68ª Asamblea Mundial de la Salud: ¿avances en la gobernanza global de la salud?

Por Stefan Meyer  Politólogo salubrista @meyer_stef

No había habitaciones vacías en los hoteles de Ginebra la semana pasada. Han vuelto – como es habitual durante la primavera tibia a la orilla del Lago de Lemán – las delegaciones oficiales de los 194 ministerios de sanidad y de otros órganos de gobiernos, junto con un ejercito de expertos, activistas y lobbistas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) les invita a la 68ª. Asamblea Mundial de la Salud (AMS), que toma la ciudad con una multitud de actos oficiales y colaterales. En una semana se tratan los temas claves de la gobernanza global de la salud, se hace el seguimiento de los grandes proyectos de la OMS, y se aprueba el plan de trabajo y presupuesto de esta organización.

Imagen de la 68ª Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra (mayo 2015). Fuente: www.sierramaestra.cu

Aunque no son tiempos de gobernanza cosmopolita a través de mecanismos multilaterales, y el músculo de la OMS sigue siendo raquítico debido a la flaca financiación que recibe el órgano, en el foro de la AMS se juntan una serie de hilos que – a través de resoluciones y guías técnicas – pueden generar cierta obligatoriedad para los Estados. Hechos cómo que el brote de Ébola se haya debatido en el Consejo de Seguridad de la ONU o que Angela Merkel hable en la AMS68 y ponga “la salud” en la agenda de la G7 , indican que la Salud Global se convierte, cada vez más, en un asunto de “high politics” – agendas situadas en la oficina del jefe de gobierno.

El “circo” de eventos oficiales y colaterales de la AMS también indica que no solamente es un espacio de resoluciones oficiales, sino de un activo intercambio entre técnicos y organizaciones no-gubernamentales. Es probablemente el mayor tira y afloja sobre las agendas de salud global. Entre ellos está la desigualdad (dando seguimiento [aquí pp 24-28] a la conferencia de 2011 sobre determinantes sociales de la salud), los trabajadores sanitarios (con el seguimiento al Código de prácticas mundial de la OMS sobre contratación internacional de personal de salud) o la abogacía para la cobertura sanitaria universal.

A quién le interese qué participantes fueron delegados de España – sea del Ministerio de Sanidad o de la notable representación no-gubernamental de MedicusMundi – puede encontrar aquí el listado de personas acreditadas. Relataremos a continuación algunos asuntos de la agenda.

Gobernanza de la OMS y relación con Agentes No Estatales

Iniciado en 2010, el proceso de la reforma de la OMS parte de un diagnóstico compartido, que gira alrededor de su mandato, la eficacia de su gestión y la estructura central y con sus tres niveles (Ginebra, regiones, países). Sin embargo, la dirección que se le quiere dar es altamente controvertida. Se puede resumir – simplificando mucho – entre dos polos: una parte que aboga por un modelo de una agencia más técnica de implementación de programas de desarrollo: “la agencia amiga del ministerio de salud”; por la otra parte, un órgano más político encargado de la gobernanza de la salud global y la creación de bienes públicos globales, a través de la definición de normas: “el defensor global de la salud”. Tal vez la propuesta más revolucionaria en esta última dirección es el llamamiento para un Convenio Marco de Salud Global – un intento loable, por desgracia muy apto a fracasar.

Junto a esto, se desarrolla la pelea eterna sobre la financiación, entre aquellos que exigen más financiación a programas básicos (“core financing”), que son las contribuciones de Estados miembros al presupuesto principal de la OMS (“contribuciones voluntarias básicas”), frente a la “bilateralización” de la OMS con financiación para ciertos programas definidos por el donante (“contribuciones señaladas”). Desde 1980, los Estados miembros se niegan a aumentar la primera parte y cada vez más convierten a la OMS en la ejecutora de sus proyectos.

Logotipo de la OMS

Sin duda la parte más interesante en esta AMS en relación con la gobernanza del organismo, trataba de la relación con los actores no-estatales, debatido alrededor del documento sobre el marco para la colaboración con agentes no estatales. Este reglamento intenta estructurar la relación con cuatro tipos de entidades: organizaciones no gubernamentales, las entidades del sector privado, las fundaciones filantrópicas y las instituciones académicas. Consecuentemente, las críticas se enfocaban, por parte de las ONGs, al hecho que al haber abierto la OMS al sector privado, tambien se ha abierto una oportunidad infinita de conflictos de interés; por ejemplo, se recurre a los productores multinacionales de comida basura como asesores en los ámbitos de obesidad o enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, el lobby del sector privado reclamaba que se trate a todos por igual. Por otra parte, se ha propuesto un límite para las aportaciones de fundaciones – conocidas también como filantrocapitalismo– cuyas donaciones deberían ir además al presupuesto general. La propuesta se debatió durante siete días. Sin embargo, no ha habido ni consenso, ni una resolución sustancial. Se transfiere sencillamente a la próxima AMS en 2016. Sin embargo, el campo de batalla queda definido.

Ébola

La AMS de este año se celebra a la sombra de la crisis del brote del virus del Ébola. La OMS, después de una reacción lenta y poco eficaz (se ha informado repetidamente sobre la situación en África Occidental), ha retomado la iniciativa en enero de 2015 y ha creado, en marzo 2015, un grupo de expertos para el análisis interno de la respuesta ante la crisis.

La autocrítica en relación a la insatisfactoria respuesta ante la crisis del Ébola ha sido un tema central de la 68ª Asamblea Mundial de la Salud. Fuente: www.telesurtv.net

Que la gestión de la epidemia por parte de la OMS en África Occidental ha sido un fracaso, es casi un consenso general. “La OMS se vio desbordada”, en palabras de Margaret Chan, Directora General de la OMS, y sigue: “El brote de Ébola sacudió esta organización hasta sus cimientos”. Dónde no hay consenso es sobre lo que significa este fracaso. Lo que para unos es una oportunidad para seguir desmantelando el órgano multilateral, para otro es una señal para que se refuerce la estructura y se dote de suficientes recursos y peso político para que mejore su gestión, proyección e impacto. Puede que el empujón que ha dado la crisis de Ébola a la reforma de la gestión de la OMS le haya inclinado a priorizar las emergencias – la gestión eficaz de crisis por epidemias infecciosas. Y, por lo tanto, se está debilitando la carrera de fondo: su rol de establecer normas multilaterales para la promoción y la protección de la salud. Es decir, que posiblemente la crisis del Ébola vuelva a fortalecer la identidad y el encargo institucional originado en el siglo XIX (la salud pública con perspectiva policial y de saneamiento), a coste de la “New Public Health” del siglo XXI (la perspectiva comunitaria y social y de gobernanza global). En este sentido apunta la reciente creación de la unidad central de emergencias. Sin embargo, el grupo de expertos encargado de analizar internamente la reacción de la OMS ha sabido llamar la atención sobre la respuesta inicial a cuestiones más estructurales como los sistemas de salud, los recursos humanos y el régimen de investigación farmacéutica. En un análisis muy crítico, Richard Horton, el editor-jefe de The Lancet, ha alabado el trabajo del grupo de experto, mientras abiertamente exige que habrá que ‘cortar cabezas’.

La Salud en la Agenda para el Desarrollo después de 2015

La salud tuvo una gran presencia en los Objetivos del Milenio (ODM): Tres de los siete mas uno objetivos miden avances en salud. Concebidos en 2000, y definidos sobre la base de 1990, los ODM caducan este año. En un informe presentado en la AMS se da cuenta de lo conseguido. Mientras se ha avanzado notablemente en la salud de la población global, los resultados son desiguales, tanto geográficamente – Asia Oriental supera el promedio, mientras África se queda atrás – como por indicador. Así los retos más técnicos, relacionados por ejemplo con programas verticales de vacunas, se han superado mejor hasta superar el objetivo definido; mientras que los retos más sistemáticos, como la mortalidad de recién nacidos y la mortinatalidad, están lejos de ser alcanzados. Había considerables críticas a los ODM. Entre ellas, se reprochaba que hayan sido apolíticos y desligados de la agenda de la gobernanza interna de los países, que midiesen solamente la pobreza extrema (sin considerar la pobreza relativa o la equidad) y que su redacción haya sido un ejercicio burocrático casi clandestino.

Los tres pilares del desarrollo sostenible. Fuente: es.wikipedia.org

Para prorrogar los ODM, la reacción de la ONU ha sido generar un proceso amplio de consulta con el fin de integrar la agenda de sostenibilidad, lanzada en 1992 en la Conferencia de Rio, con la de los ODM en un nuevo producto: los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). Ya está muy avanzado el proceso y se barajan 17 nuevos objetivos, que además tienen un perfil más global, en cuanto son medibles de forma diferenciada en cada Estado, y por lo tanto, se salen de la lógica “desde el Norte para el Sur” de los ODM. El “truco” consiste en crear un puente entre los objetivos, que deberían generar un tirón de liderazgo global, y los indicadores técnicos, que tienen que ser suficientemente sólidos para generar una rendición de cuentas. Además de esto, es importante evitar una fragmentación entre objetivos (o metas) y conseguir que las políticas públicas piensen en la interrelación de todos los objetivos.

El Objetivo 3 de Desarrollo Sostenible

Un reto añadido es cómo articular los OSD con el marco de los derechos humanos, particularmente los sociales, y sus mecanismos de medición y arbitraje. En Septiembre se prevé la aprobación de los ODS en la Asamblea General de la ONU, después de pasar por un paso anterior en la Tercera Conferencia Internacional sobre Financiamiento para el Desarrollo en Adis Ababa en julio. La salud está presente transversalmente en una gran cantidad de los 17 objetivos y tiene su propio objetivo, el tercero: “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”. Aparte de la prolongación de los ODM, se integran metas sobre enfermedades no-transmisibles, por una parte, y, por otra, se formulan metas más sistémicas, sobre entornos saludables, servicios de salud sexual y reproductiva y cobertura sanitaria universal. Es este último el que ha generado más debate sobre cómo medirlo y sobre cómo definirlo. Y probablemente es el objetivo que puede generar el mayor impacto para el mayor número de personas.

Enfermedades No-Transmisibles, Nutrición y Obesidad.

Las enfermedades no-transmisibles (ENT) han figurado ampliamente en los debates, abarcando la nutrición, la nutrición infantil, la obesidad infantil y un seguimiento del trabajo de alto nivel de las Naciones Unidas sobre ENT. Además, hubo debates sobre salud mental, epilepsia y adicciones. Destacan dos temáticas. Por una parte, se pone el acento en crear “sistemas resilientes de sanidad” – la temática estrella de ésta AMS – que estén preparados para afrontar los nuevos retos de los ENT, entre ellos la prevención y el manejo de la cronicidad con sistemas socio-sanitarios integrados. Por otra parte, ganan mucho protagonismo los determinantes específicos de los ENT, entre ellos la nutrición, el ejercicio físico y sustancias nocivas. Con esto se hace más visible la línea de defensa contra los grandes males, sea #BigTobacco, #BigSugar, #BigFood, #BigSoda y los demás. La meta 3.4 de los propuestos Objetivos de Desarrollo Sostenible se enuncia así: “Para 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no-transmisibles mediante la prevención y el tratamiento y promover la salud mental y el bienestar”. Aparte de previsibles problemas de medición y atribución, esto abre el espacio político para un debate sobre determinantes sociales y económicos y medidas de corrección por parte de políticas públicas, entre ellas, medidas fiscales. En la AMS, había una notable intervención de medicusmundi que, para prevenir los ENT, defiende la soberanía alimentaria y alerta del impacto desastroso de los tratados de libre comercio sobre ella. Salubristas, ¡preparaos!

El reto de «los grandes males»: #BigTobacco, #BigSugar, #BigFood, #BigSoda. Fuente: http://www.sugarshockblog.com

Resistencia a los Antimicrobianos

Entre las temáticas con amplio trasfondo técnico que han llegado a las alturas de medidas políticas, están la resistencia a los antimicrobianos (informe y plan de acción,) . La posible perdida de unas de las armas centrales de la sanidad ya se ha debatido en el congreso estadounidense y en el parlamento europeo. La AMS cierra con una resolución. Otra vez, el enemigo no está tanto en los microbios sino en el uso inapropiado de estos medicamentos. Destaca sobre todo el uso veterinario en la ganadería industrializada.

¿Qué más?

• Destacable el fracaso en avanzar en la Agenda de Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual que ha sido simplemente pospuesto. Se huele el peso de la industria farmacéutica…

• Sí que hubo algunos movimientos en salud ambiental, en concreto sobre la contaminación del aire que se concretó en una resolución.

• Last but not least, el Informe de la OMS sobre Mujer y salud: 20 años después de la Declaración y Plataforma de Acción de Beijing

La Directora General de la OMS, Margaret Chen, mostrando el informe «Mujer y Salud». Fuente: www.chinadaily.com.cn

Madrid, 1 de junio de 2015