El Ébola en Madrid: la tormenta perfecta

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

¿Por qué ha sido la Comunidad de Madrid el lugar donde ha habido la primera transmisión del virus del Ébola fuera de África? ¿Ha sido un accidente? ¿Un fallo humano? La aparición de un brote epidémico no solo se puede analizar desde la triada agente-huésped-mecanismo de transmisión, sino como el resultado de la confluencia de una serie de factores (individuales, sociales, económicos y políticos) que, en un momento histórico dado y en un contexto geográfico y social determinado, producen “la tormenta perfecta”. Desde este punto de vista, las epidemias son indicadores de crisis social. Aporto algunos elementos que se han dado en las últimas décadas en la Comunidad de Madrid que han podido generar una cadena causal, que explique esta “increíble” y desasosegante situación de alarma epidémica que estamos viviendo 

Finales del siglo XX

1. Mientras Europa va incrementando su riqueza y construyendo una unión económica, monetaria y política, África se hunde en la miseria. Aumento progresivo de las desigualdades sociales entre África y Europa. Estados fallidos. Guerras civiles relacionadas con el expolio de materias primas (diamantes, coltan, otros minerales, etc.). Colapso de los sistemas sanitarios. Diseminación de malaria, tuberculosis y VIH. Emigración masiva a Europa (a España, a partir de 1999-2000).
2. Vivencia de África como un mundo ajeno al nuestro y asunción de las tremendas desigualdades como algo inevitable y crónico. La ayuda a África se basa principalmente en las subvenci0nes a ONG’s, el envío de misioneros, cooperantes, etc… En el caso de tener el infortunio de estar allí y caer enfermo (o ser secuestrado por una célula islamista), se pide a nuestro gobierno que nos repatríe y nos devuelva a nuestro hábitat “natural”.
3. Transición democrática en España. Reforma sanitaria. Transferencia de competencias de Salud Pública a las CC.AA. Reforzamiento de la Salud Pública española con la puesta en marcha de modernos Servicios de Salud Pública de las CC.AA, incluidos los de la Comunidad de Madrid (alcanzan el rango de Dirección General). Formación y profesionalización progresiva en Salud Pública (Escuelas de Salud Pública, Técnicos de Salud Pública, programas, protocolos, evaluaciones,trabajo en equipo, coordinación, etc.).
4. Falta de existencia de un imaginario público y mediático de la Salud Pública e indiscriminación con la “Sanidad Pública” (Asistencia Sanitaria): cuando hay una alerta epidémica, se pregunta a un médico especialista clínico, en vez de a un salubrista [1]). Insuficiente formación en Salud Pública de los gestores de la sanidad pública.
5. Crisis de credibilidad de la Salud Pública madrileña (y española) a raíz de la gestión de grandes alertas epidemiológicas, a pesar de los esfuerzos y preparación de su red de vigilancia epidemiológica (brotes de Legionellosis, Meningitis C [2], Parotiditis cepa Rubini, …y ya en el siglo XXI: alertas por  mal de las vacas locas, sobremortalidad por ola de calor, SARS, gripe porcina[3] y gripe aviar, brote de leishmaniasis, etc.). En algunas de estas crisis, el potencial impacto en el turismo de una declaración de alerta epidémica, es un factor importante en la toma de decisiones.

2000-2007

6. Cambio de modelo sanitario coincidiendo con el traspaso de competencias asistenciales a la Comunidad de Madrid en 2002 (progresiva segmentación del sistema sanitario publico para introducir mecanismos de mercado, debilidad de la planificación sanitaria y la gestión territorializada, falta de avance en la coordinación entre atención primaria y especializada, comienzo de “iniciativas de colaboración pública-privada”, «externalizaciones» de servicios, aumento de la atomización de los hospitales, segmentación de la Salud Pública en dos entes (Dirección General e Instituto), etc.
7. El Hospital Carlos III, centro nacional de referencia para enfermedades infecciosas y tropicales, se transfiere a la Conserjería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (2003)
8. Se crea el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), del Ministerio de Sanidad (2004), aunque no está realmente operativo hasta varios años después.

Cambio de modelo sanitario

2008

1. Inicio de la Gran Crisis Financiera e imposición de un duro plan de ajuste por la «Troika» (reducción del gasto público y social, recortes de personal y materiales en la sanidad, falta de reposición de vacantes, congelación salarios empleados públicos, “adelgazamiento” de la administración Pública)[4]
2. El Centro Nacional de Epidemiología (dentro del Instituto de Salud Carlos III) se separa del Ministerio de Sanidad y pasa a depender del Ministerio de Ciencia y Tecnología. La vigilancia epidemiológica y el control de alertas epidémicas dependen de dos ministerios diferentes.
3. Disolución de la Dirección General de Planificación Sanitaria de la Comunidad de Madrid.
4. Disolución de la Dirección General de Salud Pública y del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, sin gran repercusión pública (en comparación a cuando se cierra un hospital o centro de salud). Sus unidades se separan y pasan a depender de tres direcciones generales diferentes. La vigilancia epidemiológica de la CM y el control de Alertas Epidémicas pasan a depender de una Subdirección General de Prevención y Promoción de la Salud, dependiente de la Dirección General de Atención Primaria, cuyo “negocio” principal es la gestión de los centros de salud de Atención Primaria (y sin autoridad sobre la red hospitalaria)[5].
5. Se restringen las ofertas de empleo público. Siguen sin convocarse oposiciones y se van adelgazando las plantillas de salud pública. Los hospitales y centros de salud se cubren con contratos precarios de días y/o con la sobrecarga de los sanitarixs veteranxs.

2009-2011

1. La Salud Pública, incluida la “inteligencia epidemiológica”, en los tres niveles de la administración, se queda reducida a lo mínimo y en una posición subalterna de la sanidad asistencial[6]. En el caso de la Comunidad de Madrid, se estima una reducción del 40% de los recursos de Salud Pública en el periodo 2008-2014[7]
2. Escándalo público por los casos de corrupción que van aflorando y continuarán en los próximos años. Desprestigio de “los políticos”.

2012

1. Se siguen respondiendo a la crisis financiera con más políticas de ajuste, con una reforma laboral y priorizando el rescate a los bancos en crisis. Sigue creciendo el nivel de paro y hay un cambio en la política de inmigración.
2. RDL 16/2012 (Reforma de la Ley de Sanidad por decreto), por el que, entre otras cosas, se excluye a los inmigrantes sin permiso de residencia (incluidos los africanos) de la sanidad pública. Hay preocupación sobre el posible impacto en la transmisión de un caso infeccioso desde este colectivo a “los nativos”[8].
3. Se refuerza la frontera de Ceuta y Melilla y la vigilancia del Estrecho para dificultar la llegada de inmigrantes africanos.
4. Se sigue reduciendo la partida presupuestaria de cooperación internacional

 Marea blanca en la Puerta del Sol. Fuente: web de RTVE

2013

1. El Gobierno de la CM lanza, en medio de la crisis, un programa de privatización de 6 hospitales públicos y 27 centros de salud, sin conseguir convencer a los profesionales sanitarios ni a la población sobre las ventajas de esta medida
2. Empeora la credibilidad de las autoridades sanitarias de la Comunidad de Madrid por casos conocidos de “puertas giratorias” e intereses cruzados de los impulsores de la privatización (Lamela, Echaniz, Güemes, Burgueño,…..)[9]
3. Movimiento de oposición (“Marea Blanca”) de los profesionales sanitarios a este proceso de privatización que finalmente es bloqueado[9]. En enero de 2014, dimite el consejero de Sanidad (Lasquetty) y es sustituido por otro (Javier Rodriguez, médico especialista en Medicina Interna y Nefrología y diputado autonómico desde hace décadas), que tiene muy difícil ganarse la credibilidad del colectivo sanitario que está muy enfadado, y, a la vez, empoderado. El nuevo consejero, como anterior portavoz del PP en la Asamblea de Madrid, había defendido en repetidas ocasiones la situación de la sanidad pública madrileña, incluyendo la disolución de la salud Publica madrileña

 

De izquierda a derecha, el Presidente de la Comunidad de Madrid, Ignacio Gonzalez, el nuevo Consejero de Sanidad, javier Rodriguez, y el consejero dimitido, Lasquetty. Foto: El Diario.es. 28 de enero de 2014

1. Dudas sobre la implicación de la ministra de sanidad, Ana Mato, en la trama corrupta «Gürtel» (febrero 2013) y no acaban de despejarse las dudas sobre el origen de un ático de lujo en Marbella del Presidente de la Comunidad de Madrid, Ignacio Gonzalez.
2. En Palma de Mallorca muere de tuberculosis (!) un inmigrante africano al que se había denegado la asistencia sanitaria (mayo 2013). Se van identificando cientos de casos de exclusión sanitaria en varias Comunidades, incluida la de Madrid.
3. Se disuelve la Agencia Lain Entralgo de Formación e Investigación, reduciendo aún más la capacidad formativa en Salud Pública y Epidemiología.
4. El hospital Carlos III, centro con el máximo nivel de Bioseguridad, pasa a convertirse en hospital de mediana estancia (dependiente del hospital La Paz), disolviéndose las unidades de aislamiento y distribuyéndose su personal. Deja de tener el papel asignado anteriormente en las Alertas internacionales.
5. Primeros casos declarados del Brote de Ébola, cepa Zaire, en una zona limitada de un país de África Occidental (Guinea Conakry). África occidental había sufrido décadas de guerras civiles, desplazamiento de refugiados y debilitamiento de los sistemas sanitarios, que conformaban “la tormenta perfecta” para la difusión de la infección[10].

2014

1. Se extiende el brote al resto del país y a dos países vecinos (Sierra Leona y Liberia). Colapso del débil sistema sanitario e imposibilidad de controlar los contactos y yugular la transmisión con los medios disponibles. En el verano ya hay más de 3.000 casos identificados y la curva epidémica crece exponencialmente. Alerta internacional de la OMS. Respuesta de ayuda tibia del «mundo occidental»
2. Es infectado un misionero español en la zona epidémica africana.
3. Ante varias alternativas, el Gobierno decide repatriar al misionero….y traerlo a un centro sanitario de… la Comunidad de Madrid[11].
4. Para acogerlo, en muy poco tiempo, se vuelve a poner en pie la unidad de aislamiento del Hospital Carlos III y se desplaza personal de otras unidades. Formación sobre medidas de protección a personal previamente no entrenado.
5. La responsabilidad de controlar la trasmisión hospitalaria y comunitaria de este virus es de las autoridades sanitarias de la Comunidad de Madrid. El Ministerio de Sanidad tiene la responsabilidad de la Sanidad Exterior (control de fronteras), de la coordinación de la vigilancia epidemiológica y la alta inspección (está ultima, apenas ejercida).
6. Quejas de sanitarios del hospital La Paz y del Carlos III por la deficiente formación recibida y la forma como se ha vuelto a poner en marcha la unidad de aislamiento del hospital Carlos III
7. Muere el misionero en el hospital Carlos III.
8. Alertas por sospechas de casos de Ébola entre viajeros españoles y africanos procedentes de los tres países con transmisión que no llegan a confirmarse.
9. El Gobierno decide repatriar un segundo misionero e ingresarlo en el hospital Carlos III.
10. Se publican las cifras record de turistas que han visitado España esta la temporada, para alegría de la maltrecha economía española
11. 6 de octubre de 2014: Gran sorpresa y alarma: una auxiliar de enfermería con fiebre, que atendió a ambos misioneros enfermos, ha dado positivo al Ébola. Se informa de la primera transmisión del virus Ébola fuera de África, (en un centro hospitalario de referencia…y en la Comunidad de Madrid… ¿¡!?)
12. Conferencia de prensa de la ministra de Sanidad, acompañada por su Directora General de Salud Pública, por el Gerente de la Paz-Carlos III y…por el Director General de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid (sin la presencia de epidemiólogos, ni del responsable político de la CM, el Consejero de Sanidad). Falta de pericia de las autoridades en la comunicación en situaciones de crisis Tras la conferencia, se dispara aun más la alarma pública.

Ministra de Salud, Servicios Sociales y Equidad, Ana Mato, junto con otras autoridades sanitarias, en conferencia de prensa sobre ébola en Madrid, 6 de octubre de 2014. (Fuente: DANI POZO/AFP/Getty Images)

1. Los medios y las tertulias se llenan de tertulianos, médicos clínicos, representantes de sindicatos y colegios profesionales de enfermería y medicina… indignados por la falta de…..opinando de los que estaba fallando…que si los trajes deberian de ser de nivel IV…Ausencia de epidemiólogos o expertos en salud pública, con la excepción del responsable del CCAES, Fernando Simón, que logra comunicar con un discurso muy diferente y del agrado de los medios.
2. Gran alarma publica y falta de confianza en los mensajes de las autoridades sanitarias. Indignación, angustia y pánico. Escenas de protesta callejera y desesperación delante del domicilio de la paciente, …ante el sacrifico del perro de la misma. Entrevista telefónica en los medios a la paciente y su marido ingresados.
3. Se van conociendo los detalles de la aplicación del protocolo de protección y de vigilancia de los contactos de alto riesgo (sanitarios que atendieron a los misioneros ingresados). Va aumentándola lista de contactos de la enferma durante el periodo sintomático y previo a su ingreso en el hospital Carlos III (que ya se amplia a los sanitarios y ciudadanas que estuvieron en contacto con ella durante ese periodo). Más de 50 contactos a vigilar.
4. Las acciones en bolsa de las empresas turísticas bajan. Se teme por el impacto en el turismo
5. “Bruselas” pide explicaciones.
6. 8 de octubre: La OMS anuncia que los casos de Ébola identificados en el brote iniciado en África ya ascienden a 8.033 y los muertos a 3.865 (actualización a 5 de octubre, que todavía no incluye el caso de la sanitaria española), aunque se cree que la cifra real es más del doble.

 Mapa de distribución de casos nuevos y totales de virus Ébola en los tres paises africanos afectados, a 5 de octubre de 2014. Los puntos rojos son los casos nuevos parecidos en los últimos 21 días. Fuente: OMS. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136020/1/roadmapsitrep_8Oct2014_eng.pdf?ua=1 

1.  8-9 de octubre: El Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid da la cara ante los medios y …apunta a que el origen del contagio está en el comportamiento negligente de la auxiliar de enfermería contagiada, e, incluso, le acusa de mentir.
2. ….Ha sido un accidente…un fallo humano…le podía haber ocurrido a cualquiera…en cualquier hospital y cualquier comunidad autónoma.
3. ….?

Os pido que me ayudéis a completar el cuadro de esta tormenta perfecta y que establezcáis las posibles relaciones o no entre estos 42 eventos, entre sí y con el resultado final (Ya sabéis… el eterno problema de la epidemiología: ¿casualidad o causalidad?).

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No os perdáis la nota de prensa de AMASAP de hoy sobre el tema: pinchar Nota de prensa AMaSaP Crisis de ébola en la CdM Octubre 2014

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[1]  Ver: PAPÁ, ¿Qué es un salubrista?

[2] Ver: http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/category/meningitis

[3] Ver: ¿Son inevitables las pandemias de gripe y el capitalismo?: los determinantes sociales de la gripe porcina (swine flu o H1N1)

[4] Ver: Lo llaman eficiencia y no lo es (sobre los recortes sanitarios)

[5] Ver Réquiem por la Salud Pública de la Comunidad de Madrid

[6] Ver: Dos años sin la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid

[7] Nota de prensa de hoy de AMASAP: http://www.amasap.es/nota-de-prensa-amasap-crisis-de-ebola-en-la-comunidad-de-madrid/

[8] Ver Crece la objeción de conciencia frente a la desatención sanitaria a inmigrantes sin permiso de residencia

[9] Ver: Impacts of austerity on healthcare access in Spain, and responses from social movements

[10] Ver: Determinantes sociales del brote de Ébola

[11] Otra misionera africana (la hermana Paciencia), colega de este misionero español, no es repatriada en el mismo vuelo, por no tener la nacionalidad española. Posteriormente, sobrevivirá y se le facilitará la entrada en España como donante de suero hiperinmune. Toda una metáfora de la relación con Africa.