El recorte científico de la sanidad pública

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Frente a los mutilantes recortes de los privatizadores de la sanidad madrileña, se está reivindicando un recorte “científico” o una “desinversión” selectiva de la misma. A la vez, se están manejando ciertos supuestos básicos muy cuestionables en el debate sobre las necesidades de la sanidad pública: “Los recortes y el copago son irremediables”, “Es malo que los profesionales de la sanidad pública sean funcionarios”, “El absentismo y la desincentivación en la sanidad pública no se pueden abordar con las herramientas de gestión pública existentes”, “La participación ciudadana en la gestión sanitaria no es una opción valida”, “Los sindicatos están burocratizados y corrompidos”, “Los médicos son los que más saben como mejorar el sistema de salud” o “Todos los políticos son iguales”.

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La renacida pasión por el conocimiento sobre los sistemas de salud

Una vez que he resuelto el problema de quedarme sin blog, me he dedicado a leer las decenas de emails acumulados, que había recibido entre noviembre y diciembre, con muchos archivos anexos con interesantes textos sobre la privatización de la sanidad publica y el admirable movimiento de resistencia que ha generado. Entre ellos destaco unos cuantos (siendo consciente de que hay muchos más) al pie de este artículo[1]

En un corto espacio de tiempo ha explotado el debate sobre la sanidad pública y su sostenibilidad. Hay un gigantesco interés por leer y conocer artículos, estudios, datos, evidencias y opiniones de expertos sobre la eficiencia comparativa entre la sanidad pública y la privada, sobre los riesgos de esta última y sobre las experiencias en otros países de la llamada colaboración publica-privada para la gestión de centros sanitarios.

Los médicos clínicos están haciendo un master intensivo sobre gestión y planificación sanitarias, áreas temáticas que hasta hace poco muchos de ellos no valoraban. Y se están postulando como los poseedores del conocimiento sobre donde ahorrar en la sanidad y ganar en eficiencia.

A la vez, economistas de la salud y académicos de los sistemas de salud, viéndose sobrepasados por los clínicos en la reivindicación de este saber ante la sociedad, están encontrando el terreno abonado para exponer sus teorías y saberes, que llevan años incubando y cultivando, sobre la necesaria reforma del sistema publico de salud.

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Viñeta de PAT. Fuente: http://www.elplural.com/2012/12/27/el-final-de-la-sanidad-publica-madrilena/

Lo más gracioso es que los principales responsables de tamaño interés y pasión, por el conocimiento sobre la gestión de la sanidad pública y sus bondades, han sido los impulsores del ambicioso programa para su privatización, desmembramiento, debilitamiento y parasitación por las empresas privadas. Es decir, el actual equipo de dirección de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Entre ellos, el que ha resultado ser uno de sus ideólogos de cabecera, el Dr. Antonio Burgueño, que ha surgido como el Gran Provocador[2].

El provocador de la necesidad de leer y de tener argumentos en contra de la privatización de la sanidad publica, para algunos, y en contra del cambio del status quo, para otros. Status quo de la relación laboral y condiciones de trabajo de un médico en el sistema público de salud, en comparación con la relación y las condiciones de un médico en las aseguradoras sanitarias privadas, que muchos de ellos conocen muy bien.

En este caso, el busque-compare-y-si encuentra algo mejor-compre ha jugado a favor de la pública. De cualquier forma, ambos (los defensores de la sanidad pública por razones ético-ideológicas y por razones pragmático-laborales) se han aliado para defender nuestra sanidad pública. Afortunadamente.

Es un gran triunfo de la misma que no se dio en otros países (como algunos latinoamericanos) cuando en los años 90, por influjo y presión del FMI (ver El FMI es malo para la salud, El sistema público de salud en Venezuela), se produjo la atomización de algunos sistemas públicos de salud en aseguradoras privadas que parasitaban los presupuestos públicos y aumentaban las desigualdades de acceso a la sanidad y su ineficiencia. En muchos de ellos, la profesión médica se alió con este despedazamiento, viendo mayores oportunidades profesionales en la medicina privada y en las nuevas aseguradoras sanitarias creadas ad hoc.

 La unidad de las batas

Ha sido pues un final de otoño sorprendente y con la sanidad en ebullición ¡Qué sorpresa ver tal unanimidad de la profesión médica! Juntos, en la misma trinchera y manifestación, desde el jefe de servicio hasta el R1 de un hospital; la primaria junto con la especializada; los  facultativos (¡vaya palabreja!) con los trabajadores sanitarios; los sindicatos de clase con los corporativos; los médicos con las enfermeras (parece que al final…). ¡Y el colegio de médicos en la batalla por la sanidad pública! (¡Cosas vieres, amigo Sancho…!)

La Consejería de Sanidad ha conseguido un hito histórico: unir a las batas (los clínicos y los trabajadores sanitarios) y conseguir el apoyo de miles de usuarios. Unión en la defensa de la sanidad pública.. [¿Podremos también conseguir la unión de las batas, las corbatas (profesionales de la gestión y planificación sanitarios. Repullo dixit) y las botas (la salud comunitaria)?]. No hay nada como tener un enemigo externo para unirse y aparcar las diferencias. Y ese papel de enemigo externo lo están jugando con pasión los Dres. Burgueño y los Sres. González y Lasquetty ¡Que gran servicio han hecho a la sanidad pública!

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La “marea blanca” en la Cibeles. Fuente EFE, reproducido por Diario Público, 26.11.2012.http://www.publico.es/espana/446404/la-sanidad-publica-madrilena-va-a-la-primera-huelga-general-de-su-historia

Se que es el gran momento de la unanimidad. De reforzar lo que nos une y dejar en segundo plano lo que nos separa. Sin embargo, para contribuir a que este explosivo interés por el debate sobre lo que necesita y no necesita nuestra sanidad no sea compulsivo/ pasajero y parta viciado por la superficialidad de los contra-argumentarios mediáticos y de las consignas fáciles, debemos señalar, con toda la buena voluntad, algunas divergencias y algunas dudas sobre los que se está oyendo y viendo.

Al fin y al cabo, la duda forma parte del titulo y la motivación principal de este blog. El debate sobre estas dudas reforzará la solidez argumentativa y estratégica en la defensa de la sanidad pública, expondrá los múltiples puntos de vista y evitará frustraciones futuras. Esta frustración puede venir por la posible confusión entre la unanimidad presente sobre lo que no queremos (la privatización) y el reto de construir una unanimidad en lo que queremos más allá de conservar el Status Quo.

Debemos aprovechar esta renovada pasión actual de valoración de lo público, este activismo anticonformista y esta unión de voluntades entre todos los colectivos de la sanidad pública, para debatir también  sobre las soluciones: los cambios que hay que introducir para mejorar la eficiencia de la sanidad púbica, más allá de los recortes.  Debemos quitarles argumentos a los privatizadores sobre las debilidades de la sanidad pública. Empezando por mis dudas, estas se refieren a dos aspectos: los actores del debate y los supuestos básicos que se manejan y no se discuten, por lo que acaban consolidados como verdades básicas. Es decir, los supuestos que se dan por supuesto.

Los invitados a un debate o comisión de estudio condicionan la síntesis

Un debate busca la síntesis entre dos tesis enfrentadas. La dialéctica entre la tesis y la antitesis que llevará a una síntesis. Por lo tanto, dependerá quienes sean los actores del debate para que la síntesis sea una u otra. La posición de la tesis y la antitesis marcaran los extremos de las alternativas propuestas. Los limites máximos del campo del debate. Quien escoja a los contertulios o a los discutidores (y los intereses que representan) ya marcará de alguna forma el resultado posible de la síntesis.

Esta idea de Perogrullo me surgió al conocer los invitados al debate “Modelos de gestión sanitaria: eficiencia y ética”, organizado el día 20 de diciembre en el Colegio de médicos de Madrid (ver el articulo Modelos de gestión… las cosas cada vez más claras. en el estupendo blog  “Médico crítico” del amigo Javier Padilla). Debate de gran interés pues contaba con protagonistas de gran actualidad mediática junto con otros con acreditados conocimientos y capacidad analítica sobre la práctica y gestión de la sanidad pública. Pero, al fin y al cabo,  debate entre médicos, en el colegio de médicos, con público mayoritariamente médico, sobre la sanidad de todos: la sanidad pública.

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Foto del debate “Modelos de gestión sanitaria: eficiencia y ética”, organizado el día 20 de diciembre en el Colegio de médicos de Madrid De izquierda a derecha: Javier Barbero, Antonio Burgueño, Pedro de la Oliva (AFEM), Javier Padilla y José Ramón Repullo. Fuente: blog Medico critico Modelos de gestión… las cosas cada vez más claras y AFEM

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“Si el debate sobre la sanidad pública se hace solo entre médicos (y clínicos), las conclusiones solo reflejarán los intereses y puntos de vista de los médicos (y de la clínica)”

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Entonces, ¿a quien deberíamos invitar en un debate sobre la sanidad pública? Solo quiero señalar que si invitamos solo a médicos, las conclusiones estarán sesgadas por los intereses profesionales de los médicos. Si los médicos son solo clínicos, predominará la visión clínica de la sanidad (y quedará fuera, por ejemplo, la visión de la salud pública).

También quiero señalar de los riesgos de que centremos exclusivamente el debate sobre los cambios que hay que introducir en la sanidad pública en donde es más eficiente recortar o “flexibilizar”. Por muy buena voluntad que tengan los actores del debate. En este sentido,  imaginemos que  en vez de organizar un debate sobre las iniciativas privatizadoras del gobierno regional (donde la unanimidad es relativamente fácil), organizamos uno sobre los cambios necesarios en la sanidad pública.

Si en este debate enfrentamos dialécticamente a los que recortan para privatizar y a los que abogan por recortes (perdón: “desinversiones”) con criterios “científicos” para salvaguardar el sistema publico (aunque todos los que recortan, incluidos los privatizadores, dicen que lo hacen por salvar la sanidad pública y que estos recortes son solo sobre “lo superfluo”), no dejaríamos de asistir a un debate interesante sobre lo que es superfluo. Pero, en la posible síntesis (¿es posible?) estaría irremediablemente: ¡la necesidad de los recortes!

Así mismo, en una dialéctica entre los “flexibilizadores” del sistema de salud para su privatización y los “flexibilizadores” para su salvación, la síntesis estaría protagonizada por…¡La flexibilización”! (¡terrible y polisémico eufemismo!). Además, vuelvo a llamar la atención de que todos los que defienden los recortes y la “flexibilización” argumentan que lo hacen para salvar la sanidad pública. Y en muchos de ellos no lo dudo.

Y también tendrían un protagonismo inevitable en estos debates otros supuestos básicos que luego veremos (la necesidad irremediable del copago, los riesgos del status de funcionario del profesional sanitario, el dar mayor poder a los gestores sanitarios y menos a los sindicatos, la bondad de la introducción de criterios de mercado, etc.).  Además, en este debate quedarían probablemente en un plano muy secundario, o incluso estarían ausentes, algunas temáticas, que considero de alto interés: como el lugar de la participación ciudadana, de la prevención y la promoción de la salud o de la salud pública en el sistema.

Sería un debate de gran trascendencia política, pues los ideólogos del recorte para privatizar tienen, como ya sabemos, una gran capacidad de influencia en el PP. Y, los ideólogos de la flexibilización y el recorte científico para salvaguardar el sistema público tienen gran influencia en el PSOE. Los dos partidos mayoritarios que han fidelizado (hasta ahora) al 80% del electorado.

Y ya conocemos la consecuencia de los consensos entre los dos partidos mayoritarios en el pasado (recuérdese la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud[3] )¡Qué miedo! Cuando el alma pragmática socio-liberal del PSOE[4] y algunos de sus profesionales educados en el reduccionismo gerencialista, por una parte, se alían con los admiradores más moderados de Margaret Tatcher y los feroces dietistas (adelgazadores) de lo público del PP, por otra. Frecuentemente ambos comparten formación, profesores, referentes, amistades, intereses, culturas gerenciales y vinculaciones profesionales y laborales comunes. Señalamiento de riesgos que no pone en cuestión la capacidad, ética y vocación pública de muchos de ellos.

Muchos puntos de vista sobre el complejo mundo de la sanidad quedarían fuera del debate y de las posibles soluciones del problema. El resultado y los argumentos manejados en el debate serian diferentes si invitáramos a otros actores profesionales. Por ejemplo: representantes de la Federación de Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunidad (SOMAMFYC), Sociedad de Enfermería Madrileña de Atención Primaria (SEMAP), Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP), Asociaciones de psicólogos o trabajadores sociales, sindicatos como CC.OO. o UGT, Coordinadora Antiprivatización de Madrid (CASMadrid)…

¿Y si introdujéremos a profesionales “no sanitarios” en el debate (sociólogos, antropólogos, educadores sociales, mediadores socio-culturales, etc.)? ¿Y a los defensores de las medicinas alternativas? ¿Y si invitáramos a los usuarios y los ciudadanos? Por ejemplo a los representados por las asociaciones de vecinos (FRAVM), consumidores (FACU y otras) o usuarios de la sanidad. Probablemente los extremos del campo de debate y las posibles soluciones se ampliarían. También es verdad que se dificultaría la síntesis

Esto es evidente no solo al organizar una mesa redonda, sino una comisión de estudio. Así por ejemplo, los miembros escogidos en 1991 para la Comisión Abril condicionaron obviamente el sentido del informe final y el tipo de propuestas realizadas. Por cierto, es sorprendente como estos días vuelve a invocarse esta Comisión Abril, incluido el Dr. Burgueño. Ya entonces se consideraba que existía “un cierto agotamiento del sistema sanitario” y se abogaba por la colaboración pública-privada y la separación de financiación (publica) de gestión (privada o publica) del sistema, entre otras cosas. Recomiendo la lectura de su resumen en Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Informe_Abril. [4b]

Los supuestos básicos implícitos.

Como decía antes, en el debate de estos días se manejan ciertos supuestos comunes que se estaban consolidando como verdades casi indiscutibles. Mencionaré algunos, haciendo especial hincapié en algunas propuestas del valioso documento “La sanidad pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y responsable. Documento de Debate de la Asociación de Economía de la Salud” que parecen apoyar algunos de estos supuestos, aunque desde posiciones e intenciones diferentes y de forma muy matizada  (No mencionaré otras propuestas que comparto del documento).

Es importante que planteemos nuestras discrepancias, desde el respeto y el reconocimiento mutuo (que es mucho, tanto para los autores del mencionado informe de la AES, como para los colegas de AFEM), para ir construyendo un consenso (una síntesis) sobre como mejorar la eficiencia de la sanidad pública, en particular, y la administración pública, en general. Más allá de los recortes, insisto. Elevándonos del debate sobre si es mejor recortar aquí que allí.

Los recortes en la sanidad pública son irremediables. El debate es sobre dónde recortar.

Al principio del mencionado documento, parece renunciarse al objetivo de alcanzar el nivel de gasto público sanitario en relación al PIB que tienen otros países de nuestro entorno, pues nuestro país no tendría ingresos semejantes[5]. No me siento capacitado para polemizar con economistas, pero creía que esta crisis para muchos expertos no seria tanto una crisis de (exceso de) gastos como de (insuficientes) ingresos. ¿Vamos a renunciar a mejorar la fiscalidad para tener más recursos disponibles para la sanidad, la educación,…? ¿Vamos a sacar la variable de (aumento) ingresos de nuestra ecuación?

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Portada del comic “Witch Doctor. A golpe de bisturí”

¿“Desinvertir”[6] es un eufemismo de “recortar”?

No lo seria, si lo que no se invierte en procedimientos diagnósticos o tratamientos poco eficientes (objetivo de un valor indiscutible), se invirtiera en otros eficientes. Si lo sería, si se utiliza “la desinversión” como “cedazo” científico para reducir presupuesto sanitario publico. Frente a la bastedad de la motosierra, la elegancia del bisturí[7]. Pero si solo manejamos bisturís y nos quedamos sin hilo de sutura y recursos para la recuperación y rehabilitación, llevaremos al paciente al cementerio lleno de certeros cortes. También si no reinvertimos en la prevención del uso del bisturí: en la demostrada eficiencia de la prevención de los problemas de salud (ver Lo llaman eficiencia y no lo es (sobre los recortes sanitarios). Por ello, tiene que quedar claro qué recursos creemos que nuestra sociedad está dispuesta a garantizar a la sanidad pública.

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“«Desinvertir» no es un eufemismo de «recortar», cuando lo que se deja de invertir en lo ineficiente, se reinvierte en otros sitios del necesitado sistema público de salud”

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El copago puede ser positivo con otro diseño

Este supuesto es una variación del anterior.  No se aboga por suprimir los copagos, sino por reformarlos. El problema no seria el propio sistema de copago, que no se discute, sino su diseño actual que sería obsoleto y no suficientemente equitativo. En vez de conseguir la equidad a través de un sistema de sanidad universal y gratuita, sostenido por los impuestos progresivos, se propone un copago proporcional a la renta[8].

Es malo que los profesionales de la sanidad pública sean funcionarios[9].

En este debate se resaltan solo los aspectos negativos de la relación funcionarial (o del estatus de empleado publico) en una organización de la administración pública, dejando fuera de la discusión sus ventajas. Por ejemplo:

  • un acceso al puesto de trabajo (y un sistema de ascensos) por méritos objetivables; con garantía de equidad y no discriminación;
  • estabilidad en el empleo, y por ello: independencia frente al poder político de turno;
  • garantía para velar por el desarrollo de la ética pública y de las funciones pública. Funcionario viene de función (pública), entre las que se encuentran el atender los problemas de salud de una zona, el orientar la acción colectiva a disminuir la enfermedad, el generar información útil para la salud, el evitar la discriminación, etc. Frente a otras posibles prioridades, intereses y éticas del gobernante de turno y su partido político.
  • la estabilidad en el empleo no solo proporciona mayor tranquilidad al funcionario, sino que permite acometer proyectos públicos a más largo plazo, facilita el poder evaluarlos; genera experiencia, conocimiento y memoria histórica de la institución y dificulta repetir errores; favorece la trasmisión intergeneracional de conocimientos.
  • favorece la dedicación a la docencia e investigación (como funciones en beneficio de lo público y común)
  • y el desarrollo de sistemas estables de información para la salud (en vez de por acto medico),
  • la menor movilidad y rotación de recursos favorece los retornos de la inversión en formación continua de los profesionales.
  • Las plantillas estables pertenecientes a la misma organización o empresa favorecen la unificación de criterios y procedimientos comunes y estables, la continuidad en la asistencia entre niveles (primaria y especializada; asistencial con salud pública; socio-sanitaria), favorece sistemas de información consistentes, facilidad de planificación de recursos (pertenecientes a la misma organización), orientados a objetivos y metas comunes de mejora de la salud de una comunidad.

El absentismo y la desincentivación en la sanidad pública no se pueden abordar con las herramientas legales de gestión existentes[10].

A todas las ventajas que antes he mencionado, respeto a la vinculación laboral, se me podría contestar que en muchos casos no se han aprovechado o se han subvertido (sistemas de acceso o ascenso trucados, absentismo laboral, falta de rendición de cuentas sobre resultados, burocratización, corrupción, nepotismo, ineficiencia, etc.). Y tendrían razón.

Pero ¿podríamos asegurar que muchos de ellos no están presentes en organizaciones privadas? Además, parecería que damos por supuesto que no existen posibilidades de minimizar estos riesgos con las herramientas de gestión disponibles en la administración pública. ¿No se puede reducir el absentismo sin privatizar? ¿No hay posibilidad de desarrollar incentivos positivos y negativos con el actual marco? ¿Qué pasó con los puestos funcionales (de los mandos de la administración) sometidos a evaluación periódica? ¿No se pueden introducir mecanismos de control social de los resultados de los proyectos públicos?

La participación ciudadana en la gestión sanitaria no es una opción valida.

Este control social es lo que pretendían (pretenden), entre otros fines, las iniciativas de participación ciudadana en la gestión publica (como los decretos de consejos de salud de zona o área y los procedimientos de gobernanza participativa). ¿Nadie se los cree ya? ¿Nadie los defiende? ¿Por qué?

Oigo a algunos respetados colegas, defensores de la sanidad pública, abogar por darle un mayor poder (nuevas herramientas de gestión) a las direcciones de los hospitales públicos para reducir el absentismo. ¿Y si le damos más poder a los ciudadanos a través de su presencia en los órganos de gestión? ¿Cómo hacerlo para que sea una presencia eficaz y no burocrática (recuérdese el débil control social que han ejercido los representantes de los sindicatos y ciudadanos en los órganos de gestión de las cajas de ahorro [10b])?

Los sindicatos están burocratizados y corrompidos

Es preocupante el nivel de desprestigio que están sufriendo los sindicatos. En muchos casos de forma merecida. En el dilema entre defender a ultranza a sus afiliados y defender la administración publica, suele primar lo primero. Con ello se están convirtiendo en grupos de presión que defienden intereses de parte (particulares), por encima a los intereses públicos (recuérdese la terrible metáfora del film canadiense “Las invasiones bárbaras”  y la imagen mafiosa de los sindicatos en el sistema de salud de Quebec).

Sin embargo, los sindicatos son imprescindibles en una democracia y es dudoso que su nivel de burocratización y corrupción sea mayor que el de otras instituciones públicas o entidades sociales. Los sindicatos afortunadamente son un contrapeso frente a los abusos potenciales del empresario (incluido el de la administración pública). Del gobernante de turno, que si no tuviera a los sindicatos enfrente maximizaría su potencial discrecionalidad para contratar a los que le son más fieles o mover a los más rebeldes. Utilizando siempre argumentos de “por interés del servicio”.

Ahora bien, este papel de “dique” frente a la dirección, en el caso de la administración pública, dificulta llegar a alcanzar consensos, apoyar reformas en bien de la colectividad, acordar metas o tomar medidas disciplinarias, si fuera necesario. Cambios y medida que, en muchos casos, van en contra de los intereses de sus afiliados (pero a favor de los intereses de los usuarios de la sanidad pública).

Habiendo estado en ambos lados de la barrera (he sido delegado sindical, por un corto plazo de tiempo, y gestor) quiero seguir creyendo que son posibles estos consensos y, sobre todo, que estas dificultades no deben ser ruines y mezquinos argumentos (excusas) a favor de la privatización, de la hostilidad antisindical o el aumento del poder (sin contrapesos) de los gestores.

Ya que nos ponemos tan científicos, recordemos que hay estudios en revistas médicas que encuentran una asociación estadística entre el grado de afiliación sindical en un país y un mayor gasto social (ver Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño).

Los médicos son los que más saben como mejorar el sistema de salud.

Hemos asistido como las batas se ponen al frente de la manifestación y de la defensa de la sanidad pública. Muchos han descubierto la utilidad del megáfono y han dejado fluir su creatividad en las pancartas y las escenografitas de las huelgas.

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La “marea blanca” en la Puerta del Sol. Fuente; web de RTVE

Apoyándose en una atávica desconfianza (incluso, desprecio) por los gerentes y los planificadores (“los burócratas”), han puesto en cuestión sus argumentos y se han puesto a hacer búsquedas en Medline sobre eficiencia, sistemas sanitarios, copagos, publico-privado, gestión de stocks y de listas de espera. Han hecho un curso intensivo de economía de la salud y planificación sanitaria (ver la impresionante recopilación titulada “De obligada lectura” en la pagina de AFEM http://www.asociacionfacultativos.com/bibliografia.html) .

Dicen que son los que más saben donde recortar. Donde hacer el recorte científico (también ellos). El recorte basado en la evidencia (científica).

No es que yo les niegue ese conocimiento por su práctica clínica diaria (que ciertamente es muy valioso), ni que me disguste este fervor en ilustrarse por los estudios sobre eficiencia de los sistemas sanitarios. Lo que me llama la atención es el cierre profesional. Este conflicto ha sido liderado y empujado por una nueva y dinámica asociación (AFEM=Asociación de Facultativos Especialistas de Madrid), formada exclusivamente por médicos especialistas (generalmente de hospitales), que desconfía de “los otros” (incluidos los otros sindicatos y asociaciones profesionales) y solo se fía de sus saberes. Al parecer, necesitaban agruparse alrededor de esta identidad homogénea y orgullo profesional, para dar el salto a la movilización y resistencia (¡Seremos comprensivos!).

Un agrupamiento exclusivo y homogéneo de intereses y saberes. Nosotros, los médicos, somos los que sabemos. Los médicos especialistas. Con un saber especializado y despolitizado, cargado de prestigio social. Marcando distancias con otros intereses y saberes, menos prestigiados. Así, la AFEM se desmarcaba de las razones de la huelga del 14-N, que consideraba sorprendentemente ajenas a sus reivindicaciones. ¿No hay ninguna relación entre las reivindicaciones de la “marea blanca” con las de las otras “mareas”?

Recuerdo una pancarta con la pregunta: “Paciente, ¿de quién  te vas a fiar más: del político de turno o de tu médico de siempre?” Estos colegas parecen basar la legitimidad de sus argumentos en el desprestigio de los políticos y en la relación de confianza establecido con su paciente (¡por su saber clínico!). ¿El saber disciplinario que se reivindica frente al saber biopolítico?

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¡Hay saber mas allá de las revistas indexadas, de Medline o de los fondos Cochrane! Todos son validos y podemos aprender del de todos.

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En esta clausura organizativa sobre sí mismos, dejan fuera a otros profesionales sanitarios. Por ejemplo, la enfermería. También a los psicólogos, los trabajadores sociales, los educadores sociales, los trabajadores sanitarios, etc. La jerarquía clínica se extrapola a la jerarquía en los argumentos, en la reivindicación y la defensa del sistema publico. ¡No está mal por esta vez! Pero…[11]. Todos tenemos sesgos en nuestras decisiones y opciones, si no tenemos contrapesos de otras disciplinas, culturas profesionales o puntos de vista. También los clínicos ¡Cuidado con el sesgo de la clínica y los clínicos! Los hemos sufrido en el pasado. Queridos y admirados colegas clínicos, os digo con la mejor de las intenciones: ¡Hay saber mas allá de las revistas indexadas, de Medline o de los fondos Cochrane! Todos son validos y podemos aprender del de todos.

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No se puede dejar la gestión sanitaria en manos de políticos. Hay que hacer una gestión basada en la evidencia científica.

Estoy totalmente a favor de que las decisiones en políticas públicas estén basadas en argumentos técnico-científicos compartidos y contrastados con las evaluaciones objetivas y periódicas de lo realizado.

No estoy de acuerdo con la tecnocracia. No creo en la ciencia despolitizada, en la economía despolitizada, en la medicina despolitizada. Tal vez porque soy un profesional de la medicina social.

Desconfío de las influencias que tiene la industria farmacéutica y sanitaria en las investigaciones clínicas y la contaminación que han sufrido las publicaciones de la Medicina Basada en la Evidencia. Esta deja fuera muchos saberes y áreas de conocimiento (incluidas muchas fundamentales para la práctica de la salud pública). Hay muchas epistemologías, más allá de las próximas al positivismo. No creo en la ciencia única, independiente de la política, de la sociedad, la historia y la ideología. Creo en el consenso sobre lo científico. En el control social del conocimiento científico y su aplicación. También de la medicina.

Para ello hacen falta los políticos (los buenos políticos). No estoy de acuerdo con la culpabilización genérica a “LOS POLITICOS”, ni que todos los políticos son iguales. Estos análisis fáciles y demagógicos, que tanto se oyen hoy en día, son propios del pensamiento perezoso y débil. Y hace falta más y mejor Política. La buena política juega a favor de la defensa del bien común y de la protección del más débil, es decir de la equidad. También de la equidad en salud. Mejor política es: más transparencia, control social de la gobernanza, responsabilidad frente al contrato del programa electoral, mayores mecanismos de participación más allá del voto periódico, iniciativas legislativas populares, etc.

Creo que gran parte de las lacras que se atribuyen a los servicios públicos (sanidad, educación, justicia, servicios sociales) no se solucionan con más mercado, sino que están relacionados con un déficit democrático de control social y transparencia de nuestras instituciones. Un déficit de la política. Insisto: no necesitamos menos política, sino mejor política.

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Creo que gran parte de las lacras que se atribuyen a los servicios públicos no se solucionan con más mercado, sino que están relacionados con un déficit democrático de control social y transparencia de nuestras instituciones.

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Creo en los buenos políticos, bien asesorados por los buenos técnicos (que manejan las buenas evidencias científicas, facilitan las buenas decisiones políticas, contribuyen a objetivizar el impacto de las decisiones políticas y a socializar la información)  y controlados por la ciudadanía bien informada. Todos ellos (políticos, técnicos y ciudadanos) con vocación de servicio público y enriquecimiento de lo común. Valga la redundancia.


[1] Un mar de documentos y declaraciones:

[2] Independientemente de lo que me merecen sus opiniones, no hay que negarle al Dr. Burgueño su atrevimiento, que le ha llevado a “poner sus cartas encima de la mesa”, compartiendo abierta y detalladamente su ideario (por ejemplo, en la carta aludida) y a exponerse a debates públicos en territorios hostiles. ¿Es una virtud o un síntoma?

[3] Esta Ley, que dio vía libre a la entrada de la empresa privada en la gestión de la sanidad pública, fue apoyada por el PP, PNV, CiU, CC y PSOE. Este último partido acababa de perder las elecciones generales y el PP gobernaba en minoría. Solo IU, junto al BNG, votaron en contra. La ex ministra y portavoz del PSOE, Ángeles Amador justificaba su apoyo calificando a la nueva norma de garantía de la sanidad pública y baluarte contra la privatización. Otro ejemplo de que cuando se alian los flexibilizadores privatizadores con los flexibilizadores salvadores de la pública, el resultado obvio es la “flexibilización” del sistema. Quince años después (el pasado 11 de diciembre de 2012),  el pleno del Congreso de los Diputados debatió una Moción del PSOE (obviamente ya en la oposición) en la que se proponía derogar la Ley 15/97, de Nuevas Formas de Gestión. La Moción, también obviamente, fue derrotada por la mayoría absoluta del PP.

[4] Bajo mi punto de vista, el PSOE tiene al menos dos almas: una más utópica-idealista (que defiende los principios) y otra más pragmática (que defiende la razón de Estado y el posibilismo). La primera está más cerca de la socialdemocracia y la segunda del social-liberalismo. También, por desgracia, la primera es mas visible cuando el PSOE está en la oposición (y tiene una débil capacidad de transformación), frente a la segunda que domina cuando está en el gobierno (y produce grandes frustraciones por lo que pudo ser y no fue). Es la historia del Dr. Jeckyl y Mr, Hide. En el debate sobre a sanidad, históricamente, la primera ha empujado para defender el carácter exclusivamente publico del sistema de salud. Y la segunda, por la introducción de los mecanismos de colaboración con la sanidad privada. Soy consciente de que la realidad es siempre más compleja para reducirla a una dicotomía, pero sirva esta metáfora de las dos almas para entender al PSOE.

[4b] La Comisión Abril fue otro ejemplo de búsqueda de consenso entre los flexibilizadores para privatizar (que habían puesto muchas esperanzas en la Comisión) y los salvadores de lo público a través de la flexibilización. Sin embargo, creo que en este caso, al final, una de las dos almas del PSOE consiguió la suficiente influencia para que no se aplicaran las conclusiones más peligrosas (pro-mercado) del informe (otras se fueron aplicando poco a poco). Gracias a ello, se consolidó el modelo de sanidad 100% pública y, por ejemplo, pudo extenderse la red de centros de salud de patrimonio público, en la primera mitad de la década de los 90. Ademas de desarrollarse, completarse y consolidarse la implantación de los Equipos de Atención Primaria y de las dinámicas Gerencias de Área (con plantillas de funcionarios/estatutarios). También en los hospitales públicos (pero con otras particularidades). Y se retrasó la ofensiva privatizadora 8 años, hasta que se coló por la Ley 15/1997 y las normas que posteriormente la desarrollaron en las CC.AA, que recibieron la transferencia de la red del INSALUD al inicio del nuevo siglo.

[5] La cita exacta es: “…la sanidad pública debe  apretarse el cinturón…El amparo que  proporcionan las cifras de gasto de otros países (más elevadas que las nuestras) a quienes  piden más recursos para la sanidad, no es tal si pensamos que: a) el sistema de protección  social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que  proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos”.

[6] En el documento aludido: “Entendemos por  desinversión el proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos,  procedimientos o servicios con escaso valor clínico”

[7] “Es necesario crear una  Agencia Evaluadora (el HISPA-NICE) de ámbito estatal,  con autonomía y distanciada de los Gobiernos central y autonómicos, cuyo objetivo sería informar las decisiones sobre financiación, desinversión y reinversión:  definiendo/delimitando las indicaciones médicas sobre la base de criterios de eficacia, seguridad, y coste-efectividad;..”

[8] La quinta propuesta es “REFORMAR EL INEQUITATIVO Y OBSOLETO SISTEMA DE COPAGOS” [en el que se incluye] “el  implementar  mecanismos de protección de los más  débiles económicamente y los más enfermos. Este último punto podría consistir en la  fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta  familiar, con exención total de las rentas más bajas…”

[9] En el punto 13. DESFUNCIONARIZAR PARA PROFESIONALIZAR “Cada vez más los proveedores públicos de asistencia sanitaria han de competir, o al menos  convivir, con proveedores privados en régimen de concierto o concesión. La red pública  necesita dotarse de instrumentos de  gestión de recursos humanos que le den  flexibilidad y adaptabilidad a las necesidades. Por ello debería iniciarse un  proceso no  traumático y gradual de desfuncionarización de los profesionales sanitarios, en particular de los médicos…”.

[10] En el 9º punto del documento (UNA ATENCIÓN PRIMARIA EMPRENDEDORA PARA LA SOSTENIBILIDAD) parece defenderse las EBAS (empresas de base asociativa) como mecanismo de incentivación y eficiencia: “Siendo España uno de los pocos países de nuestro entorno en que los profesionales de AP  son asalariados de la Administración que trabajan en dependencias propiedad de ésta,  debería plantearse la reorientación de la estructura actual hacia un modelo no integrado  verticalmente en la producción pública, en el que agrupaciones de profesionales de la  salud ofertaran la prestación de sus servicios al financiador, asumiendo los riesgos  económicos derivados de su mayor o menor eficiencia, como resultado de su gestión  clínica”.

[10b] Siendo representante de un sindicato en un órgano institucional asesor y de control me dí cuenta de la insuficiente atención y cuidado que se daba a preparar estas reuniones en el sindicato, para poder ejercer eficazmente este control institucional (había cientos de representantes sindicales en decenas de órganos asesores de muy diferentes instituciones y no había una organización sindical adecuada para coordinar,apoyar y seguir sus tareas). También comprobé las trampas de la administración para que sus miembros no tuvieran acceso a la información pertinente y para que estos espacios se vaciaran de capacidad de control.

[11] Parece que en las últimas semanas se está abriendo esta clausura de los médicos especialistas y se empiezan a establecer alianzas con otros colectivos. También que de compartir trincheras surge la conciencia de los intereses comunes. La conciencia de la relación entre los problemas microprofesionales de tu tribu con los que tienen otras (no solo sanitarias, sino por ejemplo, los profesionales de la educación pública, de los servicio sociales, etc). Y que está relación tiene que ver con el valor que se da a lo común, a lo público, desde decisiones muy políticas que tienen implicación en los intereses de la tribu y de la población a la que sirven. ¡Menos mal!

16 pensamientos en “El recorte científico de la sanidad pública

  1. Mis mejores deseos para tu blog, amigo Javier. Esta entrada es más bien una tesis completa, en cierta forma inabarcable para la polémica, aunque clarificadora de tu pensamiento y visión.

    Comparto en buena medida tus posicionamientos, particularmente los que intentan rescatar que la salud no es sólo, ni principalmente, el acto médico.

    Me distancia, sin embargo, un estilo de análisis que parte de la desmesura contextual: cuando alguien no habla de algo, no significa que no crea en ese algo de lo que no habla, simplemente que no lo trata o aborda.

    Ejemplo central: creo que existen dos territorios diferenciados: la sostenibilidad externa y la interna. La externa determina en qué medida una sociedad quiere apoyar una sanidad (o educación) pública de calidad, y si está dispuesta a financiarla adecuadamente. Por ejemplo, el ministro Guindos quiere que en 2015 el gasto sanitario público retroceda hasta el 5.1%… esto es un problemón y una amenaza enorme, que yo he estado incansablemente denunciando.

    Pero la sostenibilidad interna me preocupa también: por dos motivos: porque NO ES ÉTICO gastar ni un sólo céntimo del dinero de los enfermos en cosas no efectivas (en crisis o sin crisis); y porque ES CRIMINAL HACERLO EN MOMENTOS DE CRISIS.

    Ante el peligro de huelgas de celo de los médicos que revienten el presupuesto con recetas caras, o con indicaciones masivas de procedimentos (la CEMS catalana ya amenazó en esta línea), yo defiendo que este sistema es lo único que tienen los pobres y los no tan pobres; y que toca atrincherarse y gestionarlo como gato panza arriba; por eso simpatizo con los médicos de AFEM que parecen haberlo entendido.

    Mi defensa de la DESINVERSIÓN no ignora la necesidad de hacer otras cosas… incluido subir impuestos… pero también defiende la necesidad de buena gestión pública, aquí, ahora, ya… Llamarme recortador científico no sólo sería desmesura, sino infamia…

    La vida es una pura contradicción; por eso la aparente unidad contra los recortes o contra la privatización no durará mucho; demasiada heterogeneidad; pero no hay que tener miedo a la discrepancia; sí a los métodos de resolución de problemas que crean tierra quemada; esta unidad de acción puede ser buena para tender puentes de diálogo y cooperación entre colectivos y perspectivas condenados a entenderse.

    Un abrazo
    repu

    • Querido José Ramón,

      Muchas gracias por tu valioso comentario. En ningún momento quería que te sintieses infamado y disculpa si no he acertado con el manejo necesario de las palabras y las imágenes para evitar este sentimiento.

      Como ya te he dicho muchas veces, admiro profundamente tu formación, tu capacidad de análisis y tus aportaciones a la defensa del sistema público de salud. No solo desde la academia, sino desde las responsabilidades gestoras en la administración. Hemos compartido muchos momentos en las últimas dácadas y siempre te sentiré como un aliado y un complice en esta lucha. Aunque discrepemos (afortunadamente) en muchas cosas, discrepancia a partir de las cual he aprendido mucho.

      Lo único que quería advertir es sobre el riesgo de manejar determinadas armas de doble filo, como tú mismo has dicho en muchas ocasiones. Y el concepto de “desinvesrión” puede ser una de ellos. O no.

      Un abrazo
      Javier Segura

  2. Pingback: El recorte científico de la sanidad pública | Salud Pública y otras dudas « C.S. Potes en Lucha

  3. Muchas gracias por tus reflexiones y aportaciones con las que me identifico.
    Con tu permiso las voy a distribuir ampliamente para propiciar un debate abierto
    Punto de partida para la lucha y los retos del 2013
    Un saludo

  4. El uso del término desinversión es provocativo. Porque es intencionadamente injusto: ¿porqué no se desinvierten antes otros? Porque cruza unos milímetros la línea entre colaboración y colaboracionismo. Porque, además, cambia los equilibrios internos y provoca desunión dentro del sector… Lo más confortable es estar unidos contra el ministro de hacienda (junto con farmaindustria y fenin), o más aún, todos contra Angela Merkel; pero decir… ¿para qué los chequeos en salud, o los cribados de evidencia flojita, o la vacuna antigripal, o los tacs y resonancias de fantasía, o las prostatolatría, etc… según se avanza cuestionando consensos sobre lo que comúnmente se considera como válido (que es donde todos anclamos nuestras rutinas y exhibimos nuestra identidad profesional) la gente se va distanciando y luego se va poniendo huraña y agresiva…

    Por eso entiendo que no se entienda. Pero de esta crisis debe salir una alternativa a la economía del lucro y de las necesidades insaciables y también una alternativa a esta medicina atolondrada de efectividad marginal decreciente.

    Por tanto hay que ser toca-pelotas, aún a riesgo de ser malinterpretado… (ah!… y no me he sentido ofendido en absoluto por tus palabras: sólo corrijo errores de argumentación muy habituales: las contextuales y ad-hominem.

    Buen fin de año, y excelente blog

  5. Leí tu última publicación: politizar a los médicos “científicos” y hacerles entender el papel economista y “perverso” de los políticos tradicionales con relación a lo publico del sector salud, es el único camino. Sólo el consentimiento informado del tratamiento compromete la aceptación y el agradecimiento del “paciente”. El “saber social” del médico corriente y peor aún el del especialista es absolutamente pobre y contrario a la realidad. Nuestra visión de salubristas es privilegiada y por ello particularísima. SOMOS MALOS POLÍTICOS PORQUE ACTUANDO COMO SALUBRISTAS SOMOS DEMASIADO ASERTIVOS.
    Feliz año para ti, los tuyos y la salud de España

  6. Javier solo ahora tengo oportunidad de leer todo el documento, son excelentes los argumentos que colocas, para en forma muy clara evidenciar los que está pasando no solo en países desarrollados sino con mas fuerza en nuestra querida latinoamérica. Como te comentaba, me gustaría invitar a otros salubristas a unirse a este dialogo abierto, sin tapujos, desde donde podamos colocar el conocimiento al servicio de la política pública, transcendiendo el alcance técnico científico. recibe un fuerte abrazo Ligia de Salazar

  7. Excelente. Refleja lo que muchos pensamos en la mayor parte de los puntos tocados y en otros, por supuesto, abierto a la discusión.
    Cierto que uno de los problemas que aqueja a la sanidad, en este caso la madrileña, es que los médicos corporativamente se arroguen el papel de exclusivos gestores de la sanidad. Es fundamental la asistencia del estamento médico para tomar decisiones de gestión, pero también la entrada de gestores profesionales de servicios públicos con conocimientos que tampoco obtendrá nunca un médico con un máster de seis meses (cada uno tiene que dedicar su tiempo y su experiencia a su formación), así como la asistencia del resto de estamentos tal vez ya a niveles más de carácter consultivo.
    Si me permites me atrevo a concluir que la solución a los problemas de la sanidad pública, que al igual que toda la Administración Pública los tiene, no pasa por su desmantelamiento y privatización, sino por abordarlos punto por punto con decisión y valentía introduciendo los cambios necesarios, que, como muy bien dices, se puede.

  8. Por lo que he ido leyendo este escrito (no me atrevo a llamarlo post) que me ha llegado vía Dempeus per la Salut, es muy interesante. Incluso pensaba recoger algunos fragmentos y compartirlo en mi propio blog (siempre cito fuentes)
    El problema es que introduce tantos conceptos que me pierdo. No puedo exponer mis dudas porque ha llegado el momento en que no he seguido leyendo y eso a pesar de que he trabajado con médicos y en la industria farmacéutica, que mi formación no es baja, como psicóloga y psicoterapeuta y también como guionista, pero necesito el texto escrito y analizarlo con calma para entender qué es lo que realmente está diciendo.

    Esta semana pasada las declaraciones del Dr. Pere Gascón, del Hospital Clínic de Barcelona (entre otros) levantaron ampollas -muy justificadas- al pedir a la sociedad que se comprometa a ponerle precio a la vida. Así, tal como suena. Poner este límite de costes que ya funciona en Estados Unidos y en el Reino Unido.

    Como exponía, se trata de elegir -cosa que ya están haciendo- en aplicar un tratamiento para alargarle la vida a un enfermo de cáncer o no. Sólo hablaba de cáncer porque él es especialista en este área. Y, dice, no quiere hacer de Dios, cosa que, tal como vamos, me suena mucho a la filosofía de Pilatos.

    Yo le pediría que nos facilitara la lectura, ya que entiendo que nos habla a todos de un problema que está claro que nos afecta a todos. La información, sobre todo en internet, se ha de dar como las píldoras y las monodosis. Y si es necesario, por capítulos.

    Todo ello dicho desde el deseo de comprender a la perfección algo que creo importante.

  9. Añado. He copiado todo el texto en documento Word, justamente por lo que he comentado, para leerlo con calma, analizándolo, y comparto con usted el resultado. Me salen 16 páginas de Times New Roman (que es una letra pequeña) 12, a un espacio.

    Con el corazón en la mano y como escritora, excesivo a todas luces. Aunque lo comparta, la inmensa mayoría de gente no lo leerá. Si se hace una lectura cruzada, de esas rápidas, entonces no te enteras.

  10. Estimada Bet,

    Queria agradecerle sus valiosos consejos sobre el formato de mis artículos (evidentemente no son “posts”) en el blog . Tiene usted razón que tendría mas difusión y mejor comunicación, si consiguiera fabricar “las pildoras” que usted recomienda, pero cada uno tiene sus limitaciones….;)

    Me esforzaré en el futuro. De cualquier forma, si tiene la paciencia de leerlo, cualquier comentario sobre el articulo, mas allá del formato, será muy bienvenido.

    Un cordial saludo.

    Javier Segura

  11. Pingback: El recorte científico de la sanidad pública | Dempeus per la salut pública

  12. Pingback: El recorte científico de la sanidad pública | Boletín Informativo de la Sanidad Pública

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