25 enero, 2015 de Javier Segura del Pozo

La apuesta municipalista de la Salud Pública

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

A partir de la lectura del libro “La apuesta municipalista. La democracia empieza por lo cercano”, que reivindica el municipalismo como oportunidad para construir una gobernanza radicalmente democrática y una relación alternativa de las instituciones con los ciudadanos, planteamos su fácil encaje con enfoques nucleares de la salud pública (participación comunitaria, intersectorialidad, salud en todas las políticas públicas, lucha contra desigualdades sociales en salud, etc), que solo son posibles desde esta radicalidad democrática y que encuentran en el nivel municipal una oportunidad especial de desarrollo. Concluimos con una reflexión sobre el concepto de casta interior y los retos a los que se deben enfrentar quienes pretenden “asaltar las instituciones”.

La apuesta municipalista

Acabo de leerme un libro bastante interesante titulado “La apuesta municipalista. La democracia empieza por lo cercano”, escrito por el colectivo “Observatorio Metropolitano” y editado por la editorial Traficantes de sueños (os lo podéis descargar en este link: http://www.traficantes.net/sites/default/files/pdfs/TS-LEM6_municipalismo.pdf).

Portada del libro

Las lecturas tienen un efecto diferente en cada lector, según su contexto geográfico e histórico; es decir, en qué momento te lees el libro y dónde te mueves. En mi caso, un salubrista, cuando leía el texto tenía en la cabeza la reciente puesta en cuestión de la salud pública municipal (donde, como muchos sabéis, llevo trabajando desde hace casi 7 años), pero también la situación social, política y profesional de Madrid (ciudad y región), que parece haber llegado a un cambio de ciclo. Respecto a lo primero, muchos salubristas nos hemos visto últimamente forzados a “explicar”, resaltar e, incluso, reivindicar las ventajas que ofrece el nivel municipal para desarrollar proyectos de salud pública, y, especialmente, de promoción de la salud (en un sentido amplio y complejo). El fin era contrarrestar las insistentes voces (ahora algo mitigadas) sobre la duplicidad de los servicios municipales de salud pública, en relación a los ya existentes en el nivel regional, y la duda sobre el sentido de su existencia, más allá de las clásicas funciones de salubridad pública (calidad agua, saneamiento y alimentos, y control de vectores), que son las únicas que deja a los ayuntamientos la nueva ley^{^[1]}.

Por otra parte, la sensación de cambio de ciclo político e institucional, está basada en la pujanza de las nuevas demandas ciudadanas, iniciadas por el movimiento del 15M, a favor de unas instituciones más democráticas, transparentes y enfocadas a cubrir las necesidades de la mayoría. Ello ha traído consigo la necesidad de construir una alternativa política a los partidos tradicionales, y, en relación a nuestro campo de interés, a definir una alternativa a las políticas de salud. Los nuevos movimientos y partidos (Ganemos, Podemos, etc) se han lanzado a formar círculos y grupos de trabajo, y redactar manifiestos y programas para cuando lleguen al poder. El reto en Madrid está muy próximo: las elecciones municipales y autonómicas de mayo 2015. Búsquedas de alternativas a las que no han sido ajenos los partidos más tradicionales, revisando, matizando y poniendo en cuestión algunas de las medidas que anteriormente abrazaron (como es el caso del PSOE), incorporando muchas reivindicaciones de los nuevos movimientos sociales (mareas blancas y de otros colores, PAH, etc) o incorporándose a los procesos de elaboración de las nuevas iniciativas convergentes (IU o Equo en Ganemos).

Asamblea del 15 M de Moncloa.

Sin querer extenderme, compartiré con vosotrxs algunas de estas asociaciones que me surgieron al leer el libro.

El municipalismo como democracia radical pro participación comunitaria

Los autores nos cuentan como el muncipalismo ha sido una reivindicación histórica de los movimientos defensores de un concepto radical de democracia directa, con la mínima delegación posible. Desde el primer liberalismo de principios del XIX, hasta el anarquismo, pasando por el cantonalismo, la Primera República, o el inicio de los movimientos alterativos de mediados del XX (los provos en Holanda, los verdes en Alemania, etc) y el más reciente indigenismo de América Latina (zapatismo en Méjico, guerra del agua en Bolivia, etc). También incluyen en este municipalismo el importante papel que jugaron las asociaciones y movimientos vecinales, para mejorar la calidad de vida de los barrios madrileños en las últimas décadas del franquismo, y como este valioso trenzado social se deshilachó cuando los líderes vecinales se incorporaron a las nuevas instituciones democráticas (incluidos los ayuntamientos), a principios de la década de los 80.

En esa misma década, en paralelo, la Salud Pública, la Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud asumieron un modelo de análisis e intervención en salud (Alma Ata, Otawa, Ciudades Saludables, etc.) que incluía la participación comunitaria y el empoderamento de las personas, grupos y comunidades para avanzar en la autonomía en la toma de decisiones sobre todos aquellos aspectos de su vida y de su ciudad que influyen en la salud^{^[2]}. Sin embargo, muchos lectores coincidirán conmigo, que hoy día, en 2015, la participación comunitaria sigue siendo un reto pendiente para nuestras instituciones, y que se quedó en el cajón de los enunciados legislativos sin desarrollar (véase Ley General de Sanidad de 1986 y, en el caso de la C. Madrid, decreto de creación de los consejos de salud de zona básica de salud de 1994). Desapareció del interés de las agendas y retos profesionales (últimamente lo vuelvo a escuchar a las nuevas generaciones de sanitarios nacidos en esos mismos 80^{^[3]}).

Actividad comunitaria multicultural en el barrio aeropuerto de Barajas con la colaboración de la Salud Pública municipal, abril 2012. Fuente: Madrid Salud

Desde el punto de vista del municipalismo, en el muncipio se pueden abrir mas fácilmente espacios de debate y co-decisión en las políticas municipales, que tienen tanta influencia en la cotidianidad de los vecinos (vivienda, medioambiente, alimentación, comercio, urbanismo, educación, sanidad, servicios sociales, deportes,etc) y en su salud colectiva. Para que estos espacios permitan una dinámica de democracia directa y cercana a los ciudadanos, hace falta que no solo existan en los servios centrales del ayuntamiento, sino que se descentralicen en los barrios, donde ya hay experiencias residuales (o, si lo preferís; resistentes) muy interesantes de consejos de salud, mesas de salud (comunitaria) y foros de participación vecinal, donde podrán trabajar «codo a codo» los dispositivos profesionales socio-educativos y de salud, con los vecinos. Pocos, pero haberlos haylos.

Intersectorialidad y Salud en todas las políticas (municipales)

Como continuación de lo anterior, el modelo salubrista imperante^{^[4]}, definido por la llamada “Nueva Salud Pública”, se acopla muy bien a la apuesta municipalista. Pues al dar una importancia especial a las acciones y proyectos multisectoriales (que abarcan los diferentes sectores o áreas de gobierno anteriormente descritas), llevan a la conclusión que esta difícil confluencia intersectorial (que va desde la mera coordinación, a la alianza para definir y posibilitar proyectos conjuntos), se facilita más en el nivel municipal (inter-concejalias), que en el regional (inter-consejerias) o estatal (inter-ministerial). Obviamente, trabajar en y desde las instituciones municipales no es una garantía per se para esta intersectorialidad; pero, bajo mi experiencia, la facilita; tanto por la mayor proximidad entre el nivel técnico y político, como por la importancia que tienen en la salud ciertas políticas específicamente municipales (urbanismo, transporte, deportes, etc).

La “Nueva Salud Pública” no se limita a la intersectorialidad, sino a poner la salud (en sentido amplio) como brújula o indicador de evaluación de todas las políticas publicas (en este caso, municipales). Como dice el libro, debemos pasar de tener el balance fiscal, el pago de la deuda o el crecimiento por el crecimiento como fines de las políticas urbanas, a poner en el centro de estas la cobertura de las necesidades más básicas del ciudadano. Y pocas son más básicas que la salud (que además es posible medir y evaluar).

Ciclista en Madrid. Fuente: archivo agencia EFE. Una ciudad más sana, democrática e igualitaria, es también un reto para la salud pública

El municipalismo como palanca contra las desigualdades sociales en salud

El libro “La apuesta municipalista” hace una buena síntesis del proceso de formación de la metrópolis madrileña, desde la conformación de los barrios y ciudades dormitorios durante el desarrollismo de los 60, hasta a la puntilla que se dio al urbanismo de nuestra querida ciudad con la “liberalización” de la ley del suelo y la consecuente fiebre del ladrillo^{^[5]}. El resultado es una ciudad sementada social y urbanísticamente alrededor de un eje noroeste/sureste. Segmentación que tiene una clara traducción en los mapas de los principales indicadores de salud^{^[6]}. Esta segmentación espacial solo es el síntoma visual de las importantes diferencias en salud determinadas por la clase social, género, etnia, situación laboral, migratoria, etc. Es decir, por las desigualdades sociales en salud. El nivel municipal aporta un especial valor añadido al desarrollo de los programas de lucha contra las desigualdades sociales en salud. Las políticas municipales no solo deben tener en cuenta el aumento del nivel de salud, sino la equidad en salud (aunque ambos términos están íntimamente relacionados, pues es casi imposible disminuir la carga total de enfermedades o de muertes prematuras en una ciudad, sin disminuir la desigualdad en salud entre ciudadanxs, fuertemente condicionada a su vez por las desigualdad en sus determinantes sociales). En este sentido, las políticas municipales de salud deben huir de los modelos de servicios de beneficencia para pobres y tener un enfoque de “Universalismo Proporcional” (es decir, atender las necesidades y oportunidades de salud de toda la población, pero mas intensivamente en los barrios y grupos sociales mas necesitados). Para que estas políticas no se queden en meros planes de barrios, que se limitan a apuntalar las infraestructuras de las zonas mas necesitadas, hace falta una participación comunitaria real e introducir criterios de equidad en salud, a la hora de elaborar los presupuestos participativos y priorizar las correspondientes inversiones municipales.

Madrid, ciudad segmentada socio-territorialmente y con importantes desigualdades sociales en salud

Apuesta municipalista vs. apuesta regionalista: La Agencia de Salud Pública de Madrid

El libro pone en cuestión el aireado criterio de “Una competencia, una administración”, que fue la base argumentativa principal de la recientemente reformada ley de régimen local (me niego a poner el irrisorio y eufemístico nombre oficial de esta ley) y recuerda la tradición legislativa española, laminada actualmente por esta ley. Esta tradición se inspiraba en principios, como “la autonomía local”, “la proximidad de los servicios a la ciudadania” y “la complementariedad entre administraciones” (confrontado al principio de “una competencia, una administración”). También recuerda la necesidad de la suficiencia financiera para asegurar esta autonomía y para costear la prestación de servicios a la ciudadania desde el nivel municipal.

Todas estas buenas razones para dar valor a la prestación de servicios de salud publica desde el nivel municipal, tienen un limite determinado por la realidad de que Madrid es una «conurbación»; es decir, un espacio geopolítico en el que los municipios del área metropolitana (y del resto de la región) están estrechamente interrelacionados con la capital, en ambos sentidos, y en multiples áreas (laborales, transporte, comerciales, medioambientales, sanitarios, culturales, etc). Cualquier acción tomada en un ámbito (local o regional) tiene impacto en los otros. Por ello, los autores concluyen que en Madrid, la apuesta municipalista es una apuesta regionalista. En el caso de los Servicios de Salud Pública, esta realidad debería llevarnos a construir un consorcio de servicios de salud pública, donde se integren los diferentes recursos, independientemente de su vinculo administrativo. Recursos organizados de una forma coordinada para objetivos comunes de salud colectiva, definidos y evaluados de forma transparente por la ciudadania, presente en su consejo de administración o en los órganos de gobernanza que se determinen. En este sentido, la forma jurídica de la Agencia de Salut Pública de Barcelona, donde esta presente tanto el ayuntamiento de Barcelona, como la Generalitat (¿y otros ayuntamientos de la región?), puede ser un buen referente administrativo-juridico.

Ciudades con buena calidad de vida para la mayoria y para los más vulnerables.

La dialéctica partido-movimiento y “la casta interior”

El libro dedica una interesante reflexión a los problemas que han tenido los movimientos políticos y sociales a lo largo de la historia, cuando se han institucionalizado en forma de partido para poder incorporarse a las instituciones (no os perdáis la descripción del proceso vivido en el partido verde alemán-“Die Grüne”– y su resultado en dos facciones de difícil consenso: “realos” y fundis” que fácilmente nos recuerdan ciertas dialécticas de los partidos emergentes). Son las tristes y repetidas historias de fuerzas que pretenden cambiar las instituciones y acaban siendo engullidas por el conservadurismo, conformismo y el pragmatismo inherentes a las mismas. Evidentemente es un tema de candente actualidad en el proceso instituyente que están viviendo las expresiones organizativas surgidas del movimiento 15M (Ganemos, Podemos, etc). En un post anterior^{^[7]} advertía sobre la existencia de “una casta interior” que a veces es más dañina (por invisible) que la casta de privilegiados.

El difícil reto del momento que sigue al asalto (democrático) de las instituciones. Imagen de la Junta de distrito municipal de Barajas. El papel que juegan las juntas de distrito en Madrid y sus servicios públicos, bien como oportunidad o como freno, es muy importante.

Me refiero a las dinámicas psicoafectivas y relacionales (persecutorias, depresivas, fóbicas, de competencia, colaboración, escucha, confianza, etc) que determinan las relaciones en las instituciones y a los modelos de relaciones de poder que tenemos interiorizados (o “encarnados”). Es el micropoder, que Gramsci describió tan bien (“lo personal es político”), y que la psicología social y el análisis institucional han estudiado. Estas dinámicas determinan qué colaboradores de confianza uno/una escoge para desarrollar el proyecto politico-institucional, a quién uno escucha y a quién no, qué imagen uno tiene de lo que hace, en función del espejo que usa, etc. Frecuentemente, son un importante manantial de los nepotismos, tráficos de influencia, cohechos y corrupciones que luego aparecen desvelados en los medios y del fracaso de los proyectos mejor intencionados. Serán por lo tanto un importante frente a vigilar cuando, una vez “asaltadas” las instituciones, toque decir “¿Y ahora qué?”.

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^{^[1]} Ver “¿Duplicidades? ¡Es el territorio, estúpido!”

^{^[2]} Para los que quieran profundizar en el nivel de desarrollo de estos modelos, recomiendo leer estos post que edité en el antiguo blog “Salud Pública y algo más”:

^{^[3]} Ver “El futuro ya está aquí“ y «Alianza intergeneracional»

^{^[4]} Imperante solo en el estrecho campo de los profesionales de salud pública, pero no en el de la sanidad pública que está dominada por el modelo clínico, biologicista e individualista, que se acopla, por otra parte, muy bien a las apuestas neoliberales y neoconservadoras.

^{^[5]} Para profundizar en esta historia del urbanismo madrileño y su impacto en la salud, recomiendo leer: