Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Según mi experiencia profesional, estas diferentes estrategias de la Salud Pública (tanto fuera, como dentro del sistema sanitario) y estas diferentes culturas profesionales, se han desarrollado en nuestro país en dos periodos históricos y políticos muy diferenciados. El primero ha sido, según mi percepción y experiencia, un periodo de desarrollo y expansión de la SP. Lo podríamos situar entre el principio de la década de los ochenta y mediados o finales de la década de los noventa (cada uno tendrá su versión de cuando acaba). En este periodo hay una expansión de las diferentes estrategias, antes mencionadas, pero “en paralelo”. También en este periodo surge el tercer actor necesario (para regular la relación entre los otros dos actores: la salud publica y el sistema sanitaria asistencial): la planificación sanitaria.
Desarrollo en nuestro país (I): Época de Expansión “en paralelo”, 1980-199…
Por ejemplo, es la época de la reforma de la APS (1979-199..), que gira muy alrededor de un actor profesional nuevo: el especialista de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC, a partir de ahora), cuya primera promoción de residentes acaban su formación en 1981. Es la época en que se crea una importante infraestructura de red de Centros de Salud de propiedad y gestión pública.
También es la epoca cuando se crean las Gerencias de AP y del trabajo de estas con los propios equipos de AP (EAP, a partir de ahora)[1]. Hay un esfuerzo grande de planificación, ordenación y gestión de una atención pública clínico-sanitaria de calidad que apuntale un sistema sanitario público, progresivamente más universal, cohesionado, equitativo y eficaz. Mas limitado fue el esfuerzo y el resultado en el desarrollo de los aspectos comunitarios y preventivos de la APS (ver en este blog ¿Qué ha sido de la Atención Primaria de Salud -APS-?)[2].
Los centros de salud y los logos del INSALUD, de la SEMFYC y del PACAP.
A nivel municipal, también es un periodo de expansión, que arranca con la creación de los primeros ayuntamientos democráticos en 1979. Más o menos, hay unos diez años “dorados” de la Salud Pública municipal (1979-1989), durante los que los ayuntamientos se adelantan a desarrollar estas ideas de Alma Ata (1978) y de la Carta de Ottawa (1986), creando en algunas grandes ciudades, como Madrid, una red de Centros de Promoción de la Salud y diseñando y desarrollando recursos y programas de salud (planificación familiar, salud materno-infantil, salud escolar, salud mental comunitaria, salud ambiental, laboratorios de Salud Pública, etc.) que después serían imitados e incorporados a las redes de APS y de Salud Pública, en proceso de fundación y expansión incipiente.
Centros de Promoción de la Salud (CPS), 1980-1993. Los centros municipales de salud del ayuntamiento de Madrid (junto con los de otros municipios de la corona metropolitana) fueron pioneros hace 30 años en el diseño y puesta en marcha de programas de prevención, promoción de la salud y salud comunitaria. En la imagen de la izquierda, recorte del “Diario 16” de fecha 18 de agosto de 1980, anunciando la apertura de los cuatro primeros CPS en Tetúan, Chamberí, Latina y Centro. A la derecha: Portada del programa municipal de salud materno-infantil.
En el caso de la Comunidad de Madrid, en 1984, como en otras CC.AA., se produce el proceso de transferencias de las competencias estatales de sanidad, que prácticamente se reducen a las de Salud Pública. Ello permite desarrollar una estructura, cada vez más potente y mejor dotada, de la administración regional de Salud Pública. Tanto a nivel central (Dirección General de Salud Pública), como a nivel periférico, representado por los Servicios de Salud Pública de Área.
1985. Fundación de la Administración de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. En 1984 se crea la Comunidad de Madrid y ese mismo año la recién creada Consejería de Salud y Bienestar Social recibe las transferencias sanitarias (de Salud Pública) del Estado. A partir de los recursos y servicios de la sanidad heredados del franquismo y dependientes de la Jefatura Provincial de Sanidad de Madrid (inspección provincial médica, veterinaria y farmacéutica y sus correspondientes sanitarios locales) y de la Diputación Provincial de Madrid, junto con nuevas incorporaciones, se constituye un Departamento de Salud Pública dirigido por el pediatra social, Dr. Luis Martín Alvarez (foto de abajo a la izquierda).
1991-1995. La Salud Pública de la Comunidad de Madrid adquiere rango de Dirección General bajo el liderazgo de Ricardo Garcia Herrera. Primero se llamó Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud. Tambien era la primera vez que un Madrid un licenciado en Fisica se ponía al frente de la Salud Pública. Además de dar un impulso a la Programación y Evaluación de Salud Pública, uno de sus logros mas destacados fue el desarrollo de los Servicios de Salud Pública de las Áreas. En estos servicios habia un equipo, principalmente formado por médicos, veterinarios y farmaceuticos salubristas, que desarrollaban los programas regionales de Salud Pública, desde tres areas de trabajo: Prevención/Promoción de la Salud, Vigilancia Epidemiológica y Salud ambiental/Higiene Alimentaria. La coordinación con las Gerencias de Atención Primaria de Area del INSALUD y con los servicios municipales de salud era siempre un objetivo permanente.
La Planificación sanitaria, el tercer actor necesario
Finalmente, también surge en este perdido de expansión una nueva estructura que tiene mucho que ver con la Salud Pública: la Planificación Sanitaria. Aunque desde su nacimiento sufre una paradoja fatal: se crea (la Dirección General de Planificación) dependiente de la Comunidad de Madrid, desarrollándose en una epoca en que todavía no hay transferencia de los servicios sanitarios asistenciales, que siguen dependiendo de la administración central (INSALUD). Es decir, hay una limitada posibilidad de planificar los recursos ajenos. Sin embargo, cuando al fin se reciben las transferencias del antiguo INSALUD, desaparece la Dirección General de Planificación de la CM.
Y esto es importante, porque a veces cuando pensamos la relación entre la administración de Salud Pública y el sistema sanitario asistencial lo hacemos pensando en una relación entre dos. Y nos olvidamos del tercer factor o actor necesario que es el de la Planificación. Porque esa relación a dos es diferente con o sin planificación.
Y cuando hablamos de planificación, por supuesto, nos referimos a una planificación basada en objetivos de salud. Volviendo a la metáfora de antes, es recordarnos que hemos venido a “desecar la ciénaga”. Esto es, por ejemplo, a disminuir la carga de enfermedad y sufrimiento de la población a la que servimos. Y ordenamos de forma diferente los servicios sanitarios si tenemos este norte. Cuando en vez de planificación sanitaria, hay una mera gestión de servicios (y más concretamente, una gestión de la oferta y demanda de estos servicios), esa relación triangular cambia totalmente. También cambia consecuentemente el papel que se asigna a los servicios de Salud Pública en el sistema sanitario.
En este periodo de expansión, los diferentes actores antes descritos (APS-MFyC, Salud Pública municipal, Salud Pública autonómica, Planificación sanitaria, etc.) se desarrollan, pero “en paralelo”. Es decir, sin un suficiente engarce institucional y programático entre ellos. Lo cual favorece el surgimiento de las diversas, e incluso, divergentes culturas y dinámicas profesionales que hemos descrito en la pasada entrega (ver: No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): Las tribus de la salud pública)
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Archivo en pdf de la presentación completa de la ponencia:
Desecar la ciénaga_AMASAP_oct 2012
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Plan de edición de “No olvides que habías venido a desecar la ciénaga” en varias entradas en el blog
La ponencia está siendo publicada en las siguientes 8 entregas (de las que llevamos editadas seís):
- Salud Pública y Sistema Sanitario
- 6 tesis en 20 minutos
- El origen de la Salud Pública
- El fracaso del modelo médico-clínico asistencial
- Estrategias dentro del sistema sanitario: la Atención Primaria de Salud (1978)
- Reacciones frente a Alma Ata (décadas de los 80’ y 90’)
- Los cocodrilos” de H. Mahler (1986)
- Estrategias fuera del sistema sanitario: la Promoción de la salud (1986)
- Estrategias fuera del sistema sanitario: 1984-2008
- Las tribus de la salud pública
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VI): La epoca de expansión de la salud pública española y madrileña
- Desarrollo en nuestro país (I): la época de expansión “en paralelo”, 1980-199…
- La Planificación sanitaria, el tercer actor necesario
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VII): La epoca de pérdida de influencia de la salud pública española y madrileña
- Desarrollo en nuestro país (II): la época de pérdida de influencia SP, 199..-2012
- ¿Centrarnos en el apoyo al consejo médico y la detección precoz en la consulta?
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VIII): la alianza de enanos
- Que no nos entre la melancolía
- Red Municipal de Centros de Promoción de la Salud: ¿Duplicidad u Oportunidad?
[1] En el caso del territorio de la Comunidad de Madrid, y en concreto del INSALUD de Madrid, hay que mencionar y reconocer el papel pionero que jugaron, desde puestos de responsabilidad en el INSALUD de Madrid, los médicos Jose Mª Carro Ramos, Charo Lopez Quintana, Pilar Blanco Prieto o Juan Luis Ruiz Gimenez, en la reforma de la Atención Primaria en Madrid. Esta se concretó en la creación e impulso de una sólida red de equipos de atención primaria y la formación de una generación de gerentes, directores médicos y de enfermería de las 11 Areas de Salud. En el caso de los médicos, la mayoría eran MFyC y muchos de ellos tenían una clara vocación comunitaria, entre los que mencionaré a Mercedes Román, a Rosa Bajo Viñas, a Juan Carlos Verdes Montenegro o a Elena Aguiló, entre muchos otros. Muchos de ellos tienen un reconocimiento público pendiente y muchas historias interesantes que contar.
[2] Javier Segura del Pozo. La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (4ª parte: ¿Qué ha sido de la Atención Primaria de Salud -APS-?). Blog “Salud Pública y algo más”. 12 de abril de 2009. Accesible en: http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/04/12/116280
Salud Pública y otras dudas 
Comparto contigo, en toda su extensión, el análisis tan claro y exacto de los últimos 30 años en lo que se refiere a la expansión de la salud pública en la CM. Creo que hay datos también para exponer cuánta ciénaga se ha secado en estos 30 años y para predecir cómo, en muy poco tiempo, va a llenarse de nuevo con nuevos cocodrilos ante la mirada perpleja de todos los que hemos construido esa historia.