No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (III): Alma Ata y los cocodrilos

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Hoy continuamos la publicación de la ponencia No olvides que habías venido a desecar la ciénaga. La OMS, bajo el liderazgo del Dr. Halfdan Mahler, impulsó un proyecto de reforma del fracasado e ineficiente sistema sanitario, denominado Atención Primaria de Salud. Las fuerzas que entonces intentaron parar y “aguar” estos procesos de cambio (“los cocodrilos”), son las mismas que actualmente están intentando desmontar y debilitar los sistemas públicos de salud.

Imagen  portada: Dr. Halfdan T. Mahler, Director General OMS 1973-1988. Fuente: OMS 

APS

Estrategias dentro del sistema sanitario: la Atención Primaria de Salud (1978)

El ejemplo más claro de una estrategia dentro del sistema sanitario es la Atención Primaria de Salud (APS), impulsada por la OMS, bajo el mandato del Dr. Halfdan T. Mahler, que fue el Director General de la OMS de 1973-1988. La figura del Dr. Mahler es muy interesante, no solo porque fue el Director de la OMS en ese fascinante periodo histórico, sino porque fue un autentico líder de muchos de los proyectos de SP que marcaron la vida profesional de muchos de los salubristas que estamos aquí.

Desde el proyecto deSalud para todos en el año 2000” (SPT 2000, a partir de ahora), hasta la conferencia de Alma Ata y el concepto de APS, pasando por la conferencia y la carta de Ottawa y el nacimiento del Movimiento de Promoción de la Salud o el proyecto de “Ciudades Saludables”. Es sorprendente que en todos estos desarrollos estuviera la misma persona liderándolos y empujándolos.

Volvamos al principio. En la asamblea mundial de 1977, la OMS lanza las metas de SPT2000 y considera que para alcanzarlas debe ponerse al sistema sanitario en el centro de la estrategia. En 1978 se organiza la conferencia de Alma Ata, en cuya declaración final se enuncia la APS, que busca una reorientación de los servicios sanitarios[1].

Para ser más preciso, aunque en la declaración de Alma Ata se considera la APS no solo parte del sistema sanitario de un país, sino de su desarrollo social y económico, su interpretación y desarrollo pondrá el foco en la parte referida al sistema sanitario, dejando en un segundo plano las intervenciones sobre otros sectores (no sanitarios)[2].

En este sentido, es interesante conocer como la conferencia de Alma Ata, y su centramiento en los sistemas sanitarios, fue impulsada por la Unión Soviética (y acabó celebrándose en Alma Ata, la capital de una republica soviética: Tazajistán), que tenia un interés político en promocionar un modelo público de atención sanitaria, en un sistema planificado y con control social. Frente a las reticencias de países capitalistas con sanidad eminentemente privada y altamente tecnificada (especialmente EE.UU.) [3].

Estos  consiguieron “aguar” en la declaración final la clara apuesta por sistemas nacionales de salud con participación comunitaria.  La iniciativa soviética también hay que entenderla desde la preocupación por la creciente influencia entre los países no desarrollados del modelo chino de médicos descalzos.

Independientemente de la valoración que nos suponga el modelo de la sanidad soviética, esta historia nos confirma como la URSS, en un mundo bipolar, fue un importante contrapeso político, desde la postguerra hasta los años 70 y 80, al avance de las ideas neoliberales sobre la sanidad. Y como, consecuentemente, la caída del “Muro de Berlín” (a finales de los 80), y el surgimiento de un mundo geopolíticamente unipolar, ha favorecido este avance neoliberal desde la década de los 90 hasta la actualidad. La socialdemocracia, al parecer, no ha bastado para ejercer exitosamente esta función de contrapeso. Tampoco en la batalla de las políticas sanitarias y de salud.

 reacciones Alma Ata

Reacciones frente a Alma Ata (décadas de los 80’ y 90’)

Las propuestas de Alma Ata fueron muy “rompedoras” y, a la vez que generaron muchas ilusiones y esperanzas de cambio, provocaron también importantes reacciones en contra o de cuestionamiento, que limitaron de forma importante su aplicación y desarrollo durante las décadas de los 80 y 90. Entre los protagonistas de esta reacción, mencionaremos a:

  • Asociaciones médicas: que sintieron como ciertos planteamientos del modelo de APS podían significar una perdida de influencia y de negocio.
  • Organizaciones internacionales, como la Fundación Rockefeller (ver en este blog: Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (2ª parte: la Fundación Rockefeller)[4]) o la UNICEF, que plantean que los objetivos de APS son muy ambiciosos y proponen una reducción de objetivos, enunciando el modelo de “APS Selectiva “
  • Las llamadas “condicionalidades” (privatización de la sanidad, introducción de copagos, etc. ¿Os suenan?), impuestas por el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM) en su Programa de Ajuste Estructural,  a los países deudores para recibir prestamos, dificultan enormemente el desarrollo del modelo de APS en estos países. Y tendrán un importante impacto negativo en su salud, según las declaraciones posteriores de sus principales impulsores[5] y como demostraron estudios posteriores (ver en este blog  El FMI es malo para la salud[6]). El Informe “Invertir en salud” (BM, 1993)[7] define muy bien este modelo sanitario incompatible con los principios de Alma Ata. Y esto es especialmente interesante conocerlo en este momento histórico de crisis económica y (contra) reformas políticas que estamos pasando en España.

 los cocodrilos de Mahler

Los cocodrilos” de H. Mahler (1986)

Y aquí llegamos a los cocodrilos y la ciénaga. Ocho años después de Alma Ata, el Dr. Mahler siente el hartazgo y la frustración ante estas reacciones resistenciales y bloqueos, tanto en el orden dialéctico, cómo en el orden operativo, contra el desarrollo de la concepción de APS que sale de Alma Ata. El 6 de mayo de 1986 en el discurso anual de la Asamblea Mundial de la OMS dice esto:

“…Una vez me regalaron un pequeño letrero para poner encima de mi escritorio que decía así: Cuando estés enfangado hasta el cuello con cocodrilos no olvides que habías venido a desecar la ciénaga”.

“A veces pienso que estamos en esta situación. Vinimos a implantar unos sistemas basados en la atención primaria con el fin de alcanzar la salud para todos en el año 2000 y nos encontramos hundidos hasta el cuello en una ciénaga verbal, luchando contra toda clase de cocodrilos conceptuales dispuestos a devorarnos vivos…”

(Halfdan Mahler. Discurso del Director General  de la OMS ante la Asamblea Mundial de la Salud, 6 de mayo de 1986)

Posteriormente, Halfdan Mahler llega a plantear incluso que el desarrollo del modelo de APS de Ama Ata había fracasado. Algo que debió ser muy duro para una persona como él que se dejó el pellejo en impulsar estos proyectos. En este video de 2008, a través de un mensaje al Movimiento de Salud de los Pueblos (MSP) en el XXX Aniversario de la Declaración de Alma Ata, reivindica la necesidad de pelear por los valores de participación comunitaria que frecuentemente no pasan el filtro de la interpretación y desarrollo estrechos de APS como mera reforma de la atención sanitaria:

Mensaje del Dr. Halfdan Mahler al Movimiento de Salud de los Pueblos (MSP) en el XXX Aniversario de la Declaración de Alma Ata en 2008

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Archivo en pdf de la presentación completa de la ponencia:

Desecar la ciénaga_AMASAP_oct 2012

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Plan de edición de “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga” en varias entradas en el blog

A lo largo de las próximas semanas publicaremos la ponencia en las siguientes 8 entregas (de las que llevamos editadas tres):

  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (I): 6 tesis en 20 minutos
    • Salud Pública y Sistema Sanitario
    • 6 tesis en 20 minutos
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (II): La medicina social y el fracasado modelo médico
    • El origen de la Salud Pública
    • El fracaso del modelo médico-clínico asistencial
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (III): Alma Ata y los cocodrilos
    • Estrategias dentro del sistema sanitario: la Atención Primaria de Salud (1978)
    • Reacciones frente a Alma Ata (décadas de los 80’ y 90’)
    • Los cocodrilos” de H. Mahler (1986)
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): las estrategias fuera del sistema sanitario
    • Estrategias fuera del sistema sanitario: la Promoción de la salud (1986)
    • Estrategias fuera del sistema sanitario: 1984-2008
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): Las tribus de la salud pública
    • Las tribus de la salud pública
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): La epoca de expansión de la salud pública española y madrileña
    • Desarrollo en nuestro país (I): la época de expansión “en paralelo”, 1980-199…
    • La Planificación sanitaria, el tercer actor necesario
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VI): La epoca de pérdida de influencia de la salud pública española y madrileña
    • Desarrollo en nuestro país (II): la época de pérdida de influencia SP, 199..-2012
    • ¿Centrarnos en el apoyo al consejo médico y la detección precoz en la consulta?
  1. No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VII): la alianza de enanos
    • Que no nos entre la melancolía
    • Red Municipal de Centros de Promoción de la Salud: ¿Duplicidad u Oportunidad?

[2] David A. Tejada de Rivero. “Alma-Ata: 25 años después”. Revista Perspectivas de Salud. OPS. Volumen 8, Número 2, 2003.

http://www.paho.org/spanish/dd/pin/Numero17_articulo1_1.htm

[3] Socrates Litsios. “The long and difficult road to Alma-Ata: a personal reflection”. En: The Politics of the World Health Organization. International Journal of Health Services, Volume 32, Number 4, Pages 709–732, 2002. Sobre el papel de la URSS, China y EEUU: ver Pág. 712.

http://ghss.cdham.org/wp-content/uploads/2012/08/The-Long-and-Difficult-Road-to-Alma-Ata.pdf

[4] Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (2ª parte: la Fundación Rockefeller) http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/07/23/122205

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2 pensamientos en “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (III): Alma Ata y los cocodrilos

  1. Muy interesante, Javier. Gracias. Soy un fanático de la Declaración de “Alma Ata” y he sido tachado de nostálgico trasnochado y de cosas peores por ello. En mis actividades docentes hablo mucho de ella porque es un hito inigualable en las políticas mundiales a favor de la salud como derecho y de la equidad en la salud como camino irrenunciable de justicia social. Me llena de desaliento comprobar cómo las nuevas generaciones de profesionales sanitarios (incluidos aquí los Médicos de Familia y otros salubristas) no han oído hablar de tan histórica declaración, cuando para nosotros fue algo así como “el libro de cabecera” indispensable en nuestra formación para entender quienes éramos, de dónde veníamos y, sobretodo, a dónde íbamos. No comparto en todo tu diagnóstico del supuesto fracaso de aquél movimiento por varias razones, en especial por dos:
    1.-Si analizáramos todo lo que ha pasado en el mundo desde aquélla fecha hasta ahora veríamos que la salud en general de toda la humanidad ha avanzado más en este periodo que durante siglos anteriores de historia del mundo. Las estadísticas y los indicadores que se extraen de ellas no tienen discusión. Sí, ya sé que estás pensando que la salud y el bienestar de unos infinitamente más que los de otros y, en eso, no puedo más que darte la razón. Pero si estudiamos las estrategias en las que ese avance se ha fundamentado descubrimos que las tres más importantes forman parte del “núcleo duro” de las funciones elementales de la APS que se definen en la tan comentada Declaración: las vacunas, el acceso a agua “mejorada” y la extensión de programas (a veces sólo “dispositivos”) de atención materno-infantil. Es decir, que si bien la estrategia no alcanzó los objetivos que se pretendía en todo su esplendor (SPT2000), sobre todo por el raquítico impulso con que fue desarrollada en muchos sitios y que tú comentas, no es menos cierto que estuvo en la base de avances indiscutibles para la salud y el desarrollo humano mundial. Es como si no se hubiera podido alcanzar el horizonte pero mientras se intentó llegar a él todos los días se caminaba un poco.
    2.- El otro dato en que me baso para no admitir ese fracaso, a pesar de que Mahler sí lo hizo, es que en 2008, es decir 30 años después, la OMS publicó un interesantísimo informe titulado “Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca” (http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf), que sin duda conoces, en el que se reivindica con todos los argumentos la validez de aquélla estrategia, aunque adaptada a los tiempos que corren. Ni que decir tiene que este documento lo llevo siempre conmigo y lo exhibo con cierta altivez ante todos aquéllos que durante años me mortificaron colgándome el sambenito de “vivir fuera de este mundo”. No lo dudes, era, y es, un mundo de “yupis” que tiene poco que ver con las necesidades y los derechos de la mayoría.
    Tan sólo una anécdota más: la Alma Ata de 1978 (Almatý, en kazajo: Алматы) era una bella ciudad de la Unión Soviética, como dices, de la República de Kazajstán. En la actualidad sigue siendo una bella ciudad, creo, aunque ahora de un país independiente del que no es la capital, que es Astaná, a pesar de que sigue siendo la ciudad más poblada.
    Enhorabuena por esta nueva etapa blogera que se anuncia excelente y por la cantidad de material extraordinario que en él reúnes, que sirve de guía y aliento a los que intentamos “estar en la cosa”.
    Un abrazo,
    Manolo Díaz Olalla

  2. Pingback: No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (III): Alma Ata y los cocodrilos | Boletín Informativo de la Sanidad Pública

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