parto y el puerperio. Por eso cuando mejoran las condiciones de vida y llega «el desarrollo», como éste casi siempre ocurre a la vez que se produce una mejora en la atención de salud (¿o debiéramos decir que ocurre entre otras cosas por esto?), disminuye enormemente la mortalidad materna y la supervivencia de la mujer empieza a destacarse sobre la del hombre. Y esto ocurre casi de forma instantánea a la mejora de la atención: no olvidemos que en condiciones de atención sanitaria precaria o inexistente la mortalidad materna es el indicador de salud que más rápido y de forma más contundente responde a la intervención sanitaria, aunque esta sea elemental (diagnóstico precoz del embarazo, observación de la gestación, parto realizado por personal preparado con material estéril, atención básica a la mujer tras el parto).
No olvidemos tampoco que los problemas que producen mortalidad temprana, y la mortalidad materna lo es, son los que más afectan a la esperanza de vida al nacer, sobretodo si ocurren sobre un grupo de población significativo en número. Y no perdamos de vista, en fin, que la mortalidad materna, tal y como queda dicho, es en sí misma «mortalidad evitable» de forma clara, está incluida por tanto en todas las listas de causas de este tipo de mortalidad y, además, los mediante la intervención sanitaria (además de con otras actuaciones no estrictamente sanitarias, como la mejora en la alimentación, en la higiene, en las condiciones de la vivienda, etc).
Dicho todo la anterior, en la visión de Europa que propones existe una realidad que, por encima de los matices, puede hacerse dicotómica: la Europa en la que las mujeres tienen una alta esperanza de vida al nacer (España, Italia y Francia como tú propones) y otra que podemos configurar a golpe de mapa como aquélla que incluiría a algunos países de la órbita de la antigua Unión Soviética (Eslovenia, Rumanía y Polonia) más otros que no pertenecen «a ese mundo» (el segundo mundo de la época de la guerra fría) pero que son colindantes, y en donde las mujeres presentan una supervivencia algo mejor que en los países del Este citados aunque peor que en los del sur de Europa. En este ultimo adendo al grupo de cola estarían Dinamarca, algunas zonas de Alemania y gran parte del Reino Unido. Es cierto que las diferencias en esperanza de vida al nacimiento entre las mujeres de las zonas existen pero en realidad no son tan exageradas (85 años para las del sur de Europa y entre 82 y 83 para las de la otra zona, con datos de Eurostat de 2011). La salvedad a lo dicho la presentarían las mujeres de Rumanía con unos escasísimos 78 años.
Bien, a falta de un análisis pormenorizado de la mortalidad por edades en las mujeres de esos países, en una primera aproximación sí se aprecia una diferencia llamativa: la de la mortalidad materna. De esta manera, y con los últimos datos disponibles, que son de 2010, mientras que en España, Italia y Francia la Razón de Mortalidad Materna está en unos bajísimos niveles: 6, en 4 y en 8 mujeres fallecidas, respectivamente, por causa del embarazo, el parto y el puerperio por cada 100.000 nacidos vivos, en la otra franja nos encontramos con que ese mismo indicador asciende a 12 en Dinamarca, Gran Bretaña y Eslovenia, llegando a 27 en Rumanía. Esta hipótesis nos explicaría, también, las diferencias que has encontrado en la mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable.
Seguramente la mayor mortalidad materna que se registra en la zona más próxima a Rusia nos esté hablando de problemas del sistema sanitario, como se deduce de lo anterior, y al hilo de lo mismo no se debe olvidar que tras el colapso de la Unión Soviética el nivel de salud de la población empeoró de manera dramática en la población de Rusia y de los países de su órbita, especialmente evidenciado por la caída en la esperanza de vida, y, de forma aún mucho mayor, en los hombres.
De que el problema que has planteado sea, en parte, una secuela de aquéllo, no tengo dudas. Seguramente por eso las diferencias aún sean mayores en los hombres, este género mucho más susceptibles al desamparo social y sanitario y en general a las «malas condiciones de vida». Lo demuestra la brecha hombre-mujer en esperanza de vida al nacer que podemos apreciar por los datos: mientras que en el conjunto de Europa esa distancia, siempre favorable a las mujeres, registra los 7 años, en el Sur de Europa estamos por debajo de la media, pero en Rumanía llega a 8 años y en Polonia alcanza los 9.
Gracias, Manolo por este interesantísimo comentario que enriquece nuestro debate. He intentado buscar un mapa de mortalidad materna por regiones europeas, pero no lo he conseguido. Sin embargo, aqui tienes la tabla de tasas de mortalidad materna por paises de la UE en dos periodos 1994 y 2010 (el último se acerca al de esperanza de vida en mujres del mapa objeto de análisis):
1994 2010
UE-27 Pro6,0
Austria 8,7 1,3
Belgium 6 –
Bulgaria – 7,9
Cyprus – 10,2
Czech R 6,6 2,6
Denmark 4,3 –
Estonia 56,4 6,3
Finland 10,7 4,9
France 11,7 8,9
Germany 5,2 5,5
Greece 1,9 5,2
Hungary 10,4 15,5
Ireland 2,1 Pro4,0
Italy 3,4 2,8
Latvia – 20,2
Lithuania 16,5 6,5
Luxemb 18,3 17
Netherl 6,1 2,2
Poland 11 2,2
Portugal 9,2 7,9
Romania – 24
Spain 3,5 4,1
Sweden 0,9 2,6
U.K. 7,7 5
Norway – 4,9
Switz. 2,4 3,7
Sources/Entities: Eurostat / WHO / National Entities, Eurostat / UN / NSI, PORDATA
Last updated:2014-04-02; Pro=provisional date
Como puedes ver, a pesar de que Italia está entre los paises con menor tasa de mortalidad materna (2,8), lo está junto con paises como Holanda, Rep Checa, Austria y Polonia (tasas menores de 3), con menores esperanzas de vida en sus mujeres (en el caso de Suecia, coincide una baja mortalidad materna-2,6- con una alta espernaza de vida en mujeres). Por otra parte, Francia tiene una tasa de mortalidad materna relativa y sorprendentemente alta (8,9), por encima de la de Bulgaria (7,9), Portugal (7.9), Lituania (6,5) y Estonia (6,3). España se sitúa en una posicion intermedia (entre Italia y Francia, aunque mas cercana a la primera) con una tasa de 4,1, cercana a la de Noruega, Finlandia o Suiza. Es decir, al menos que el mapa de regiones (no de paises) nos diera una imagen difrente, y aunque la mortlaidad materna siempre es imortante en la esperanza de vida de las mujeres, no creo que sea en Europa el elemento fundamental para explicar las diferencias en las (altas) esperanza de vida entre las mujeres españolas, italianas y francesas, con el resto de las europeas.
Un abrazo y gracias de nuevo por tu valiosa aportación.
Javier
Hola Javier: me ha interesado tanto el asunto que has planteado en este post y la divergencia de puntos de vista que hemos mantenido después en el cruce de respuestas que le he dedicado un poco de tiempo a introducirme más en las raíces de este dilema cuyos resultados presento ahora. Por la extensión de los mismos y por necesidades de la «infografía» los he colgado en mi blog «No le digas a mi madre que trabajo en salud pública», donde invito, tanto a ti como a los lectores de éste, a que los lean, a través de este link: http://bit.ly/1qFmIgJ . Gracias, Manolo
Gracias de nuevo, Manolo, por tu interesante y muy, muy, muy laboriosa aportación a la cuestión planteada (¡Uaauu!). Me alegro que te haya estimulado intelectualmente. Es muy interesante la distinción que haces sobre los dos indicadores (aunque habría que discutir cual de los dos indicadores es mas adecuado para analizar el peso del riesgo por una causa de muerte-en este caso, la mortalidad materna- en una esperanza de vida), asi como el análisis mas detallado de causas y edades que aportas entre grupos de países. Aunque las dudas sobre la existencia de una explicación clara y única sobre las diferencias mostradas entre regiones por el mapa inicial siguen en pie, parece ser que al final convergemos bastante en las posibles explicaciones. Un abrazo. Javier