La “estratificación” de la atención a pacientes crónicos y sus determinantes sociales

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

La reciente Encuesta Nacional de Salud de España 2011-2012 vuelve a sacar a la luz el fuerte gradiente social de las enfermedades crónicas y la necesidad de tener en cuenta los determinantes sociales en sus estrategias de abordaje. Nos preguntamos si son adecuadamente considerados en las propuestas actuales de planes integrados de atención al paciente crónico, que se basan en la “estratificación” o segmentación de estos pacientes en función de la complejidad de su proceso crónico. Como hemos comprobado en el reciente V Congreso Nacional de Atención al Paciente Crónico, estas estrategías integradas han despertado un interés creciente entre los profesionales de la atención primaria y hospitalaria (SEMFYC y SEMI), sin estar claramente vínculadas a la Salud Pública.  Finalmente, nos preguntamos si el mal uso de estas estrategias de segmentación, en el actual contexto de recortes, tiene el riesgo de concentrar los recursos en la atención a los pacientes crónicos con mayor riesgo de hospitalización, en detrimento de la promoción de la salud y el autocuidado.

Los determinantes sociales de las enfermedades crónicas

Los datos de la reciente Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) 2011-2012 han vuelto a poner en evidencia como las enfermedades crónicas tienen un claro gradiente social. Es decir, son mas frecuentes entre los españoles de clase social mas baja y menos entre los que disfrutan una mejor posición social.

 

 

Prevalencia de los principales PROBLEMAS O ENFERMEDADES CRÓNICAS en los últimos 12 meses POR CLASE SOCIAL (Clases sociales I y II: más favorecidas; Clases sociales  V y VI: menos favorecidas). Población 15 y + años. España. 2011-2012. . Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la ENSE 2011-2012.

Como se puede apreciar en el grafico de arriba (que elaboré hace un par de semana a partir de los microdatos de la ENSE, disponibles en la web del INE), los españoles y españolas que refieren haber sido diagnosticados en los últimos 12 meses de los principales problemas crónicos que se atienden en nuestro sistema sanitario (Bronquitis crónica, Enfisema o EPOC; Depresión crónica; Diabetes; Artrosis, Artritis o Reumatismo; Colesterol alto; Tensión alta) son mas frecuentes a medida que descendemos en la escala social: desde las clases mas favorecidas (clase I y II), con una menor prevalencia,  a las menos favorecidas (clase V y VI), con una mayor prevalencia. Hay que recordar que una parte muy importante del gasto sanitario en España se dedica a atender estos problemas y enfermedades crónicas.

Sin embargo, este espectacular resultado y otros similares (que ilustran la determinación social de este problema y orientan hacia posibles estrategias para su abordaje) no fue incluido en la presentación que se hizo de la ENSE 2011 desde el ministerio. Al contrario, los resultados sobre las diferencias en salud en función de variables sociales como la clase ocupacional, no estuvieron apenas presentes ni en la nota de prensa, ni en la presentación oficial (sobre los principales resultados[1]).

¿Cómo se incorpora esta evidencia en las estrategias de abordaje de los enfermos crónicos y en las de prevención de la enfermedad crónica?. Como veremos: de forma muy insuficiente

La atención al paciente crónico

Hace un par de semanas fui invitado a exponer una ponencia en el V Congreso Nacional de Atención al Paciente crónico celebrado en Barcelona (http://v.congresocronicos.org/).

 

Foto de la derecha: Javier Segura presentando la ponencia “Determinantes sociales de las enfermedades crónicas y las estrategias de abordaje desde la promoción de la salud: la experiencia de Madrid salud”[2] en el V Congreso Nacional de Atención al Paciente crónico celebrado en Barcelona el 12 de abril de 2013. Foto de la izquierda: La ponencia formaba parte de la Mesa de debate “Determinantes sociales y promoción de la salud: elementos claves en las estrategias de abordaje de la cronicidad”, moderada por Mario Soler Torroja (en el centro), siendo la otra ponente: Carmen Cabezas Peña (a la izquierda de la mesa), Subdirectora General de Promoción de la Salud de la Generalitat de Cataluña.    

Desde hace cinco años hay una interesante alianza de las dos sociedades médicas que agrupan a los profesionales que cubren la asistencia sanitaria del nivel primario (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria-SEMFYC) y del nivel hospitalario (Sociedad Española de Medicina Interna), para empujar una estrategia coordinada de atención al paciente crónico.

Por lo que pude ver y escuchar hay un esfuerzo organizado de impulsar una atención integrada al enfermo crónico basado en varios pilares: “activar” al paciente (crear pacientes informados o empoderados, con mayor autonomía, mayor capacitación para el autocuidado y usando las TIC para estar en contacto con sus sanitarios), asegurar la continuidad asistencial entre primaria y especializada (fomentar el uso de la historia clínica unificada, crear planes integrados de atención), la coordinación socio-sanitaria, la atención domiciliaria-planes de enfermería y…, lo primero y fundamental…la palabra de moda: “la estratificación” de la atención (!)

“Estratificar” a los pacientes crónicos está de moda

La estratificación es la palabra de moda. Se habla de “estratificar a la población según su riesgo”. Cuando un profesional con formación epidemiológica, como yo, se encuentra la palabra estratificación se pregunta si los compañeros clínicos han intensificado el uso de herramientas estadísticas y quieren ajustar alguna variable o controlar algún posible sesgo.

Sin embargo, por lo que me han contado (perdón por la ignorancia previa), “estratificar” consiste básicamente en segmentar los pacientes crónicos que tienes a tu cargo en función del uso que hacen de los servicios asistenciales y su coste. De forma que identificas diferentes niveles de necesidades y pones en marcha diferentes niveles de intervenciones en cada grupo con el fin principal de manejar mejor su enfermedad crónica y evitar los ingresos hospitalarios y/o las demandas de urgencias.

Habría cuatro estratos de pacientes:

• Nivel 0: son pacientes sanos con o sin factores de riesgo, la principal estrategia a realizar serán las actividades preventivas y de promoción de la salud.
• Nivel 1: es la presencia de 1-2 enfermedades crónicas; son pacientes de bajo riesgo, con condiciones todavía en estados incipientes. Su principal estrategia es el apoyo para su autogestión.
• Nivel 2: es la presencia de comorbilidad/multipatología (presencia de 3-4 enfermedades crónicas); son pacientes de riesgo alto pero de menor complejidad. La principal estrategia es la gestión de la enfermedad, combinando cuidados profesionales con apoyo a la autogestión.
• Nivel 3: son pacientes complejos, con una mayor carga de fragilidad. Es la presencia de ≥ 5 enfermedades crónicas; su prioridad es la gestión integral del caso con cuidados fundamentalmente profesionales (a poder ser con soporte de las TIC)

 

La “Pirámide de Kaiser”, que identifica tres niveles de intervención según el nivel de complejidad del paciente crónico. En interpretaciones posteriores al modelo Kaiser se ha incluido la vertiente poblacional de promoción y prevención (nivel 0). Fuente: Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Osakidetza. Julio 2010

 Es decir, se hace una reasignación de los recursos disponibles con el fin de maximizar el resultado final: menos uso de hospitales, menos gasto sanitario. Se supone que el objetivo va paralelo a un mayor beneficio para el paciente crónico al que se le ayuda a controlar su enfermedad en su propio medio. Todos salen ganado: los pacientes (menos complicaciones), los profesionales (más eficacia clínica), los gestores sanitarios (menores gastos).

La estratificación lleva además implícita la interesante idea de una actitud proactiva del profesional, que no basa su atención en la demanda que le llega a la consulta, sino en la necesidad de los pacientes que tiene asignados (acudan o no a la consulta). Además, es un modelo que puede favorecer la coordinación socio-sanitaria, es decir, coordinar el cuidado sanitario a la enfermedad con el apoyo a las necesidades sociales del paciente y de su cuidador

  

 La “Pirámide de Kaiser” redefinida por el King´s Fund. Una de las adaptaciones más interesantes de la pirámide de Kaiser que se ha puesto en marcha es la pirámide definida en el King’s Fund en el Reino Unido. En esta adaptación destaca la combinación de la visión sanitaria y la social como dos partes integradas de la atención que requiere un individuo. Fuente: Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Osakidetza. Julio 2010.

Es una estrategia que al parecer se ha aplicado con exito en otros paises y en el nuestro especialmente en el Pais Vasco^{[3] [4]}, liderada por el ex-consejero de Sanidad Rafael Bengoa, que dio una de las cuatro conferencias del congreso, a la que pude asistir y de la que disfruté (gran brillantez y capacidad de comunicación la suya).

 

Rafael Bengoa, exconsejero Sanidad del País Vasco e impulsor de la Estrategia para afrontar la cronicidad en Euskadi.

Está tan de moda que el ministerio de sanidad ha creado una estrategia de abordaje de la cronicidad[5], al igual que otras CC.AA….en la que los determinantes sociales de las enfermedades crónicas no parecen ser determinantes (valga la redundancia[6]).

Mis dudas sobre la estratificación de pacientes crónicos

¿Tiene esta estrategia algunos riesgos? ¿Qué dudas surgen al conocer inicialmente estas estrategias? Se me ocurren algunas que me gustaría compartir con vosotros. Por ejemplo:

• En un momento de ajustes del gasto sanitario, ¿una inapropiada aplicación de la estratificación de pacientes crónicos tiene el riesgo de que se concentren los recursos disponibles en el nivel 2 y 3 (pacientes frágiles y de alto riesgo de hospitalización), en detrimento del nivel 1 y 0 (personas sanas, pero en riesgo, o pacientes con baja frecuentación hospitalaria)?
• ¿Como queda la inversión en la demostrada eficiencia de la promoción de la salud y la prevención poblacional (no la individual)?
• ¿Como se coordina las intervenciones de salud pública con las del sistema asistencial coordinado (atención primaria-especializada)?
• Cuando se segmentan o estratifican los riesgos, ¿cómo se tienen en cuenta las variables sociales? ¿Se incorpora el nivel socioeconómico en la estratificación?
• ¿Como se incorpora al modelo el que los pacientes de menor nivel socioeconómico tienen peor control de la enfermedad, mayor riesgo de complicaciones y de discapacidades?
• …y que el empoderamiento de un paciente (¿su “activación?”) no pasa solo por la información y la formación en habilidades clínicas…
• …y que para el manejo y pronostico de su enfermedad crónica, dependen casi exclusivamente de los servicios que le ofrezca la sanidad pública, los servicios sociales públicos y su entorno familiar…
• ¿Hay una estratificación exclusivamente clínico-asistencial y otras más socio-sanitaria?
• Es decir, ¿cómo se empodera a un paciente a afrontar los limitantes de su situación socio-económica, especialmente en un momento de recortes de los derechos y los recursos (sociales, sanitarios, económicos)

Finalmente, expongo unas últimas dudas en relación al congreso:

• Si se quiere construir una estrategia integrada de atención a la cronicidad, ¿porqué en estos cinco congresos de atención a crónicos está la Salud Pública apenas presente? ¿Porqué no se organizan estos congresos (por ejemplo) entre SEMFYC, SEMI y SESPAS?
• Aunque confieso otra duda: ¿favorecería esta presencia (de los profesionales de la Salud Pública) una evolución en el enfoque a la cronicidad hacia la incorporación de los aspectos colectivos y sociales de los problemas de salud crónicos? Es decir: ¿Ampliaríamos el lema del V congreso: desde  el actual “De la enfermedad a la persona” a otro que se completara con“…y de la persona a la sociedad”?
• ¿Porqué hace falta un congreso específico de atención a la cronicidad?
• ¿Qué intereses tiene la industria farmacéutica en estos congresos a los que financia generosamente? ¿La mayor adherencia al tratamiento con esta estrategia?

Me gustaría que los que estéis más familiarizados con esta estrategia me ayudarais a despejar estas dudas, pues muchas de ellas son seguro fruto de mi ignorancia o suspicacia.

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[1] Ver: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2011/PresentacionENSE2012.pdf

[2] La ponencia enfatiza los determinantes sociales de las enfermedades crónicas y las diferentes estrategia de abordaje desde la Promoción de la Salud. Como ejemplo práctico , informé sobre las estrategias poblacionales y de alto riesgo que se desarrollan desde los Centros Madrid Salud del Ayuntamiento de Madrid, para la prevención de enfermedades crónicas, como la Diabetes o las enfermedades cardiovasculares, y el abordaje de sus factores de riesgo (obesidad, sedentarismo, alimentación inadecuado, tabaquismo, stress, aislamiento social, etc). Especial interés suscitó nuestra operativización del enfoque de determinantes sociales de la salud (“universalismo proporcional”) y el manejo de variables sociales en nuestro sistema de información y evaluación de los centros y programas.

[3] Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Osakidetza. Julio 2010. http://cronicidad.blog.euskadi.net/descargas/plan/EstrategiaCronicidad.pdf

Balance estrategia de cronicos final v1 – Osakidetza

[4]http://www.osakidetza.euskadi.net/r85ckbugo03/es/contenidos/informacion/buen_gob_politica/es_politica/adjuntos/parlamento20120515.pdf

 [5] Estrategías para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Aprobada por el Consejo interterritorial de salud. Junio 2012. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.   http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf

 [6] En la página 27 se consideran a las conductas nocivas como “determinantes de la salud” y se ponen al mismo nivel que las condiciones de vida y de trabajo. En la página 56, aunque se dedica un capitulo de propuestas a la “Equidad en Salud e Igualdad de trato”, se despacha este con recomendaciones muy vagas y genéricas, sin mencionar el impacto de la actual situación de crisis y recortes en las crecientes desigualdades sociales en la salud. Ejemplo: se marca como objetivo: Mejorar el acceso (disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad) a los siste­mas sanitarios y sociales y optimizar los procesos de atención a fin de que se consigan resultados equitativos en los diferentes grupos sociales. Y como recomendación: Adecuar las estructuras físicas y organizativas de los sistemas sanitarios y sociales, adaptándolas a las necesidades de la pobla­ción y eliminando o minimizando las barreras de tipo geográfico, temporal, económico y cultural que dificultan el acceso a dichos sistemas…(¡!) ¿Cómo empoderar al paciente crónico y al sano en riesgo de enfermar en estos momentos de recortes y de mayor vulnerabilidad de los más debiles? Muy fácil: en el plan de implementación de la estrategia (pag 63) se incluye la creación de una Red de Escuelas de Salud para el Ciudadano, para facilitar su «empoderamiento» y la autogestión de la enfermedad cronica… (!!?)