Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Hoy continuamos la publicación de la ponencia No olvides que habías venido a desecar la ciénaga. La Salud Pública no nace pegada al sistema asistencial, sino asociada a 3 fenómenos: el nacimiento del estado moderno, el crecimiento de las ciudades y el surgimiento de la clase obrera. En la primera mitad del siglo XX va construyéndose un sistema sanitario basado en un modelo predominantemente médico, clínico, hospitalario y farmacológico, que acaba por mostrarse caro y poco eficaz. Por ello, a partir de la década de los 40 del siglo XX, surgirán nuevas estrategias para superar este modelo. Unas, como la Atención Primaria de Salud, buscan reformar el sistema médico asistencial. Otras, como la Promoción de la Salud, influir fuera del sistema asistencial.
Imagen portada: Ciudad de Madrid en 1902 (Puerta del Sol) . Fuente: www.madridpedia.com
El origen de la Salud Pública
Al contrario de lo que puede parecer, en su origen la Salud Pública no nace pegada al sistema asistencial. La Salud Pública nace en el siglo XIX asociada a tres fenómenos: el nacimiento del estado moderno, el crecimiento de las ciudades y el surgimiento de la clase obrera. Estas son por lo menos las tesis de Michel Foucault, que en uno de sus escritos[1] habla del nacimiento de la Medicina Social (ver el artículo: La Medicina Social, según Foucault[2]). La Medicina Social es uno de los nombres con los que a lo largo de la historia se ha denominado a la Salud Pública. Mas que sacarlo aquí para hacer un ejercicio histórico-académico, me parece interesante recordarlo para situarnos en esas relaciones de la Salud Pública con el sistema sanitario-asistencial y con otros sistemas no sanitarios, sobre las que queremos reflexionar.
Según Foucault, dependiendo del predominio de cada uno de estos tres fenómenos en los diferentes países europeos, van surgiendo tres formas diferentes de medicina social: la medicina del estado, la medicina urbana y la medicina de la fuerza laboral.
1. La Medicina del Estado: con la creación del estado moderno, surge la necesidad de:
a) Un sistema de vigilancia epidemiológica y de las “estadísticas vitales” (nacimiento, mortalidad)
b) Una normalización de la práctica y el saber médico (formación médica y concesión de títulos)
c) Una organización administrativa para controlar la actividad de los médicos
d) La contratación de funcionarios médicos nombrados por el gobierno, que asumen la responsabilidad de una región (el medico como administrador de salud)
2. La Higiene Pública o Medicina urbana. Con el crecimiento de las ciudades, también aparece el miedo a las epidemias. Los objetivos de la medicina urbana eran, según Foucault:
a) Analizar los lugares de acumulación y amontonamiento de todo lo que en el espacio urbano podía provocar enfermedades (cementerios, mataderos, etc.)
b) Control de la circulación del agua y aire (métodos de ventilación de viviendas y ciudades, abastecimiento y saneamiento) para evitar la acumulación de miasmas
c) Ubicación de los elementos necesarios para la vida en común (fuentes, desagües, lavaderos fluviales)
Alrededor de este peligro de “la insalubridad” en ciudades, surge un trabajo conjunto de médicos, químicos, ingenieros y urbanistas para la planificación de la ciudad higiénica.
3. La Medicina de los trabajadores: El surgimiento de la clase obrera trae consigo la necesidad de trabajadores más sanos, más aptos como fuerza laboral, y menos peligrosos (desde el punto de vista moral y político). Eso da lugar a la creación de seguros médicos (reserva de fondos de los salarios y los beneficios, para costear servicios médicos). Primero, a nivel sindical y de empresas. Luego, mediante la creación de la seguridad social obligatoria organizada por el Estado.
Asociado a estos mismos servicios curativos, la medicina asume una función disciplinadora de las costumbres, a partir de visitas domiciliarias y la definición de pautas de higiene (ver: El “homo higienicus”[3])
De estas tres formas de la medicina social definidas por Foucault (medicina del estado, medicina urbana y medicina de la fuerza de trabajo), es la tercera (medicina de la fuerza de trabajo) la que dará origen a lo que actualmente entendemos por sistema sanitario asistencial. Las dos primeras (medicina del estado, medicina urbana) quedan fuera del sistema asistencial, en lo que actualmente llamamos administración de Salud Pública. Aunque algunas de las funciones de esta administración de SP estarán relacionadas con el sistema asistencial (control administrativo y planificación de servicios sanitarios, información sobre enfermedades), otras muchas se desarrollarán mediante intervenciones fuera del sistema asistencial (ejemplo, control del diseño de espacios urbanos y de la circulación de personas y mercancías).
Además, como luego veremos, la Atención Primaria de Salud (APS), tal como se define en la Declaración de Alma Ata (1978) no fue capaz de asumir la integralidad de las tres formas de la medicina social definidas por Foucault (medicina del estado, medicina urbana y medicina de la fuerza de trabajo), limitándose a la última y quedando las dos primeras, principalmente, en manos de la Salud Pública.
El Fracaso del modelo médico-clínico asistencial
Daremos un salto en la historia, sin detenernos en los desarrollos de esta medicina social después de la revolución bacteriológica (ver “Medicina social de base bacteriológica” en el articulo de El “homo higienicus”[4]), ni de los nuevos paradigmas que surgen alrededor de la crisis provocada por el avance de las enfermedades crónicas (ver: “Crisis y enfermedades crónicas. La multicausalidad y el modelo de la caja negra”[5]). Solo mencionaremos que en la primera mitad del siglo XX va construyéndose un sistema sanitario basado en un modelo predominantemente médico, clínico, hospitalario y farmacológico, que acaba por mostrarse caro y poco eficaz desde el punto de vista colectivo. Entre los años 40 y 60 del siglo XX, van surgiendo voces y reflexiones que hablan del fracaso de este modelo y de la necesidad de otro modelo de servicios de salud, más sostenible y eficaz.
Hay una percepción de:
- Los limites de los servicios asistenciales para reducir la carga de enfermedad
- Los limites de los servicios basados exclusivamente en la atención a la demanda para llegar a la población con mayores problemas de salud. En1971 Tudor Hart expresa gran parte de esta idea como la Ley de atención inversa[6].
- Los límites del consejo médico para conseguir cambios de hábitos y la implicación de la comunidad.
Por lo tanto este modelo propio de los países desarrollados no era el modelo ideal para ser exportado a las nuevas naciones que surgen como fruto del proceso de descolonización de mediados del siglo XX.
Lógicamente, gran parte de estas reflexiones, sobre el insatisfactorio impacto del sistema asistencial en la salud de las poblaciones, surgen desde la propia SP, especialmente alrededor de organizaciones como la OMS[7]. Y es interesante recordar ahora, cuando hablamos de las dificultades actuales para desarrollar ciertos objetivos de SP desde el sistema asistencial, que estas dificultades:
- Son muy antiguas,
- Tienen que ver con el modelo clínico-hospitalario-farmacológico y que
- Fueron el origen, en su día, como luego veremos, de diferentes estrategias para superarlas. Unas encaminadas a una reorientación del propio sistema asistencial, y otras, mediante estrategias fuera de este sistema.
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Archivo en pdf de la presentación completa de la ponencia
Desecar la ciénaga_AMASAP_oct 2012
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Plan de edición de “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga” en varias entradas en el blog
A lo largo de las próximas semanas publicaremos la ponencia en las siguientes 8 entregas (de las que llevamos editadas dos):
- Salud Pública y Sistema Sanitario
- 6 tesis en 20 minutos
- El origen de la Salud Pública
- El fracaso del modelo médico-clínico asistencial
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (III): Alma Ata y los cocodrilos
- Estrategias dentro del sistema sanitario: la Atención Primaria de Salud (1978)
- Reacciones frente a Alma Ata (décadas de los 80’ y 90’)
- Los cocodrilos” de H. Mahler (1986)
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): las estrategias fuera del sistema sanitario
- Estrategias fuera del sistema sanitario: la Promoción de la salud (1986)
- Estrategias fuera del sistema sanitario: 1984-2008
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): Las tribus de la salud pública
- Las tribus de la salud pública
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): La epoca de expansión de la salud pública española y madrileña
- Desarrollo en nuestro país (I): la época de expansión “en paralelo”, 1980-199…
- La Planificación sanitaria, el tercer actor necesario
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VI): La epoca de pérdida de influencia de la salud pública española y madrileña
- Desarrollo en nuestro país (II): la época de pérdida de influencia SP, 199..-2012
- ¿Centrarnos en el apoyo al consejo médico y la detección precoz en la consulta?
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VII): la alianza de enanos
- Que no nos entre la melancolía
- Red Municipal de Centros de Promoción de la Salud: ¿Duplicidad u Oportunidad?
[1] Michel Foucault. “Historia de la medicalización”. Capitulo 7 de “La vida de los hombres infames. Ensayos sobre desviación y dominación”. Editorial Altamira.
[2] La Medicina Social, según Foucault
Salud Pública y Biopolítica (4): La Medicina Social, según Foucault
Salud Pública y otras dudas 
Felicito a los hacedores de una salud comunitaria y colectiva que busca señalar los antecedentes de la vida cotidiana de todos los que somos usuarios de un sistema que sufre tensiones y resuelve en la evolución de los abordajes, quizás en esa caja negra resume cada espacio en los que se construye nuestra salud pública.