Determinantes sociales del brote de Ébola

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

¿Qué está haciendo el virus Ébola de la especie Zaire en África occidental, lejos de su habitual hábitat en África central? ¿Por qué aparece en Guinea Conakry donde no había sido visto nunca antes? ¿Por qué ahora? La actual alerta y preocupación sobre el reciente brote de Ébola se está centrando en el riesgo de difusión fuera de Africa y en historias individuales de casos (como la del misionero español), sin apenas preguntarse por los determinantes sociales que han facilitado la emergencia actual del brote en tres de los países más pobres del mundo (Guinea, Liberia y Sierra Leona). Un reciente artículo (Outbreak of Ébola Virus Disease in Guinea: Where Ecology Meets Economy  ) señala como determinantes del origen y magnitud del brote: una economía esquilmada, miles de refugiados empujados al bosque profundo para sobrevivir, un ecosistema forestal degradado y una infraestructura sanitaria abandonada, frutos del impacto que han tenido décadas de guerras civiles, estimuladas por la codicia de grandes multinacionales por sus materias primas, y gobiernos corruptos.

A continuación os aporto una traducción propia de un extracto del texto del artículo, cuya lectura recomiendo, junto con las interesantes referencias bibliográficas que aporta:

Bausch DG, Schwarz L (2014) Outbreak of Ébola Virus Disease in Guinea: Where Ecology Meets Economy. PLoS Negl Trop Dis 8(7): e3056. doi:10.1371/journal.pntd. 0003056

 (…) ¿Pudo el virus Ébola-Zaire haber sido recientemente introducido en Guinea desde África Central? Es improbable que un viajero humano lo haya introducido; los viajes o intercambios comerciales regulares entre África Central y Guinea son escasos, y Guéckédou, el remoto epicentro y presunto área de origen de la introducción del virus, está lejos de estar en una vía muy transitada, requiriéndose un mínimo de 12 horas de viaje en coche sobre pésimas carreteras desde las capitales de Guinea, Liberia, o Sierra Leona (Figure 1). Además, el periodo de incubación medio, y el tiempo entre el inicio de los síntomas y la muerte en los casos fatales, apenas supera una semana en ambos caos, por lo que un humano debería viajar bastante rápido desde África Central a Guéckédou.

 

 Figura 1: Mapa de los tres países (Guinea, Liberia, y Sierra Leona) implicados en el brote de Ébola de 2013-2014, según datos a 20 de junio 2014. El supuesto punto de introducción inicial del virus y epicentro del brote se encuentra en la ciudad de Guéckédou en la Región Forestal de Guinea. Fuente: CDC http://www.cdc.gov/vhf/ebola/resources/d​istribution-map-guinea-outbreak.html.

 

Figura 2. Países africanos donde la transmisión endémica del virus de Ébola ha sido identificada.

Si el virus Ébola fue introducido en Guinea desde lejos, lo más probable es que el viajero fuera un murciélago. (…), su reservorio más habitual, (…) y que podría migrar a grandes distancias (…). Su introducción en humanos podría haber ocurrido por la caza del murciélago y el consumo de su carne, tal como se sospechó en el brote de Ébola de Gabón. Similares hábitos han sido identificados en Guinea, llevando al gobierno guineano a prohibir la venta y consumo de murciélago en las fases iniciales del brote. (…)

¿Pero por qué Guinea y por qué Guéckédou? Es cierto que este no es el único sitio adonde emigran los murciélagos.(…) A pesar de la frecuentemente difundida imagen del virus Ébola surgiendo misteriosa y azarosamente del bosque, los lugares donde ataca están lejos de ser escogidos al azar; los grandes brotes virales de fiebres hemorrágicas casi invariablemente ocurren en áreas en las que la economía y el sistema de salud pública han sido diezmados por años de guerras civiles o desarrollo fallido. Factores biológicos o ecológicos pueden llevar a la emergencia del virus desde el bosque, pero el escenario sociopolítico dicta claramente su destino a partir de ahí: uno o dos casos aislados o un brote grande y sostenido

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Los lugares donde ataca el virus del Ébola están lejos de ser escogidos al azar; los grandes brotes virales de fiebres hemorrágicas casi invariablemente ocurren en áreas en las que la economía y el sistema de salud pública han sido diezmados por años de guerras civiles o desarrollo fallido.

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El efecto del fallo de la economía y el gobierno es triple:

• Primero, la pobreza empuja a la gente a extender su rango de actividades para sobrevivir, introduciéndose mas profundamente en el bosque para abarcar una mayor franja de territorio y de especies de caza, para encontrar madera para hacer carbón, y más profundamente en las minas para extraer minerales, aumentando su riesgo de exposición al virus del Ébola y otros agentes zoonóticos en estos remotos lugares.
• Después la situación se agrava, cuando la desafortunada persona infectada se presenta en un dispensario sanitario empobrecido y abandonado, donde el suministro de guantes, agujas limpias y desinfectantes no está asegurado; dejando a los pacientes y a los trabajadores sanitarios igual de vulnerables a la transmisión nosocomial. El ciclo se amplía más extensamente, si las personas infectadas en el hospital retornan a sus hogares mientras incuban el virus del Ébola. Este patrón clásico se identificó en Guinea, donde la infección inicial de un sanitario en Guéckédou desencadenó la diseminación a las prefecturas de los alrededores, y finalmente a la capital.
• Por último, con un brote que está alcanzando su máxima intensidad, unos gobiernos ineficaces y mal dotados están luchando para afrontar uno de los peores brotes de Ébola. En este caso, el reto abarca a personas infectadas cruzando las extremadamente porosas fronteras de los tres países implicados, la necesidad de una coordinación intergubernamental, junto con los desafíos logísticos que suponen áreas remotas con pobres infraestructuras y redes de comunicaciones, e importantes barreras lingüísticas.

Por desgracia, Guinea, Liberia, y Sierra Leona, son claros candidatos a padecer brotes más severos. Mientras que los devastadores efectos de las guerras civiles de Liberia y Sierra Leona están bien documentados, es posible que los lectores estén menos familiarizados con la historia de Guinea, donde décadas de un gobierno ineficaz y corrupto han dejado al país en una situación de desarrollo estancado e incluso retrógrado. Guinea es uno de los países más pobres del mundo, situado en el puesto 178 del ranking de 187 países, según el Índice de Desarrollo Humano del Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas (justo detrás de Liberia [174] y Sierra Leona [177]). Más de la mitad de los guineanos viven por debajo del umbral nacional de la pobreza y alrededor de un 20% vive en situación de pobreza extrema. La región forestal de Guinea, tradicionalmente compuesta por poblaciones pequeñas y aisladas, de diversos orígenes étnicos, que poseen poco poder y suponen una escasa amenaza a los grandes grupos cercanos a la capital, ha sido habitualmente abandonada, recibiendo escasa atención e inversiones de capital. Más bien, la región ha sido sistemáticamente esquilmada y el bosque devastado por talas indiscriminadas, dejando a la “Región Forestal de Guinea” ampliamente deforestada. (Figure 3).

 

Figura 3: Área conocida como “Región forestal de Guinea”, actualmente ampliamente deforestada por las talas, movimientos y quemas de tierras para usos agrarios.

 La región forestal también comparte fronteras con Sierra Leona, Liberia y Costa de Marfil, tres países que sufrieron guerras civiles en las recientes décadas. Consecuentemente, la región ha acogido a decenas de miles de refugiados huyendo de estos conflictos, que se añadían a la carga ecológica y económica ya existente. Un censo de 2004 del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados había registrado 59.000 refugiados en los campos de la región forestal. Aunque los campos de refugiados han sido actualmente desmantelados, por la mejoría en la estabilidad política de los países vecinos, el impacto en la región es duradero. Habiendo trabajado en Guinea durante una década (1998–2008) en proyectos de investigación localizados muy cerca del epicentro del actual brote de Ébola, uno de los autores (DGB) ha sido testigo de primera mano de este “des-desarrollo”; en cada viaje de vuelta a Guinea, en cada largo recorrido en coche desde Conakry a la región forestal, las infraestructuras aparecían cada vez más deterioradas-la carretera originalmente pavimentada estaba peor, los servicios públicos eran menores, los precios más caros y el bosque menos espeso (Figures 3 and 4).

 

Figura 4: Escenas de las infraestructuras degradas en la región forestal de Guinea. A. Carretera originalmente pavimentada y actualmente degradada; B, C y D, Vistas de las calles de la dilapidada ciudad de Guéckédou, el epicentro del brote de Ébola. Fotos: Frederique Jacquerioz

 Guinea acabó cayendo en un caos gubernamental y civil, después de que la muerte de su anterior presidente Lansana Conté en 2008 dejara un vacío de poder, seguido de una serie de golpes de estado y periodos de violencia. Aunque la situación política actual se haya estabilizado hasta cierto punto, al país le cuesta progresar; algunos indicadores socioeconómicos, como la esperanza de vida (56 años) y la renta per capital ($440), se han incrementado poco a poco en los años más recientes, pero permanecen desesperadamente bajos. A pesar de su riqueza en minerales y otros recursos naturales, Guinea todavía tiene la octava menor renta per capital del mundo, y el nivel de pobreza se ha incrementado constantemente desde 2003.

Por último, ¿por qué ha sucedido el brote de Ébola ahora? Por los datos disponibles, el primer caso de Ébola en Guinea ocurrió en diciembre de 2013, al comienzo de la estación seca, un hallazgo consistente con las observaciones de los brotes de los otros países que se iniciaron en la transición entre la estación de lluvias y la seca. Las condiciones bastante más secas al final de las estaciones de lluvias, han sido citadas como uno de los eventos desencadenantes. Aunque estamos pendientes de análisis más profundos sobre las condiciones ambientales en Guinea a lo largo del periodo en cuestión, los habitantes de la región consideran, de forma anecdótica, esta estación seca como excepcionalmente árida y prolongada, tal vez asociada a la deforestación extrema del área a lo largo de las recientes décadas. De momento, solo podemos especular si estas condiciones ecológicas mas secas han influido, hasta cierto punto, en el número o proporción de murciélagos infectados por Ébola y/o en la frecuencia de contactos de los humanos con ellos.

Los factores exactos que han dado lugar al brote de Ébola permanecen desconocidos, pero un amplio análisis de los complejos e interrelacionados factores socioeconómicos y ecológicos puede ayudarnos a comprender mejor lo que ha sucedido en realidad y ponernos en alerta sobre lo que nos espera, incluyendo identificar las regiones y poblaciones en riesgo. Aunque se ponga frecuentemente el foco en la rapidez y eficacia de la respuesta internacional a corto plazo, es necesario atender los obvios desafíos de los factores subyacentes para la prevención y el control a largo plazo.