¿Quién teme el territorio? La descentralización sanitaria en la Comunidad de Madrid

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

¿Para qué se descentraliza? ¿Por qué la descentralización del sistema sanitario fue una oportunidad para la salud pública y la salud comunitaria en la Comunidad de Madrid? ¿Cuánto se aprovechó y cuánto no? ¿Qué dinámicas institucionales y políticas se dieron en los sucesivos gobiernos del PSOE y del PP? ¿Qué es la descentralización de la descentralización autonómica? ¿Quién empuja y quién teme la territorialización de la sanidad? ¿Por qué? ¿Qué retos quedaron pendientes? ¿Estamos ante una nueva oportunidad? Estas son algunas de las preguntas que intenté responder en la ponencia que presenté en la mesa “El futuro del sistema sanitario español y el reto de la descentralización: la experiencia de las Comunidades Autónomas” del seminario organizado el 12 y 13 de diciembre de 2016 por el grupo de investigación GADEA de Historia de la Medicina de la Universidad de Alicante, que en su  VI Edición estuvo dedicado al tema “Espacio y salud: el proceso de descentralización en el marco autonómico español”. Os la ofrezco a continuación.

[El texto completo en pdf lo podéis descargar aquí: quien-teme-el-territorio y las diapositivas de la presentación aquí: quien-teme_pres]

Una advertencia inicial

Empezaré con una advertencia para lo que usaré una cita que me gusta (cuyo autor desconozco):

“La historia es un núcleo de hechos rodeados de una pulpa de experiencias convertibles”  

La uso en este foro de historiadores para poner en cuestión la objetividad del relato histórico que voy a hacer, que esta teñido de mi subjetividad. Especialmente, del hecho que los sucesos relatados están muy próximos en el tiempo y los voy a contar según yo los he vivido, según el lugar institucional que ocupaba cuando sucedieron y muy determinados por mis sesgos profesionales e ideológicos. Por ello, daré por ejemplo más importancia al devenir de los servicios de salud pública, dentro del sistema sanitario, y pondré una mirada especial en la sanidad municipal, en la que inicié mi carrera profesional y en la que llevo trabajando los últimos 9 años; pero también en su coordinación con la autonómica, que es donde desarrollé la mayor parte de mi carrera profesional en las ultimas tres décadas.

¿Reivindicar la Descentralización desde Madrid? 😳

Me hallo muy bien acompañado en una mesa rodeado de representantes de Cataluña País Vasco y País Valenciano, que son los territorios de España que más claramente han luchado en contra del centralismo. Por ello, a algunas y algunos les puede resultar extraño que desde Madrid se reivindique el valor de la descentralización. Así pues, lo primero de lo que tengo que partir es insistir en un concepto que resumo en esta ecuación:

Y sé que esto es difícil de asimilar para una catalana, un vasco o una valenciana que han construido un imaginario en el que el referente espacial de la incomprensión sobre la diversidad y la aspiración a la autodeterminación es “Madrid”. A pesar de que el gobierno de España actual esté dirigido por un gallego, y antes lo haya estado por un leonés, un vallisoletano, un sevillano o un abulense, con una nutrida presencia de valencianos, catalanes, vascos, etc.

Si, señores y señoras cuando vino la democracia muchos madrileños y madrileñas también abjurábamos del centralismo y vimos en la descentralización en las CC.AA. una oportunidad de mejorar nuestras condiciones de vida y nuestras aspiraciones de cambio social, que en casos como el mío estaban muy ligados a mis aspiraciones profesionales como medico social. Obviamente, de forma diferente a cómo se vivía el centralismo en las llamadas nacionalidades históricas, en las que se había laminado durante el franquismo esta diversidad, especialmente la diversidad lingüística y cultural.

En mi caso, coincidió la mayoría de edad[1], con la muerte del dictador y el inicio de la llamada transición democrática. Y coincidieron las primeras elecciones democráticas y la creación de las CC.AA., con el fin de mis estudios de Medicina y el inicio de mi carrera profesional. Entré a trabajar en la Comunidad de Madrid (CM) en 1985, un año después de su creación oficial.

Descentralización: una oportunidad

Las personas de mi generación que habíamos sido educados en el franquismo, veíamos la descentralización a inicios de los años 80 del siglo pasado como una oportunidad. Y no tanto por tener una bandera o un himno propios, como lo tenían Cataluña o el País Vasco, sino que era una oportunidad de:

1. Profundizar en la Democracia. Tener en la CM un gobierno propio, no solo suponía que hubiera representantes que velarían mejor por nuestros asuntos o intereses, sino que seria más fácil desarrollar la Participación comunitaria, la que ya se reivindicaba en los barrios, en las asociaciones de vecinos y en los lugares de trabajo de Madrid; ámbitos y movimientos que habían tenido un importante papel en la caída de la dictadura y en el ansia de democracia
2. Identificar lo especifico y abordar la complejidad: descentralizar supone una mirada mas compleja y especifica, que lleva a reconocer las diferencias, valorar la diversidad y visibilizar mejor las desigualdades (en nuestro caso, las desigualdades sociales en salud). Por supuesto que esta diversidad no se asemeja a la de las nacionalidades históricas, como antes he dicho, pero en la CM tenemos una diversidad que urgía y urge atender, tal como les explicaré un poco mas adelante
3. Modernización y fortalecimiento de los Servicios Públicos (nueva institucionalidad). Muy unido a la necesidad de descentralizar, estaba la idea de que la descentralización era un buen instrumento para acometer lo que entonces se llamó la “modernización” de España, que incluía el fortalecimiento de sus servicios públicos (en nuestro caso, el servicio público de salud) y la mejora de su eficacia. Los años 80 son los años de la creación de las redes de nuevos servicios sanitarios, sociales y educativos, entre otros. También la creación de nuevas instituciones. Es decir, fue un momento instituyente, en el que nuevas reglas y procedimientos tienen que ser definidos.
4. Desarrollar el modelo de Salud Comunitaria. Por ultimo, recordar que este periodo coincide con nuevos paradigmas en el campo de la salud, como es la salud comunitaria (Conferencia de Alma Ata 1978) o la promoción de la salud (Carta de Ottawa 1986). Muchos de sus principios están recogidos en estas ansias de mayor democratización, de atención a lo especifico y diverso y de una eficaz acción de salud. Para muchos de nosotros, la creación de la CM era una oportunidad de desarrollar la salud comunitaria o una medicina social (más allá de la entonces imperante de base bacteriológica).

En resumen,  para nosotros descentralizar era “hacer la “transición democrática” desde la administración pública, con el objetivo de alcanzar, lo antes posible, lo que llamábamos la “democracia avanzada”, que para muchos era un sinónimo de socialismo. La democracia avanzada en salud era la eliminación de lo que ahora llamamos las desigualdades sociales en salud.

Y cuando ahora se pone en cuestión por parte de algunos políticos y algunos partidos este proceso de creación de las CC.AA. y se aboga por la recentralización de la sanidad y la educación, echo de menos el situar en el centro del debate los motivos que llevaron a contemplar la descentralización como una oportunidad. Estos motivos deberían ser el eje de la evaluación de este proceso descentralizador. Al poner la vista 30 años atrás, debemos contemplar qué se ha cumplido más y qué se ha cumplido menos. Eso intentaré ahora.

Un reto: las diferencias en Madrid

Para ello, tengo que darles dos detalles socio-territoriales importantes de mi Comunidad con los que entenderán mejor nuestro interés de entonces por la necesaria atención a las diferencias; y porqué el abordaje de estas diferencias eran (y siguen siendo) un reto de la nueva administración autonómica madrileña.

La primera es el hecho de que Madrid es una conurbación. Como ven en el mapa de arriba a la izquierda, donde aparece la distribución de la población, la mayoría de la población se concentra en un territorio continuo que abarca al municipio de Madrid y los municipios de su área metropolitana. Estos mantienen con la capital una relación de dependencia mutua importante por motivos de trabajo, comercio o cultura. Por lo que el primer reto era ver cómo se organizaba esta conurbación que iba a ser administrada por dos grandes instituciones: el ayuntamiento de Madrid y la Comunidad de Madrid, y como evitar la anunciada tensión y competencia entre ambas (tal como se dio anteriormente entre Diputación y ayuntamiento de Madrid)

El segundo reto es que la Comunidad de Madrid y la ciudad de Madrid están segmentadas social y territorialmente (también en indicadores de salud), a muy grosso modo, entre un noroeste más rico y un sureste más pobre, dando lugar a patrones territoriales que se repiten en múltiples mapas (ver mapa de arriba a la derecha). Madrid esta dividido por una línea que, para quienes conozcan la ciudad, entra por la carretera de Extremadura, atraviesa el puente de Segovia, sigue el trazado sur de la M30 y sale por la calle Alcalá y la carretera de Barcelona. Quédense con el trazado de esta línea, pues la verán luego en un curioso mapa electoral. La CM tenia que abordar esta segmentación.

Autonomía “de vía lenta” (artic 143)

Como ustedes recordarán, se crearon dos vías para alcanzar la autonomía, una era la rápida del articulo 151 de la Constitución, reservada para las nacionalidades históricas, y otra era “la vía lenta” (artic 143) reservada para el resto, Y sabíamos que a Madrid nos había tocado la vía lenta, pero les puedo asegurar que entonces no imaginábamos que iba a ser taaannnn leeennntaaaa!

La CM se crea en 1984[2]…pero no recibe las transferencias del INSALUD hasta diciembre 2001[3] (17 años después !!!). Mientras, la administración de sanidad pública se segmentó  entre tres instituciones:

1. Comunidad de Madrid: que recibió las competencias de Salud Pública[4], la gestión de los recursos sanitarios de la Diputación, AINS, etc. (incluyendo varios grandes hospitales, recursos psiquiátricos y la medicina rural), además de las competencias de Planificación sanitaria (eso si, sin potestad sobre la mayoría e los recursos sanitarios a planificar)
2. INSALUD: que gestionaba la mayoría de la asistencia sanitaria de la red de Atención Primaria (AP) y Atención Especializada
3. Sanidad municipal: que tenia, como veremos, una importante red de centros

La consecuencia es que la modernización de servicios se puso en marcha con tres procesos de “modernización” separados y no suficientemente convergentes

Debido a esta ralentización en la transferencia de competencias, en Madrid éramos menos autónomos …”de Madrid” 

Tres periodos

¿Y cómo se desarrolló este lento proceso? Yo lo divido en 3 periodos:

1. 1984-1995 Fundación y desarrollo
2. 1995-2008 Laboratorio neoliberal
3. 2008-2016 Crisis e indignación

I. 1984-1995 Fundación y desarrollo

Durante esta década inicial se fundaron las nuevas instituciones y se puso en marcha gran parte de las redes de servicios públicos que actualmente conocemos. Describiré este desarrollo según la institución

1. Sanidad municipal: esplendor y decadencia

Un lustro antes de la creación de la CM, las primeras elecciones locales democráticas en el 1979 habían traído nuevos gobiernos en los ayuntamientos madrileños, del que el mas simbólico fue el gobierno de coalición entre le PSOE y el PCE del profesor Tierno Galván. Le correspondió al PCE la concejalía de Sanidad y aprovechó para aplicar las pujantes ideas de Alma Ata. Aquí tienen un recorte del periódico Diario 16 del mes de agosto de 1980 en el que se anuncia la creación de los primeros Centros de Promoción de la Salud (CPS) del ayuntamiento de Madrid, cuya tarea era «la prevención de las enfermedades». Estos centros vivirán unos años de esplendor, durante los que diseñarán y desarrollarán innovadores programas de salud (planificación familiar, salud materno-infantil, salud escolar, salud mental, etc.), que serán posteriormente referencia en los futuros equipos de atención primaria (EAP) del INSALUD.

Es también la época en que, merced al impulso de la OMS alrededor de la carta de Ottawa y la promoción de la salud, e inmediatamente después por el proyecto de Ciudades Saludables, que suponía la valoración del municipio como ámbito privilegiado para promocionar la salud, se valora la sanidad municipal. Sin embargo, posteriores desarrollos político-estratégicos y sobre todo el fin del gobierno de la izquierda en la capital, sacan a esta red municipal de este enfoque estratégico de la sanidad pública, y le abocan a un largo letargo comunitario y una reorientación clínico-biologicísta[6], incluso a su desaparición en el caso de otros municipios [5]. Además, desde la propia izquierda se decide volcar en la red de APS y en la de Salud Pública autonómica el encargo de desarrollar la salud comunitaria, por lo que, desde esta perspectiva, los recursos municipales de salud sobraban[7].

     2. Nace la Consejería de Salud y Bienestar Social

Como decía antes, es en este periodo que va del 1984 a 1995 en el que se produce la institucionalización de la CM, a cargo de los gobiernos de Joaquín Leguina[8]y protagonizada en la recién creada Consejería de Salud y Bienestar social por los sucesivos consejeros María Gómez de Mendoza y Pedro Sabando. En esta época (bajo el liderazgo técnico del pediatra social Luis Martin Alvarez y de la preventivista Teresa Sánchez Mozo, entre otros [8b]) se pone en pie la estructura de Salud Pública y la reforma de los sanitarios locales, a la vez que se gestionan desde otras unidades los recursos sanitarios hospitalarios de la Diputación y del AISN y se acomete la reforma de la salud mental. Hablando de la descentralización de la descentralización, la CM aporta una originalidad en la segunda mitad de esta época (Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud, impulsada por Ricardo García Herrera[9]): una novedosa red de Servicios de Salud Pública de Área y Distrito, a partir de la reagrupación de los sanitarios locales y la descentralización de otros profesionales, que constaba de unidades de vigilancia epidemiológica, promoción de la salud y salud ambiental & higiene alimentaria, que se ocupan de proteger la salud pública de un territorio (el área de salud y/o el distrito)

De arriba a abajo y de izquierda a derecha: Joaquin Leguina, Pedro Sabando; la sede fachada de la Consejería en la calle O´Donell 50 y Luis Martin Alvarez (debajo); Ricardo Garcia Herrera y el mapa de los Servicios de Salud Pública de Áreas

       3. ¿INSALUD pre-descentralizado?

Es la época en que se construye la red de EAP, en viejos edificios o en flamantes centros de salud nuevos, con el protagonismo central de la recién creada especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Aunque el INSALUD no estaba transferido, empieza en esta época un interesante proceso de descentralización en Gerencias de Atención Primaria de Áreas, en las que dinámicos equipos de medicina familiar y comunitaria y de enfermería (en muchos casos, con vocación comunitaria) establecen procedimientos y programas de salud para estos EAP. En el caso de Madrid, destaca la labor fundacional realizada por el equipo de dirección de José María Carro y Charo López Quintana, antes de llegar la deriva gerencialista que difuminaría el empuje comunitario inicial

     4. Y la participación, intersectorialidad, diversidad?

La zonificación de la CM tuvo un carácter eminentemente hospitalocentrista. Se estructuró en tres niveles: áreas, distritos y zonas básicas. De acuerdo a la Ley General de Sanidad (1986), el Área de Salud era la unidad de la gestión territorial descentralizada y de la participación en esta gestión, para lo que se creaba una Gerencia única de Área, un Consejo de Gobierno y un Consejo de Salud, en los que estarían representados la ciudadanía y los ayuntamientos del área. Sin embargo en el caso de Madrid, las Áreas, además de cubrir una población desmesurada[10], se diseñaron en forma de una cuña, que abarca una parte rural periférica, una parte del cinturón metropolitano y una parte de Madrid ciudad, situándose en el vértice de la cuña el hospital de referencia. Es decir, el Área era definida por los flujos de usuarios y el territorio del área de referencia del hospital, careciendo de homogeneidad socio-demográfica (no así los distritos[11]) y de significación político-administrativa, por lo que esta delimitación artificial y funcional (hospitalocentrista) dificultaba el enfoque comunitario y la coordinación con la estructura no sanitaria.

• En este nivel de Área se ubicaban el hospital, la Gerencia de AP del Área y el Servicio de Salud Publica del Área. El resultado principal (y probablemente, el objetivo principal) fue la modernización de la sanidad pública, tanto en recursos como en su acción (asistencial o preventiva), con una débil coordinación interinstitucional (no se llegó a desarrollar ninguna estructura de coordinación, a pesar de que eran dispositivos que dependían de diferentes instituciones y direcciones políticas, o precisamente por ello…).
• En el Distrito de salud se ubicaban los ambulatorios de especialidades, los centros de salud mental, los centros municipales de salud (en Madrid y en algunas pocas ciudades próximas) y los centros de salud pública de distrito (fuera de Madrid)
• En las Zonas Básicas se ubicaban los Centros de Salud de AP

El diseño en cuña y hospitalocentrista de las  11 Áreas de Salud, según la zonificación sanitaria. En amarillo el limite del término municipal de Madrid

La participación comunitaria se articuló débilmente en la realidad. No se desarrollaron los órganos mencionados del Área Salud (Consejo de salud, Consejo de gobierno, Gerencia). Como botón de muestra de esta débil voluntad política, mencionaremos que la Orden de creación de los Consejos de Salud de Zona Básica de Salud[12], en cuya gestación tuve el honor de participar, no vio la luz hasta 1994, cuando ya era evidente que habíamos llegado al final del ciclo político del gobierno regional socialista[13] El Consejero Sabando pudo quedar bien con su “parroquia progresista” sacando la orden justo antes de las elecciones, pero seguro que fue consciente que dejaba un papel mojado para el próximo gobierno del PP de Ruiz Gallardón (efectivamente, su desarrollo posterior fue casi nulo).

Podemos resumir pues este primer periodo de fundación y desarrollo de la CM (1984-1995), como que las dinámicas de Modernización de los servicios primaron sobre las de Participación comunitaria[14]

II. 1996-2008 Laboratorio neoliberal

Este periodo esta marcado por dos figuras políticas: Alberto Ruiz Gallardón y Esperanza Aguirre. Aunque se han gastado ríos de tinta en discriminar entre las políticas y los talantes de ambas presidencias (1995-2003; 2003-2012), yo las englobo en el mismo periodo (por razones que no explicaré ahora aquí). Este periodo se caracterizó principalmente por la voluntad de convertir el gobierno autonómico de Madrid en un escaparate de las políticas neoliberales, especialmente las aplicadas a la sanidad o la educación, aunque también se estaban desarrollando de forma intensa en otras CC.AA., como la Valenciana. Avance neoliberal que se empeña en desmontar la anterior reforma de los servicios públicos, incluido su carácter público, la tímida territorialización previa y la todavía desdibujada y frágil orientación comunitaria.

En 2002 se reciben al fin (18 años después de la fundación de la CM) las Transferencias del INSALUD. Pero las recibe una administración poco entusiasta con la territorialidad y obsesionada con facilitar el “Mercado de la sanidad”. Bajo este enfoque, la zonificación y la cobertura territorial de los servicios son claros obstáculos a “la libertad de elegir”, es decir, a la entrada de la sanidad privada (con una menor implantación territorial) en la oferta pública de servicios. Se decreta pues “el Área única” y se empuja un proceso de privatización, utilizando el modelo de iniciativas empresariales público-privadas (IPP) que ya se había iniciado en la Comunidad Valenciana con “el modelo Alzira”. Se construyen nuevos hospitales con el capital aliado de empresas inmobiliarias y multinacionales de la sanidad privada ligadas a fondos internacionales de inversión, que reciben después la concesión para su explotación como hospitales de la red del SERMAS (Servicio Madrileño de Salud), dejándose el pago de la inversión en herencia durante décadas a las futuras generaciones y… a la arcas presupuestarias de los futuros equipos de gobierno. Era además una oportunidad de demostrar en la práctica el argumento de la supuesta mejor eficiencia de la gestión privada de centros sanitarios[15].

Esta administración desvaloriza y desconfía de la gestión pública de los servicios y por ello, va a debilitar y desmontar, una tras otra, las estructuras anteriormente puestas en marcha: desde el Centro Universitario de Salud Pública (y su posterior heredera: la Agencia Laín Entralgo), la Dirección General de Planificación Sanitaria[16], hasta la disolución de la Dirección General de Salud Pública[17] en 2008. Asimismo, la organización territorial por Áreas se va diluyendo funcionalmente (tanto las de Salud Pública, como las Gerencias de AP) y los centros de salud mental de distrito pasan a depender de los servicios de psiquiatría hospitalaria[18].

Arriba: Alberto Ruiz Gallardón y Esperanza Aguirre; abajo inauguración del hospital Rey Juan Carlos de Collado Villalba por Esperanza Aguirre el consejero Lasquetty y su equipo. A la derecha imagen simbólica del derribo del Estado de Bienestar Social (Welfare State) por el neoliberalismo representado por la cabeza de Margaret Thatcher.

III. 2009-2016: Crisis e indignación

 Esta época se caracteriza por una brutal intensificación de los recortes y la precarización laboral, con la excusa de la crisis financiera iniciada en 2008[19]. A la vez que avanza la privatización de la sanidad [19B], van visibilizándose cada vez más los casos de corrupción (Gürtel, Púnica, etc.) que salpican de forma intensa al gobierno regional. Relacionado con este contexto, toma vigencia el fenómeno de las “puertas giratorias”, por el que consejeros y directores generales responsables de las concesiones previas a las empresas privadas sanitarias, son posteriormente contratados por las mismas. Lo que, junto con las prácticas cada vez mas evidentemente monopolísticas (fusiones) de estas empresas[20], el recorte de los recursos de la sanidad pública y la creciente precarización laboral,  contribuye a la sospecha (de los profesionales sanitarios y los usuarios) sobre las intenciones de los políticos regionales y al desprestigio del proyecto de IPP´s. La reacción es una extraordinaria, inesperada y unánime rebelión profesional sanitaria, llamada Marea blanca, que en el marco de otras “indignaciones” por el impacto diferencial de la crisis en los más débiles (mareas verde, naranja, granate, amarilla, etc., PAH, Juventud sin futuro, DRY, etc.), da lugar al movimiento del 15M en mayo de 2011.

A la izquierda, arriba: Esperanza Aguirre entre sus dos sucesivos consejeros de sanidad, Manuel Lamela y Juan José Güemes, en la inauguración del hospital del Henares de Torrejón de Ardoz. Debajo: galería de retratos de imputados (muchos miembros de los gobiernos de Aguirre) en las tramas Gürtel y Púnica de corrupción. A la derecha: gran manifestación de la Marea Blanca en la Puerta del Sol

Coincidiendo con este periodo, en el 2008 se inicia en el ayuntamiento de Madrid un proceso de reorientación comunitaria de los centros municipales de salud (Centros Madrid Salud), hasta convertirlos en centros especializados en promoción de la salud, llamado “Estrategia Gente Saludable”. Este proceso que lideramos un conjunto de salubristas “autoexiliados” de la Comunidad de Madrid, en complicidad con veteranos sanitarios municipales, se desarrolló a contracorriente de la incipiente crisis financiera y del creciente discurso de “las duplicidades”, por el cual una administración debía tener el monopolio de una competencia. Y como tal, la sanidad debía ser solo competencia de la Comunidad de Madrid. Otra situación era sinónimo de despilfarro, especialmente en la contingencia de crisis y austeridad del momento[21].

Izquierda: folletos de la Estrategia Gente Saludable 2010-2105  y de los Centros Madrid Salud (CMS) como centros especializados en la promoción de la salud; a la derecha: imagen de 2012 de la entonces presidenta de la CM, Esperanza Aguirre, y alcaldesa de Madrid, Ana Botella

Evidentemente, el argumento se utilizó para recortar más servicios públicos, legitimándose finalmente este argumento de las duplicidades y de la austeridad fiscal en la reforma de la ley de régimen local (Ley 27/2013, de 27 de diciembre, de racionalización y sostenibilidad de la Administración Local), que dejaba a los municipios la confusa competencia de “protección de la salubridad pública”. Además, también en este periodo los eternos desencuentros institucionales entre el ayuntamiento de Madrid y la Comunidad de Madrid, presididos en la ultima época por Ana Botella y Esperanza Aguirre-Ignacio González (a pesar de pertenecer al mismo partido político), fueron un claro obstáculo para sellar un acuerdo de colaboración y coordinación entre los servicios de salud de ambas instituciones, a pesar de que estaba ya acordado, redactado y anunciado.

Y llegó el 24 de mayo de 2015

Llegamos a las elecciones municipales del 24 de mayo de 2015, siendo la candidata a alcaldesa la omnipresente Esperanza Aguirre. La candidata del PP había hecho la promesa electoral (en los micrófonos de Libertad Digital) de disolver los Centros Madrid Salud. Pero ocurrió lo que no se esperaba: La confiada candidata no llega a ser alcaldesa y entra a gobernar una candidatura ciudadana recién formada llamada Ahora Madrid. En el mapa que tienen abajo verán la distribución de los resultados electorales por distritos en la anteriores elecciones locales de 2011 (el PP sacó mayoría en todos los distritos, menos en uno: Vallecas donde ganó el PSOE) y en las de 2015: como verán hay un claro gradiente noroeste/sureste entre los distritos con mayoría del PP y de Ahora Madrid, que reproduce el gradiente socio-territorial y de salud que les había hablado anteriormente. Después de muchos años, las desigualdades sociales y de salud tenían una expresión política y electoral.

Elecciones de 24 de mayo 2015: arriba la candidata Esperanza Aguirre compareciendo para admitir su derrota; a la derecha la nueva alcaldesa Manuela Carmena; abajo mapas comparativos de los resultados electorales por distritos de Madrid (partidos que sacaron mayoría en cada distrito) de las elecciones de 2011 y 2015

El nuevo gobierno municipal, aupado por la indignación y el ansia de cambio del movimiento 15M, surge del llamado Nuevo Municipalismo. Es decir, cuando este movimiento ve a los municipios como palancas del cambio social. Apostaron por “el asalto a las instituciones” (en este caso, las instituciones municipales) para desarrollar las aspiraciones de una nueva gobernanza, en el que la participación comunitaria y el control de las instituciones estaban en el meollo de la misma. Este impulso instituyente se apoya en un proceso de reflexión política previa que pone en cuestión los argumentos macroeconómicos y pro crecimiento imperantes, y gira la cabeza hacia lo más próximo y lo más “periférico” del sistema. Lo que incluye la vida cotidiana (la vivienda, el trabajo, la salud, los cuidados,…), el interés por el barrio, la preocupación por las desigualdades sociales, la reivindicación de la diversidad, la preservación del bien común, la solidaridad y la socialización del sufrimiento (de las personas paradas, desahuciadas, discriminadas, mal alimentadas, solas, excluidas, etc.) que se había visibilizado durante la crisis. Todo este conjunto de valores que fueron el abono del Nuevo Municipalismo eran muy familiares y próximos a la Salud Comunitaria y al enfoque de determinantes sociales en salud, por lo que estaban abocados a entenderse.

El nuevo gobierno municipal no solo no desmontó la red de CMS sino que incorporó en su proyecto el refuerzo de su carácter comunitario y la extensión de la red. La Estrategia Gente Saludable se convirtió en la estrategia Barrios Saludables, al amparo de un nuevo proyecto intersectorial llamado “Madrid, Ciudad de los Cuidados” que pretende poner el mundo de los cuidados (feminizados e invisibilizados) en el centro de la agenda política municipal, en sus cuatro dimensiones (el cuidado del espacio público y del sentimiento de comunidad; el cuidado en la administración; el cuidado en los malestares y bienestares de la vida cotidiana; y el cuidado como fuente de empleo digno). También cabe destacar la expectativa que ha levantado la descentralización en los distritos y barrios de la ciudad de Madrid, donde se han iniciado experiencias de presupuestos participativos, que han incluido indicadores de salud (Esperanza de vida por barrios) como criterios para el reparto de los fondos de reequilibrio territorial.

Solo han pasado año y medio desde las elecciones y todavía no sabemos si este impulso de cambio de las llamadas “ciudades del cambio”, como Barcelona, Valencia, Zaragoza, Santiago, Coruña, Cádiz, Madrid, etc. (que a algunos nos recuerda el momento instituyente inicial de los 80), será un paréntesis en las instituciones o es el inicio de un nuevo periodo (¿podemos hablar en el futuro de un cuarto periodo llamado: IV: 2015-2019…Nueva institucionalidad?) en el que la sanidad municipal y la descentralización a las ciudades y los barrios (¿también a las comarcas en el medio rural?) tengan un nuevo protagonismo

A la izquierda: responsables de las alcaldías de varias de llamadas «ciudades del cambio» en la plaza del Vaticano en 2016: Zaragoza (Pedro Santiesteve), Madrid (Manuela Carmena), Barcelona (Ada Colau) y Valencia (Joan Ribó); a la derecha: la actual presidenta de la CM, Cristina Cifuentes, con la actual alcaldesa de Madrid, Manuela Carmena, en 2016.

Conclusiones

Acabaremos resumiendo esta intervención sobre el proceso de descentralización sanitaria en la Comunidad de Madrid en 6 conclusiones:

1. La descentralización no se agota en las Comunidades Autónomas y debe evaluarse en función de cómo ha sido la descentralización en unidades territoriales inferiores (la descentralización de la descentralización)
2. En el caso de la Comunidad de Madrid ha habido una débil descentralización (que se ha sustanciado en la debilidad de las estructuras de Áreas y en la falta de articulación con los municipios)
3. El desarrollo autonómico sanitario de la CM ha estado limitado por la tardía transferencia del INSALUD
4. En los gobiernos autonómicos madrileños, primó la Modernización (en los gobiernos del PSOE) o la Privatización de servicios (en los gobiernos del PP) sobre la Participación comunitaria
5. La estructura socio-demográfica y territorial de la CM hace que estemos abocados a crear Consorcios de Servicios (entre la CM, el ayuntamiento de Madrid y otros municipios)[22]
6. Hay un renovado interés por lo territorial y comunitario en las nuevas generaciones nacidas en los 80 y 90 que fueron la base del movimiento del 15M y del Nuevo municipalismo. Y que tienen claro el valor de la descentralización en los nuevos modelos de gobernanza y por ello, deberían tener claro quién teme el territorio.

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[1] Entonces la mayoría de edad estaba en los 21 años

[2] Real Decreto 1359/1984, de 20 de Junio, sobre transferencia de funciones y servicios de la Administración del Estado a la Comunidad Autónoma de Madrid en materia de Sanidad

[3] Real Decreto 1479/2001, de 27 de Diciembre, sobre traspaso a la Comunidad de Madrid de las funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud.

[4] Sanidad e Higiene

[5] Es el caso de muchos centros municipales de salud de los municipios del área metropolitana de Madrid que cerraron, o cuyos ayuntamientos solo conservaron los laboratorios municipales de salud pública (Alcobendas, Leganés, Alcalá de Henares, etc), sostenidos por subvenciones de la CM, o a algún profesional sanitario para realizar, sobre todo, labores de inspección sanitaria. Afortunadamente, todavía quedan algunos y algunas tozudas compañeras municipalistas resistiendo al derribo, y que han mantenido la llama del proyecto de Ciudades Saludables, pero en proceso de jubilación inminente con pocas perspectivas de reemplazo.

[6] En Madrid se fundirían con las casas de socorro y se centraron durante muchos años en la atención sanitaria al Padrón de Beneficencia

[7] Cuando empecé a trabajar hace 9 años en el ayuntamiento de Madrid, me sorprendió seguir escuchando opiniones parecidas de representantes municipales de la izquierda de entonces, que estaban en la oposición.

[8] Confieso que he escogido maliciosamente esta foto suya (de 1992) con el puño en alto que contrasta con su aparente evolución ideológica actual.

[8b] Curiosamente, el primer Director General de Salud de la naciente Comunidad de Madrid fue un joven catalán llamado Joaquim Camprubí Garcia, quien sorprendió apareciendo en los todavía formales ámbitos postfranquistas del palacete de la calle General Oraá (ex-jefatura Provincial de Sanidad) con una vespa y un atuendo informal. Tras un mandato breve, le siguió el primer alcalde democrático de Alcobendas, el médico intensivista Carlos Muñoz Ruiz, que ocupó el cargo durante el resto de la década de los 80, y para desarrollar la medicina comunitaria se rodeó de un equipo, algunos de los cuales procedía o estaba ligado al fértil y rompedor Centro Especial de Medicina Comunitaria del 12 de Octubre.

[9] Ricardo García Herrera fue el único Director General de Sanidad, cuya profesión de origen no era sanitaria (es físico); bajo mi punto de vista, los 5 ó 6 años de su liderazgo han sido, hasta ahora, los más brillantes de la Salud Pública regional madrileña.

[10] La LGS las estimaba en unas 200.000 personas y la zonificación adoptada por la CM tenía varias Áreas que rondaban el medio millón de habitantes. Es decir, una planificación coherente con la Ley, hubiera supuesto más de 20 Áreas, en vez de las 11 que se instauraron, alrededor de los hospitales grandes entonces existentes.

[11] Los distritos en la capital se correspondían casi con los distritos municipales y fuera con los grandes municipios o con las comarcas en el ámbito rural.

[12] Orden 1254/1994, de 27 de Diciembre, de la Consejería de Salud, por la que se regula la constitución y funcionamiento de los Consejos de Salud de Zona en el ámbito de la Comunidad de Madrid

[13] Tal como ocurriría con el informe Navarro en 1995, al final del gobierno de González, o con el informe Borrell en 2009, al final del gobierno de Zapatero: se elaboran al final del periodo socialista y se entregan al siguiente gobierno del PP: Aznar y Rajoy

[14] Ver también: “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VI): La época de expansión de la salud pública española y madrileña” 

[15] La realidad, es que en 2016 todavía estamos esperando esta demostración, y hay bastantes evidencias en contra de esta hipótesis…

[16] Triste paradoja, después de 18 años con una Dirección de Planificación Sanitaria sin los recursos asistenciales transferidos, cuando se transfieren (en 2002), se disuelve el órgano de planificación, que debía sonarles a peligroso “instrumento soviético” a los nuevos responsables políticos neoliberales.

[17] Esto de Salud Pública tampoco les debía sonar bien…Si queréis saber más sobre el sentimiento que me produjo esta decisión, os recomiendo un articulo que escribí el dia del decreto de disolución (9 de abril de 2008) en el antiguo blog, haciendo un análisis “en caliente” de “la muerte anunciada”: Réquiem por la Salud Pública de la Comunidad de Madrid 

[18] Ver también: “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VII): La época de pérdida de influencia de la salud pública española y madrileña” 

[19] En este periodo, está al frente del gobierno de la CM Esperanza Aguirre; hasta que en 2012, en el contexto de varios escándalos de corrupción que implicaban al gobierno regional y al PP madrileño, le da paso a uno de sus vicepresidentes Ignacio González, anunciando su retirada de la política. Sin embargo, en la elecciones locales y autonómicas de mayo 2015, se presentará como candidata a la alcaldía de Madrid. Ignacio González, también acosado (y acusado) por sospechas de corrupción, es sustituido como candidato del PP a la presidencia de la CM por Cristina Cifuentes, quien en 2015 será investida presidenta, merced al apoyo de Ciudadanos.

[19B] Es en este periodo (2010) cuando se consolida normativamente el Área Sanitaria Única «para remover las barreras administrativas a la libre elección de médico» (Decreto 52/2010, de 29 de Julio, del Consejo de Gobierno, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid)

[20] Prácticas monopolísticas que según la propia teoría neoliberal impiden el correcto funcionamiento del mercado y los teóricos beneficios de la libre competencia.

[21] Curiosamente no se pensaba lo mismo de las competencias de policía (hay policía municipal y las llamadas Fuerzas de Seguridad del Estado), el urbanismo o el medioambiente, también “duplicadas” en su administración.

[22] La Agencia de Salud Pública de Barcelona (consorcio ayuntamiento de Barcelona y Generalitat de Cataluña) es probablemente un buen modelo a aprender (de los aciertos y de los errores)