Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Iniciamos hoy la edición (en nueve entregas) de un texto de introducción a la salud comunitaria que escribí hace un año por encargo de la cátedra de promoción de la salud de la universidad de Girona y que forma parte del libro que se publicará en octubre: Juvinya D; Reig G; Baltasar A; Romero A (editores). «Atención Primaria y Salud Comunitaria». Documenta unversitaria, Girona 2022. Espero que os sea de utilidad a quienes os acercáis al campo de la salud comunitaria y agradecería a los y las más veteranas en esta práctica cualquier comentario para mejorar futuras versiones [0].
Un término polisémico
La salud comunitaria es un concepto, una orientación, un área de trabajo y un modo de acción, dentro de la salud colectiva, que es escurridizo y polisémico, pues se ha utilizado para denotar ideas y prácticas muy diversas. Desde la simple práctica clínica con una mirada contextualizada sobre el vecindario y las condiciones de vida del paciente, hasta los complejos proyectos de desarrollo comunitario de base participativa, orientados a la mejora de la salud de un territorio.
Como veremos, la propia historia del término aboca a la confusión. Muchos textos sitúan su origen en la Conferencia de Alma Ata de 1978 que enunció el concepto de atención primaria de salud (APS)[1], por lo que frecuentemente esta no se discrimina de la salud comunitaria. Tampoco de la promoción de la salud, que igualmente invoca la mayoría de los principios y enfoques de la salud comunitaria. Sin embargo, la realidad es que el término fue enunciando y usado muchas décadas antes de 1978 o 1986 (Carta de Ottawa de promoción de la salud[2]).
A veces, la salud comunitaria era un mero sinónimo de salud pública, higiene social o medicina social. Otras fue usada para nombrar a la atención sanitaria de base territorial, vecinal o incluso, simplemente: “extrahospitalaria”. Sin embargo, a partir de la década de 1940’ se fueron incorporando a las acciones de mejora de la salud colectiva, ciertos conceptos y métodos de la sociología y del trabajo social (organización comunitaria), del desarrollo económico y la cooperación internacional (desarrollo comunitario), de la pedagogía social (educación comunitaria; pedagogía crítica o emancipadora) o de ciertos movimientos políticos que reivindicaba una mayor participación social y el derecho a la salud, como parte de los derechos humanos.
Este déficit en la formación histórica sobre la genealogía del término y de su uso, dificulta que el alumnado de las ciencias de la salud que se acerca al concepto de salud comunitaria, pueda tener el conocimiento suficiente sobre los contextos sociales, políticos e históricos en los que ha ido apareciendo. Ni de las razones por las que a cada periodo de auge, le ha seguido un periodo de declive, como consecuencia de las reacciones de resistencia y oposición que provocan algunas de estas acciones comunitarias en ciertos actores profesionales, sociales y políticos que tienen un concepto muy diferente de las practicas de salud.
Un campo de acción conflictivo
Por ello, adelantamos, que la salud comunitaria es un enfoque y campo de acción conflictivos, en la medida que busca el cambio social para mejorar la salud; por lo que, bien ejercida, acaba impugnando el statu quo del reparto de la riqueza y el poder en un territorio. O mejor dicho, busca el cambio de los determinantes sociales de la salud, que previamente ha identificado en la fase de análisis, y reducir la brecha de las desigualdades en salud.
Con esto no queremos decir, que el o la que se dedique a la salud comunitaria tenga que ser una revolucionaria, sino que tiene que estar preparada para bregar con el conflicto social, y que probablemente (como en cualquier practica de salud, pero aquí más) tenga que poner en juego sus valores ideológicos sobre la igualdad y la equidad.
Aunque, como hemos dicho antes, también se denominan como salud comunitaria las prácticas clínicas que se limitan a conocer alguna información del contexto social del paciente para modular el diagnóstico o el tratamiento clínico, sin considerar que sea de su incumbencia intervenir sobre este contexto.
Asimismo, se bautiza a veces como salud comunitaria a la provisión de servicios de salud pública orientados a las personas que viven en un territorio, organizados en programas de prevención de enfermedades (tuberculosis, malaria, ETS, cáncer, obesidad, etc) o de protección de la salud de grupos vulnerables (embarazadas, mujeres, infancia, escolares, etc.). Muchos de estos programas y actividades tienen un débil componente participativo, se limitan a dar servicios estandarizados y protocolizados (vacunación, exámenes de salud, derivaciones, consejos sanitarios) y apenas impugnan el contexto social de los problemas de salud que quieren prevenir.
La noción de comunidad
Tampoco es extraña esta polisemia, pues las dos palabras que la conforman, salud y comunidad, son igualmente de difícil acotamiento y precisión definitoria. En eso, precisamente, está su atractivo. No obstante, intentaremos acercarnos a una definición operativa, aunque siempre con la conciencia que no saturaremos nunca, ni atraparemos todos sus posibles campos semánticos.
Podríamos hacerlo a partir del concepto de salud y del concepto de comunidad. El primero, ya se ha desarrollado en otros capítulos, por lo que no vamos a detenernos aquí. Nos remitimos a la definición de salud que contiene el primer punto de la declaración de Alma Ata[3]. Respecto al concepto de comunidad, remitimos a varios articulo[4] [5], pero a efectos de síntesis diremos que la mayoría coincide en que la comunidad es un conjunto de personas que habitan un territorio, donde se desarrollan relaciones, vínculos sociales y conductas, determinadas por pautas culturales, valores sociopolíticos y condiciones de vida, que pueden acabar generando un sentimiento de pertenencia (sentimiento de comunidad) y que tienen una importante implicación para el bienestar y la salud de esas personas.
La definición de comunidad que figura en el glosario de promoción de la salud de la OMS[6], es muy similar:
«Grupo específico de personas, que a menudo viven en una zona geográfica definida, comparten la misma cultura, valores y normas, y están organizadas en una estructura social conforme al tipo de relaciones que la comunidad ha desarrollado a lo largo del tiempo. Los miembros de una comunidad adquieren su identidad personal y social al compartir creencias, valores y normas comunes que la comunidad ha desarrollado en el pasado y que pueden modificarse en el futuro. Sus miembros tienen conciencia de su identidad como grupo y comparten necesidades comunes y el compromiso de satisfacerlas».
Es decir, la definición de comunidad tiene elementos sociológicos (relaciones sociales, organización social), antropológicos (culturales, usos y costumbres), psicológicos (sentimiento de pertenencia, emociones asociadas al espacio), geográficos (el territorio[7]), urbanísticos (las infraestructuras presentes), ecológicos (interrelaciones de los seres vivos con el medio que habitan), históricos (la historia de ese territorio y sus gentes) y políticos (relaciones de poder y distribución de la riqueza, condiciones de vida).
La salud comunitaria busca analizar colectivamente todos estos elementos, asociarlos a los riesgos y problemas de salud prevalentes, identificar (entre estos elementos constitutivos) aquellos que son o pueden ser activos en salud, y convertir este conocimiento en dinámicas, estrategias y proyectos para la mejora de la salud.
Los limites de la comunidad
Los limites de esa unidad socio-territorial pueden ser muy variados, pero elementos fundamentales para esa delimitación sería: el sentimiento de pertenencia de sus pobladores (la unidad significativa), el lugar donde se realizan las interacciones sociales con una cierta densidad (la unidad de máximo intercambio social significativo) y el objeto de acción comunitaria del equipo de salud (la unidad operativa).
Respecto al primero, decir que en las ciudades, los barrios definidos administrativamente, a veces, no son los territorios sentidos como “mi comunidad” por sus gentes, que por ejemplo se definen como pertenecientes (“yo soy de…”) a unidades mas pequeñas (colonias, vecindarios, urbanizaciones, comunas, etc.). Probablemente, debido a que son los lugares donde más densidad de relaciones significativas ha tenido en su biografía. Lo mismo ocurre a nivel rural.
Es decir, una comunidad podría estar limitada por un barrio o un pueblo, pero también por unidades más pequeñas o mas grandes (ciudad, comarca, región, nación, etc), dependiendo del sentimiento de pertenencia, que puede ser multiple, de sus gentes, y del ámbito de interrelación mas pertinente para la acción de salud.
Es importante resaltar que la comunidad no es un sistema autónomo y cerrado, sino, en todo caso, un subsistema de otros sistemas (el barrio respecto a la ciudad, esta con respecto a la nación, y esta respecto a la globalidad, etc) que lo determinan. Eso supone que cualquier análisis o intervención en la salud de una comunidad debe tener en cuenta los limites y oportunidades de ese contexto, es decir, en salud comunitaria debemos tener una perspectiva glocal (actuar localmente, pero pensar globalmente).
Como hemos mencionado antes, los limites también van a estar determinados por las fronteras del ámbito de la actividad o del proyecto de salud del equipo que actúa en ese territorio, definidos por una demanda social o por un encargo institucional. Nos referimos al territorio que es significativo no solo para sus habitantes, sino para el objeto de trabajo profesional. Desde ese punto de vista, nuestro ámbito de acción comunitaria puede ser la zona básica de salud de un centro de salud, pero también un pueblo, un barrio o una colonia, donde se está desarrollando una acción comunitaria o desde donde se ha demandado la ayuda del equipo de salud. O bien puede ser un distrito municipal o comarca desde donde la institución está impulsando un proyecto de desarrollo o participación comunitaria
Homogeneidad, diversidad y cooperación
A veces pensamos en comunidades como entidades social y culturalmente homogéneas, como son las comunidades definidas por la etnia (comunidad indígena, comunidad gitana) o por el origen migratorio (barrio chino, barrio italiano-“Little Italy”, etc.). Sin embargo, la heterogeneidad es la norma en casi todos los grupos sociales y territorios, independientemente de las dinámicas homogeneizadoras o de negación o exclusión de la diversidad. Precisamente, por el origen inmigrante de casi todas nuestras ciudades, forjadas a golpe de sucesivas oleadas históricas, y a pesar de las dinámicas urbanísticas de segregación social y territorial, la diversidad es un elemento fundamental de nuestras comunidades urbanas.
Y como veremos, uno de los objetivos centrales de la salud comunitaria es buscar la cooperación entre desiguales, lo que el sociólogo estadounidense Richard Sennet[8] llamó la cooperación exigente, pues es bastante más difícil de conseguir que la cooperación entre iguales, que se construye a partir de la diferenciación con el otro y su exclusión. Ejemplos de cooperación entre iguales, son las organizaciones de inmigrantes, pero también los son los exclusivos clubs de campo o casinos, donde las élites sociales se relacionan entre ellas, se acuerdan favores mutuos y facilitan uniones matrimoniales. Otro ejemplo son las despensas organizadas por los grupos ultranacionalistas o sectarios para dar alimentos solo a los “pobres de aquí” o a los que abrazan determinada religión o fé.
Mediante la cooperación entre desiguales conseguimos acumular lo que otro sociólogo estadounidense, Robert Putnam[9], llamaba capital social puente (bridging social capital). Por el contario, la cooperación entre iguales genera el capital social cohesivo (bonding social capital), basada en la exclusión del diferente (por eso, Sennet denomina cooperación destructiva a esta forma de cooperación).
Lo que es importante, volviendo a los conceptos anteriores, es que el sentimiento de pertenencia a un territorio (algunos lo llaman barrionalismo[10] o patriotismo de barrio), se ha generado por los vínculos sociales establecidos y vividos. Y, a veces, las emociones comunes en relación al mismo espacio son un buen instrumento para favorecer la cooperación entre desiguales que habitan en ese territorio y que tienen intereses comunes en mejorarlo.
Estos elementos de cooperación entre iguales o desiguales tiene una especial importancia en la salud comunitaria, si incluimos en sus objetivos y orientación el análisis de las desigualdades sociales en salud en ese territorio y la acción para reducir la brecha social que genera esas desigualdades en salud. En este caso, la reducción de la brecha pasa por remover los mecanismos de discriminación social (por clase social, género, etnia, orientación sexual, origen migratorio etc.) que tienen un notable coste en salud.
Lo cual requiere potenciar la empatía entre grupos sociales: el reconocimiento del otro y la otra y el ponerse en su lugar. En resumen, educar en la diversidad y contra todas las fobias (la xenofobia, aporofobia, LGTBIfobia) que están en el origen de la exclusión y discriminación social.
[0] Texto escrito en el verano de 2021. El autor quiere agradecer la revisión crítica del texto y las aportaciones de: Fernando Fantova, Angela Maria Guerra Cordero, Ana Maria Martinez, Elena Aguiló Pastrana y Pilar Serrano Gallardo.
[1] OMS. Declaración de Alma Ata de Atención Primaria de Salud, 1978. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Alma-Ata-1978Declaracion.pdf
[2] OMS. Carta de Ottawa de Promoción de la Salud, 1986. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2013/Carta-de-ottawa-para-la-apromocion-de-la-salud-1986-SP.pdf
[3] OMS, 1978, op cit, pag 1
[4] Arizano Carvajal Burbano. Sobre el concepto de comunidad. EN: Apuntes sobre desarrollo comunitario. Eumed.net, Universidad de Málaga-España, Julio de 2011. http://biblioteca.utec.edu.sv/siab/virtual/elibros_internet/55714.pdf
[5] Segura del Pozo, J: La noción de comunidad y el equipo de salud. Area 3, Cuadernos de temas grupales e institucionales, nº 2, primavera 1995. http://www.area3.org.es/Uploads/a3-2-Comunidadyequipodesalud.JSegura.pdf
[6] OMS: Glosario de Promoción de la salud, 1998. Hay una versión traducida por el ministerio de sanidad accesible en https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/glosario.pdf
[7] Se pueden encontrar definiciones de comunidad que no consideran necesario el compartir un territorio. Es decir, es un conjunto de personas que se definen por sus lazos comunes (incluidos sus problemas de salud, en el caso de comunidades o grupos de ayuda mutua de pacientes o familiares), no por el territorio que habitan. En nuestro caso, consideramos que la territorialidad es un elemento fundamental, pues concreta el contexto geográfico e histórico en el que se desarrollan los fenómenos de salud y enfermedad y sus determinantes sociales.
[8] Richard Sennet. “Juntos: rituales, placeres y políticas de cooperación”. Anagrama, 2012
[9] Robert Putnam. “Bowling alone: The Collapse and Revival of American Community”, Simon and Schuster, 2001
[10] Luis de la Cruz. “Barrionalismo”. Editorial Decordel, 2018