Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Después de analizar en las pasadas entregas las características de las miradas de la medicina clínica y de la medicina social, hoy nos preguntaremos si ambas miradas pueden ser compatibles. La Declaración de Alma Ata (1978) y la Atención Primaria de Salud (APS) fueron un intento de hacerlas compatibles. En nuestro país, se creó para ello una especialidad médica con doble apellido (Medicina Familiar y Comunitaria, y muy recientemente, Enfermería Familiar y Comunitaria). Sin embargo, más de 35 años después, debemos cuestionarnos si se ha conseguido o no esa hibridación, o si tenemos que buscar otras estrategias para ocupar más completamente el espacio de la medicina o la salud comunitaria, que no acaba de ser cubierto ni por los Servicios de Salud Pública, ni por los de APS, secuestrados por la mirada clínica y sus cegueras.
Alma Ata y las dos miradas[1]
En 1978, Alma Ata y la Atención Primaria de Salud (APS)[2] fueron un intento de hacer compatibles la mirada de la medicina clínica y la mirada de la medicina social. El fracaso del modelo clínico-asistencial[3] para dar respuesta a las enfermedades crónicas y el cáncer, de una forma eficaz y sostenible [4], motivó que la Organización Mundial de la Salud (OMS), bajo el dinámico liderazgo del Dr. Halfdan Mahler, impulsará una nueva estrategia de desarrollo de la medicina social (incluyendo la promoción de la salud) dentro del sistema sanitario[5].
En esta época, nuestro país estaba construyendo la democracia, sin dejar de estar sujeto por su pasado y presente franquista, representado por la resistencia feroz al cambio que oponían las rancias corporaciones profesionales, las acartonadas jerarquías académicas (¡…con la universidad hemos topado, querido Sancho!) y una administración pública, anclada en la cultura forgiana de ventanilla, póliza e instancia oficial con lenguaje mayestático y servil[6].
Coreografía colectiva en una sesión de uno de los grupos de paseos saludables delante del Centro Municipal de Salud de San Blas (Madrid Salud, ayuntamiento de Madrid)
Escisión
Los aires de Alma Ata trajeron una nueva especialidad médica, que ya nació con una escisión en su nombre (Medicina Familiar y Comunitaria), fuente de una tensión que no la abandonaría nunca (?). Y con una contradicción que se consolidaría a lo largo de las próximas décadas. Estos profesionales tenían el encargo de trabajar en las comunidades (en los barrios, en los pueblos) y combinar ambas miradas (la clínica y la social); pero se formaban en los palacios hospitalarios, con su lógica asocial y mirada zoom-in, y apenas recibían una formación comunitaria. Se suponía que tenían que hacer y mirar diferente que sus colegas clínicos, pero no se les proveía de instrumentos, ni conocimientos para ello. Recibían el encargo social de saber de muchos campos (médicos, psicológicos, sociales, antropológicos, medioambientales), pero esa necesidad, a modo de curiosidad, tendría que ser satisfecha por ellos y ellas mismas, a golpe de autoformación y autofinanciación de cientos de cursos[7].
Estaban abocados a la frustración o al conformarse con lo que la institución les pedía (fundamentalmente, atender la demanda asistencial a golpe de recetario). Los que superaron ambas (la frustración y la resignación), lo hicieron gracias a crear valiosas redes de apoyo y socialización del conocimiento. Otros, como yo, resolvimos la escisión renunciando a la mirada clínica y ampliando con glotonería la mirada social.
Jornada de convivencia intergeneracional promocionado por el CMS Retiro
Quién ocupa el campo de la medicina comunitaria
Pero, más de 35 años después, las deficiencia que ya denunciamos los primeros residentes de MFyC en la década de los 80, temo que en lo fundamental siguen dolorosamente presentes. Perdonadme si me equivoco o pinto un panorama muy negro (por favor, corregidme, los que lo conocéis mejor): la formación en medicina comunitaria de los residentes es mínima o, en algunos casos, ausente; la predominancia de la mirada clínica es abrumadora (desde la formación pregraduada en las facultades de medicina, hasta en los escenarios de medicina de bata de la residencia); la influencia de la industria farmacéutica es aplastante; la falta de oportunidades de trabajo en equipos multidisciplinares (ojo, no me refiero a la dupla medicina-enfermería) es castrante; la falta de tiempo y encuadre para el trabajo comunitario es sospechoso; la depositación del trabajo de participación comunitaria y empoderamiento del vecindario en la voluntariedad de algunos profesionales es esclarecedora, etc…
La realidad es que la MFyC, 35 años después de su creación, no está ocupando el campo de la medicina comunitaria. No está ejerciendo satisfactoriamente la función para la que fue creada (tal vez por eso, algunos abogan por “ser consecuentes” y soltar el lastre del segundo apellido). Y no por la voluntad y empeño de cientos de sus valiosos profesionales, que se esfuerzan, a contracorriente de las prioridades institucionales, en poner en pie valiosos proyectos que combinan ambas miradas.
Pero la Salud Pública tampoco lo está ocupando. Bajo mi experiencia, los servicios de salud pública, apenas se han desplegado en el territorio. Los salubristas no se han puesto las botas, y su cotidianidad se desarrolla básicamente sentados en un puesto con ordenador, levantándose periódicamente para asistir a jornadas o congresos, publicar una convocatoria de subvenciones, encargar una encuesta o diseñar y editar nuevos materiales gráficos. Todo ello es muy importante, pero solo si es un instrumento para el fin último (abordar las desigualdades sociales en salud, desde su raíz, y mejorar la salud de una comunidad). Y para este fin, hace falta llegar a la gente y mezclarse con ella.
Presencia de profesionales de los CMS en los pasillos de un mercado de Madrid, sensibilizando sobre la prevención de Diabetes, en el contexto de la campaña «La Diabetes en tu barrio»
Necesitamos un nuevo imaginario (de las batas a las botas)
Cuando hace 8 años empezamos a construir el bello proyecto de reorientación comunitaria de los centros municipales de salud de Madrid (Centros Madrid Salud), en el que todavía estoy empeñado y comprometido, visualizamos que era una oportunidad para ocupar un espacio de trabajo insuficientemente saturado (uso el termino “ocupar” sin ninguna pretensión de poder, ni exclusividad). Crear un imaginario que sigue siendo difícil de visualizar para los profesionales recién licenciados de la universidad, que se enfrentan a tener que elegir para el MIR una especialidad.
Taller de empoderamiento y prevención de la soledad «creando en punto», en el contexto del proyecto Arte y Salud, alianza entre Madrid Salud y la Facultad de Bellas Artes de la UCM, desarrollado en el CMS Usera
Una práctica profesional híbrida entre la MFyC y la Medicina Preventiva y Salud Pública (MPySP) [8]. Atender y cuidar a personas, y escucharlas con o sin la bata puesta, aprovechando lo mejor de la mirada clínica: los conocimientos y habilidades para contextualizar en su vida cotidiana la queja o el miedo centrados en el cuerpo; incluso, porque no decirlo, aprovechándonos de la mística y prestigio social que sigue teniendo la medicina de bata. Pero también tener las habilidades para vincular lo biopsíquico individual con lo social colectivo, a través del trabajo grupal; y, para remate, incorporar el trabajo comunitario, fuera o dentro del centro, con o sin botas, en el centro de nuestras prioridades institucionales. Evaluando colectivamente lo que hacemos (incluido nuestros objetivos de equidad en salud).
Poco a poco, en estos años (y muchas veces a contracorriente), hemos ido construyendo este nuevo imaginario, que ni es el propio de un centro de salud de AP (CAP), ni de un servicio de salud pública, pero que algunos creemos que está muy próximo a lo que pretendió Alma Ata o lo que pretendieron muchos salubristas (por ejemplo, como Geoffrey Rose). Desarrollar una red de promoción de la salud, que a la vez apoye a los CAP de nuestra ciudad, complemente a los servicios territoriales de Salud Pública, por un lado, y que tenga una capacidad de influencia en las políticas publicas municipales y una acción sinérgica con otros dispositivos municipales sociales y educativos que están presentes en los barrios y distritos.
Video de una de las sesiones del proyecto «Hombres con cuidado» (talleres de construcción de nueva masculinidad con hombres parados).
Nuestro proyecto tiene muchos claroscuros, muchas contradicciones e inmensos trechos por recorrer, pero nos reconforta ver que los residentes y los estudiantes (pre y postgrado) que han pasado por nuestros centros durante breves estancias prácticas, han valorado y agradecido el descubrir ese imaginario alternativo a los lugares habituales de rotación. No pretendemos haber descubierto un modelo[9]. Solo queremos decir que sí, se puede.
Que aunque queda mucho por hacer, por cambiar, sabemos cómo hacerlo (el «nosotros» es muy inclusivo y se refiere y abarca a los saberes acumulados en experiencias en diferentes ámbitos: APS, Salud Pública, Salud Municipal, en las últimas décadas) y que merece la pena hacerlo (y por supuesto, no partimos de cero, sino de cientos de experiencias y voluntades que han estado y están en marcha). Aunque algunos, próximos a la jubilación, les de pereza pensar en ello y depositen esta tarea en las nuevas generaciones, sin asumir que nuestra responsabilidad es pasarles un testigo potente, cargado de posibilidades y armado de instrumentos, tal como hicieron nuestros maestros y maestras hace varias décadas.
Taller de desayuno saludable adaptado con mujeres de origen magrebí en el CMS Villaverde
Tenemos que…
Solo quiero decir que tenemos que empezar viendo los limites y contradicciones que tiene la practica actual de la APS, de la Salud Pública, de la medicina social o comunitaria. Que no podemos seguir con este “como si” (como si la MFyC estuviera haciéndose cargo de la salud comunitaria de nuestros barrios), con este sobrevivir de los “heroicos” núcleos comunitarios en la periferia de un sistema sanitario dominado por el rancio e ineficaz paradigma biomédico-farmacológico. Que no tenemos otros 35 años. (Para que entendáis mi sensación, os confieso algo muy doloroso para un pionero de la MFyC: cuando se están pensando los perfiles profesionales para la plantilla de los futuros 21 Centros Municipales de Salud Comunitaria-CMSc-, compromiso del nuevo equipo de gobierno municipal de Madrid, tengo dudas qué especialidad o titulación nos aseguraría contratar profesionales de la salud comunitaria ya formados: ¿especialistas en MFyC o EFyC? ¿Especialistas en MPySP? ¿Otras titulaciones no sanitarias? ¿Tener en cuenta más la formación y experiencia comunitarias que la titulación?)
Construcción del huerto comunitario del CMS San Blas entre vecinos y profesionales.
Solo quiero insistir en que si queremos otro presente y otro futuro, tenemos que cambiar empezando desde la formación universitaria. Que no basta con cambiar la formación de los/las residentes, hay que evitar la de-formación académica previa. También su segmentación en arcaicos itinerarios profesionales (¿Facultades de Ciencias de la Salud con formación comunitaria común?)
Que solos/solas y compitiendo entre nosotras, no podemos[10]. Que somos muy pocos. Que tenemos que generar una alianza entre la atención primaria, la salud publica y la salud municipal, que tenga una traducción legal e institucional, y desde ahí, en proyectos y redes concretas, con diferentes niveles de responsabilidades, que se complementan y apoyan unos en otros, y sólidamente vinculados a otros dispositivos y servicios públicos (sociales, educativos, etc).
Actividad #HablamosDeFeminismo en el recreo del IES Juan de la Cierva. Punto A del CMS Arganzuela
Que tenemos que repensar las profesiones sanitarias (incluso la relación entre medicina y enfermería, cuyo limite es cada vez más tenue y discutible; también la presencia solida y fundamental de las profesionales de las ciencias humanas y sociales en el sector sanitario). Que también tenemos que imaginar una práctica nueva de una medicina social, no solo autónoma y discriminada de la clínica, sino incluso, a veces, fuera del sector sanitario (por ejemplo, ayudando a pensar en la planificación de una ciudad o una plaza, o en las políticas que favorecen el cuidado colectivo). Que tenemos que repensar nuestra relación con la sociedad, con la gente y su cotidianeidad…¡Para!, ¡para, Javier!, …que esto iba a ser un “post” y no un libro[11]…
Cualquier cosa, menos pensar que esto (esto de las dos miradas incompatibles, esto de hacer una u otra residencia con los planes docentes establecidos, esto de SER médico o médica, enfermero o enfermera, psicólogo o psicóloga, trabajador o trabajadora social, …, esto de aguantar la eterna condena al precariado, esperar a que se jubilen mis tutores y cierren la puerta del empleo digno y de la legitima aspiración a trabajar en unos servicios públicos bien armados para cuidar el bien común) …es lo que hay.
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[1] Algunas de estas reflexiones me surgieron al ser invitado a la “Mesa del futuro (el futuro, una cuestión de vida y muerte)” de las Jornadas de residentes y tutores de MFyC, celebradas en Alcorcón (URJC) hace unas semanas
[2] Ver “Salud Pública y Biopolítica (11): La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: De Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978)” Blog “Salud Pública y algo más”, 1 de abril 2009.
[3] Ver: “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (II): La medicina social y el fracasado modelo médico” Blog “Salud Pública y otras dudas”
[4] Tanto para las nuevas naciones que nacieron del proceso de descolonización, como para las de la vieja Europa, que después de la sacrificada victoria antifascista, aspiraban a un modelo de bienestar social y de solidaridad colectiva. Recomiendo ver el film «El Espiritu del 45» de Ken Loach
[5] En 2009 hice el esfuerzo de intentar “deconstruir” el concepto de APS, pues me parecía que ya se había “institucionalizado”, indiscriminado y difuminado en boca del poder instituido, quedando velada la manifiesta distancia entre el enunciado y la práctica: “La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud (APS), ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (3ª parte: “Deconstruyendo” la Atención Primaria de Salud)” Blog “Salud Pública y otras cosas”, 1 de abril de 2009
[6] Si os apetece leer algo de la historia que yo viví en los años 80 y 90, tenéis algunos vínculos a textos en la sección «Album de fotos» de este blog
[7] Si quereis leer más sobre el balance que hice hace siete años (2009) de la APS, comparando la situación de entonces con el concepto “deconstruido” de APS, leer: “La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (4ª parte: ¿Qué ha sido de la Atención Primaria de Salud -APS-?)” Blog “Salud Pública y algo más”, abril 2009
[8] El proyecto acabó llamándose “Estrategia Gente Saludable, 2010-2015” y para transmitir esta idea de proceso de cambio y de foco de la mirada, inventamos el lema “de las batas a las botas”. Una práctica en que se combinaba el referentes medico clínico (las batas) con el de la medicina comunitaria y social (las botas). Si queréis saber más del proyecto, os recomiendo leer estos dos textos: “Estrategia Gente Saludable, 2010-2015” y El proceso de reorientación comunitaria de los Centros Madrid Salud
[9] Afortunadamente no somos originales y hay muchas experiencias similares en el mundo. Una de ellas es la que conocí el año pasado en Bogotá (“Territorios saludables”, admirable hibridaje entre la salud publica y la medicina familiar y comunitaria en los barrios de Bogotá) y que os acabaré de contar estar semanas.
[10] Ver: ¿Duplicidades? ¡Es el territorio, estúpido!
[11] Algunas de estas ideas están en el libro: “Qué hacemos por la Sanidad Pública» Akal 2014
Salud Pública y otras dudas 
Quizás la cuestión estribe en que no se trata de dos miradas, sino de una misma que tendría dos acentos distintos en función de la problemática concreta de la persona y de sus comunidades o del escenario concreto de intervención. Si la mirada de la medicina clínica no incorpora la mirada de la medicina social siempre estará coja; y al contrario, si la mirada de la medicina social no incorpora aunque sea levemente, la mirada clínica, también estará falta de algo central. El problema es que el ámbito de la «especialidad» desorienta claramente, porque acaba poniendo una sola mirada, ante el riesgo de sentirte no suficientemente competente si no extremas tu formación en ello, dejando, por tanto, muy aparte la formación que le serviría para seguir caminando de manera integral.
lo que no entendemos ni yo ni mi hija de 8 años, es por que quereis hacer esto con medicos, que cuestan 40.000 euros brutos anuales mas la parte que paga la empresa (ayuntamiento de madrid= impuestos de ciudadanos=60.000? euros) si ni quieren hacerlo ni estan capacitados, ni quieren estarlo, cuando se puede hacer con gente que cueste menos en impuestos, y lo hacen mejor, mis conocidos de otras ciudades españolas se rien cuando les dices que es lo que hace madrid salud con sus medicos.
lo que no entendemos ni yo ni mi hija de 8 años es por que pensais que esto lo haran mejor medicos, que estudiaron para y por tener una bata, que en impuestos de los ciudadanos de madrid cuestan unos 60.000 euros entre su sueldo bruto mas lo que paga la empresa por ellos (ayuntamiento de madriz = impuestos de los ciudadanos) que ni quieren hacerlo, ni lo van a hacer bien, en vez de educadores sociales o lo que sea.
A mi lector/a anónimo/a “madrid”:
Intentaré ayudarte a que se lo expliques a tu hija de 8 años y a tus burlones «conocidos de otras ciudades españolas”:
1º Una de las fortalezas de los Centros Madrid Salud (CMS) del Ayuntamiento de Madrid, es que no solo tienen médic*s en sus equipos de trabajo, sino profesionales de la enfermería, trabajo social, psicología, matronas, además de auxiliares y personal de recepción. Dentro de los profesionales de la medicina, hay especialistas en ginecología, pediatria, psiquiatría, medicina familiar y comunitaria, medicina preventiva y salud pública y otras. Es decir, su punto fuerte es su composición multiprofesional y multidisciplinaria, que les permite combinar actividades individuales, grupales y comunitarias, en diferentes programas de promoción de la salud (salud sexual y reproductiva, alimentación y actividad física, promoción de la salud en el ámbito educativo, envejecimiento activo y saludable, salud maternoínfantil, prevención y control del tabaquismo, psicohigiene y desigualdades sociales en salud) y hacer intervenciones complejas sobre problemas complejos, como los de la salud.
Por supuesto que la incorporación de valiosos profesionales como educadores/as sociales, mediadores/as socio-culturales, pedagogos/as, antropólogos/as, etc. seria un buen aporte, especialmente al trabajo comunitario. Y estamos en ello. Pero la composición de equipos exclusivos de educadores sociales no podría abarcar de la misma forma todas las áreas de trabajo, perdería las ventajas de los equipos multiprofesionales, y por lo tanto, no tendrían el mismo resultado en la promoción de la salud de los barrios a los que sirven. Y no creo que el argumento de que “resultarían más económicos para las arcas municipales y los contribuyentes” vaya mas allá de una cierta desvalorización de la labor actual de los equipos de los CMS implícita en tu enunciado.
2º En el caso de los profesionales de la medicina (también de la enfermería), una notable proporción tienen ya (en diferente nivel) una formación y una experiencias en trabajo grupal y comunitario, que incluye metodologías de educación para la salud, salud comunitaria, etc. Además, una parte importante de nuestras y nuestros enfermeras/os tienen una segunda titulación en antropología, pedagogía, sociología, etc. o maestrias de diferentes áreas. Como es el caso de nuestras trabajadoras sociales. En cuanto a la experiencia, recordar que algunos de nuestros médic*s llevan decenas de años haciendo «trabajo de botas» en sus distritos, incluso algun*s formaban parte de los primeros Centros de Promoción de la Salud-CPS_ de la década de los 80, cuando no solo se hacia “trabajo de bata”.
En el caso de médic*s y enferemer*s, la mayoría de esta formación, en áreas distintas a las clínicas, se ha realizado en el periodo postgraduado, y han corrido a cargo de la institución o, la mayoría de las veces, del propio esfuerzo e interés del profesional. Pues efectivamente, la mayoría de la formación en nuestras facultades de medicina o escuelas de enfermería está orientada al trabajo clínico (a ponerse la bata), como decía en el articulo. Esta contradicción, que esperamos vaya resolviendose poco o poco diversificando las áreas formativas, no solo la sufre Madrid Salud, sino todas las instituciones y dispositivos que quieren desarrollar programas de prevención y promoción de la salud, incluido la red de APS.
3º No estoy de acuerdo con la solución que consideras más lógica o que sugieres: si la formación de un/a medico/a es fundamentalmente clínica, se debe evitar que sea un profesional que se dedique a algo diferente a la clínica. Es decir, sacar a los profesionales de la medicina de la promoción de la salud. Creo que pueden/podemos aportar una mirada interesante, especifica y complementaria a los profesionales que vienen de la ciencias sociales, como los educadores sociales.
4º Es decir, no estoy de acuerdo en que no están capacitado, aunque se hayan capacitado fundamentalmente después de la facultad. Pero tampoco a que no quieran estarlo. Solo hay que ver las listas de espera de los cursos de formación interna y la asistencia a espacios de formación externos.
5º Finalmente, decirte que siento que tengas esa imagen tan negativa de nuestra red y de nuestra labor. Creo que la mejor forma de variarla es que invites a tu hija y a tus conocidos a nuestros centros. Yo me ofrezco a acompañaros y a atender vuestras dudas.
Un saludo
Javier Segura
ummm¡¡¡¡¡¡
una teoria muy retorica, tertuliana e irreal
una realidad muy diferente de eso que cuentas
un saludo
madrid