Por Javier Segura del Pozo, médico salubrista
[Se reproduce a continuación una versión ampliada del artículo editado el día 17 de marzo de 2021 en Cuartopoder con el mismo título, que se puede leer AQUí.]
La pandemia sigue desvelando las debilidades de nuestra sociedad y de nuestro sistema sanitario. En artículos anteriores, ya mencioné cómo el cuidado de los aspectos sociales, comunitarios y equitativos asociados a la pandemia son considerados como “florituras” o “lujos” y son barridos con el argumento de la prioridad de lo “urgente”. Los avances que en las últimas décadas hicimos en salud pública valorando los determinantes sociales de la salud y la participación social y comunitaria, no solo como imperativos éticos, sino como exigencias para la eficacia técnica (en este caso, para el control de la transmisión vírica), han quedado eclipsados en un proceso de “regresión institucional” hacia enfoques más individualistas, biologicistas, asociales, intramurales, opacos y autoritarios. Lo “urgente” ha eclipsado lo “importante”, etiquetado de “utópico” o, en todo caso, postergado para mejores tiempos. En otro articulo, intentaba resumirlo con la expresión de que “la épica militarista y patriótica ha desplazado la ética de los cuidados”.
Ahora vemos esta “regresión infantil” (una regresión institucional hacia formas de análisis y acción más inmaduras, primarias, egoístas, desestructuradas, irracionales, simplistas, superficiales o cortoplacistas) en el proceso de vacunación, iniciado a finales de diciembre del año pasado. Y se sustancia en cómo se están priorizando y definiendo los grupos a vacunar, en un contexto de falta de disponibilidad de dosis para cumplir los objetivos iniciales. Es decir, estamos, de nuevo, en un contexto complejo que requiere un pensamiento complejo y una comunicación muy cuidadosa con la ciudadanía.
Vulnerabilidad
Lamentablemente, parece ser que se vuelve a optar por criterios operativos que desplazan los principios y los valores al rincón de lo “poco práctico”. Y me refiero concretamente a que el concepto de “vulnerabilidad”, definido de forma integral en la priorización inicial, al final (a la hora de la acción), parece que solo se interpreta desde un tipo de vulnerabilidad: la asociada a la edad, o, en menor proporción, la asociada a la comorbilidad (tener otras enfermedades crónicas o condiciones inmunosupresoras). La otra vulnerabilidad, la socioeconómica, de la que ya tenemos sobradas evidencias de que favorece, no solo la gravedad y mortalidad[1] de la covid-19, sino la mayor exposición al contagio, ha sido eliminada en las ultimas actualizaciones de la estrategia nacional de vacunación, no considerándose finalmente en los grupos priorizados por orden de vacunación.
Llama especialmente la atención porque la vulnerabilidad socioeconómica estaba incluida en el documento original de 2 de diciembre de 2020[2],, que les animo a consultar. En el mismo se especificaban detalladamente los criterios epidemiológicos de priorización (riesgo de gravedad, exposición, impacto y transmisión) y los principios éticos aplicables[3]. Es un buen documento, fruto de muchas horas de trabajo y del talento puesto en común por los numerosos miembros de la comisión técnica que lo redactó. Por lo que hubiera merecido una mayor difusión y explicación, para favorecer el debate público y la toma de conciencia colectiva de la complejidad de la situación para administrar con justicia un bien escaso.
Es decir, hablamos de una sociedad madura que acuerda unos principios comunes para evitar el sálvese quien pueda, en vez de fomentar la pasividad ciudadana obediente, resignada a que llegue cuanto antes la llamada del sistema sanitario para ser vacunada, en medio de un guirigay de informaciones confusas y contradictorias sobre los grupos sobre los que se está actuando. En resumen, una ciudadanía incapacitada para entender, criticar, sugerir y vigilar el cumplimiento de lo acordado entre todos y todas, no creo que sea un modelo muy saludable.
Viviendas, trabajos y vidas precarias
Pero volvamos al documento en cuestión. Define 15 grupos a priorizar, entre los que se encuentra uno llamado “Personas pertenecientes a poblaciones vulnerables por su situación socioeconómica” (págs. 59 y 60). Después de reconocer que: “La crisis sanitaria provocada por COVID-19 ha puesto de manifiesto el peso de los determinantes sociales de la salud, de tal forma que la pandemia no afecta a todos los grupos de población por igual y estos determinantes ilustran la relación de retroalimentación entre la pandemia y la vulnerabilidad social”, especifica que los grupos de mayor vulnerabilidad social son aquellos que viven en la precariedad (viviendas, trabajos y condiciones de vida precarias). Literalmente incluirían:
- “Personas con trabajos precarios, carentes de marco regulatorio (por ejemplo, economía sumergida, etc.).
- Personas que viven en viviendas precarias (mal ventiladas, sin suministros básicos), con alta densidad de convivientes o en las que conviven diferentes generaciones en una misma vivienda. Personas que viven en viviendas colectivas (como residencias o albergues) y personas sin hogar (ver “Entornos cerrados”).
- Personas con situaciones económicas precarias (por ejemplo, personas preceptoras del IMV, cheque comedor, usuarias de comedores sociales, desempleadas de larga duración, sin hogar) y/o que viven en barrios menos favorecidos (que también son los barrios con mayor incidencia)”.
Una vez definidos los 15 grupos, se hace un análisis de riesgo de cada criterio epidemiológico (categorizando en muy alto, alto, medio y bajo) y se enuncian en cada grupo los principios éticos a aplicar. En base a ello, acaba definiendo el orden de prioridad para la vacunación de los 15 grupos. Si nos fijamos en la tabla 3.2. de la página 70 (ver abajo), el grupo de “situación socioeconómica desfavorecida” se considera que tiene un riesgo “alto” en los cuatro criterios epidemiológicos, excepto en el de riesgo de gravedad, que se considera “medio/alto”.
A la hora de la verdad
Sin embargo, “a la hora de la verdad”, este loable ejercicio de transparencia de criterios de priorización se ha quedado “en agua de borrajas”. Se inició la vacunación coherentemente por las personas de residencias de mayores y el personal sanitario de primera línea, y se continuó con los mayores de 80 años, de mayor riesgo según estos criterios. Sin embargo, de ahí se saltó al grupo de trabajadores sanitarios de segunda línea y de trabajadores esenciales (definidos estos desde un patrón “clásico”, como ahora veremos), que habían sido considerados previamente de menor nivel de riesgo (riesgo “medio” de gravedad y exposición) que el grupo de “situación socioeconómica desfavorecida”. Pero lo más grave es que a medida que se fueron actualizando las sucesivas versiones del documento de la estrategia, acabó desapareciendo este grupo en la lista de orden de prioridad. Se optó por considerar solo la vulnerabilidad por edad o por comorbilidad como criterio en el cronograma de vacunación, y desapareció la vulnerabilidad socioeconómica. ¿Por qué? ¿Qué pasó? ¿A qué se debió este cambio que casi pasó desapercibido para la ciudadanía? De nuevo, carecemos de explicación y solo podemos especular a partir de informaciones parciales y fragmentarias o de pura especulación.
Medir lo social
Por lo que sé, de nuevo, a la hora de “gestionar” la estrategia de vacunación, el enfoque “gerencialista” arrinconó los principios y valores. Se consideró mucho mas fácil vacunar por grupos etarios y se argumentó la dificultad de tener listados de personas que cumplían esas condiciones sociales o la dificultad de acceso a estos colectivos. En mi larga experiencia en la administración de salud pública, son argumentos clásicos, que han servido siempre para desvalorizar lo social y comunitario: operativizar lo social sería complicado y utópico. Y el argumento es potente, porque no deja de tener razón la mayor operatividad del criterio de edad. Pero esa razón se basa en una decisión previa y es la base de un circulo vicioso. Me explico.
No tenemos listados de población vulnerable porque hay una resistencia institucional (también profesional) feroz a introducir variables sociales en nuestros sistemas de información sanitaria. De forma que las únicas variables sociales con las que podemos operar son prácticamente: sexo, edad y lugar de residencia (a veces, también nacionalidad). Como ya mencioné, asistimos con frustración, al inicio de la pandemia, al intento de incluir algunas variables sociales, tan trascendentes como ocupación, en la encuesta de caso Covid. Entonces fueron desechadas bajo el también clásico argumento de simplificar la encuesta para facilitar su cumplimentación.
La consecuencia es que ahora, un año después, estamos medio ciegos para saber cuáles son los ámbitos de contagio mas importantes (por ocupación solo sabemos los casos que son profesionales sanitarios y socio sanitarios). Cuestión trascendental para optar por las medidas de prevención adecuadas. La decisión previa de qué medimos dificulta ahora la identificación de la vulnerabilidad social y sirve de argumento para ignorarla. Lo que no se mide, no existe.
Y ahí reside el círculo vicioso: en vez de aprovechar la necesidad para revisar y mejorar nuestro sistema de información, “se tira para adelante con lo que hay”. Lo mismo ocurre con el argumento de las dificultades de accesibilidad a esta población. Primero se fomenta un sistema de atención casi exclusivamente basado en la demanda y que desprecia las actividades comunitarias de identificación y vínculo con la población que sufre barreras de acceso al sistema, y, una vez que surge la necesidad de este acceso, se desecha por “difícilmente realizable”.
Operativizar lo social
Además, cabría decir que la mencionada dificultad es relativa. Por ejemplo, ¿tan difícil seria acceder a las personas “sin techo” contando con los dispositivos especializados, como el Samur Social en Madrid? ¿Tan difícil seria acceder a las personas inmigrantes en situación irregular, para vacunarlas, mediante un llamamiento publico y contando con el «saber hacer» de las organizaciones defensora de la sanidad universal, las asociaciones de inmigrantes y los profesionales de la mediación sociocultural? Podría seguir así, mencionando la posible complicidad sindical, empresarial y de los servicios de salud laboral como instrumentos para la identificación y acceso a los trabajadores precarios; o la detallada información disponible sobre la localización de las viviendas precarias o las personas en situación de pobreza, usuarios de comedores sociales o parados de larga duración. Pero creo que la idea y el nudo de la trampa dialéctica, ya esta suficientemente planteada.
Por otra parte, asistimos perplejos a ciertos “adelantos” de unos grupos sobre otros en el orden establecido de vacunación. Es cierto que ciertos “adelantos” han sido debidos a que al final haya dos listas de espera, una para recibir la vacuna de Pfizer y Moderna (mayores de 55 años) y otra la de Astra Zeneca (menores de 55 años), por las limitaciones conocidas de esta última. Sin embargo, no dejan de sorprender algunas incorporaciones y ausencias. Así llama la atención que hayan sido considerados como profesionales sanitarios a los farmacéuticos de oficina de farmacia, probablemente más por posibles presiones corporativas, que porque realmente sean profesionales “en contacto con pacientes”. No quiero desmerecer, ni mucho menos, su labor esencial de proveedores de fármacos, pero no dejan de ser una actividad comercial, a considerar, en todo caso, en el grupo de trabajadores esenciales y no en el de sanitarios.
Trabajadores esenciales
En este grupo de esenciales, de nuevo, se han considerado profesiones como policías, bomberos o docentes, pero se han olvidado aquellas ocupaciones cuya “esencialidad” quedó patente durante el confinamiento: transportistas distribuidores de alimentos, energía y otros bienes básicos, cajeras de supermercados, limpiadoras, riders, agricultores, trabajadoras domésticas, cuidadoras no profesionales, etc. que, además, están mas expuestas al contagio, por su doble condición de ser trabajadores presenciales y precarios. ¿Cuándo les toca a estos? ¿Cuando les llegue su turno por su edad, más que por su riesgo ocupacional o por su función esencial?
En esta visión gerencial, para descartar la priorización del acceso a las poblaciones socialmente vulnerables, se usan argumentos como que “no se debe complicar la vida de la Atención Primaria que ya está suficientemente tensionada”, cuando lo que se debe hacer es precisamente reforzar esta Atención Primaria, dotándole de instrumentos para facilitar su labor y tener en cuenta su saber, especialmente de la enfermería para la organización eficaz de la vacunación.
Buscando el plan de vacunación (Comunidad de Madrid)
Así por ejemplo, en la Comunidad de Madrid, donde resido, hay una reivindicación generalizada de las organizaciones sanitarias científicas y profesionales, especialmente las de enfermería, para que sean consideradas para el desarrollo de la vacunación; por ejemplo, con la creación de una comisión técnica que diseñe y gestione un plan de vacunación. Plan de vacunación que o no existe o que, al menos yo, he sido incapaz de acceder al mismo[4].
La realidad es que la opacidad de las decisiones es llamativa y los centros de salud se enteran antes por la prensa o por sus propios pacientes mejor informados, que por sus responsables, del próximo grupo a vacunar. Y cuando lo hacen antes, lo conocen con uno o dos días de antelación. Sin mencionar las diferencias de criterio entre direcciones asistenciales (ejemplo, cuántos cuidadores de grandes dependientes pueden ser vacunados), las deficiencias en la recepción oportuna de las vacunas (a veces se reciben desde las direcciones asistenciales a última hora de la mañana y solo se puede vacunar en el turno de tarde), la confirmación del listado de personas a vacunar, la disponibilidad de materiales (jeringas adecuadas), los procedimientos claramente establecidos para la preparación de las dosis o la disponibilidad de medios de transporte para vacunar a domicilio.
Esto pasó la semana pasada en la Comunidad de Madrid, cuando se decidió de un día para otro, dejar de vacunar a los mayores de 80 años para abordar el grupo de grandes dependientes que habían sido desde hace 2 o 3 meses inexplicablemente postergados de la priorización establecida a nivel de la estrategia nacional. O cuando se cambió, de un dia para otro, de criterio si las personas de más de 80 años de MUFACE o ISFAS, se les convocaba a ser vacunados en el centro de salud próximo a su residencia, o si por el contrario, se les obligaba a desplazarse, a pesar se su edad, al icónico hospital Zendal. Improvisación, opacidad, falta de participación y consideración del saber de los profesionales de Atención Primaria. Y en fin, lo que es peor: confusión ciudadana y desprestigio de la sanidad pública. La de proximidad.
También llama la atención que los grupos sociales con la otra vulnerabilidad, la de la comorbilidad (diabetes, obesidad, cáncer, enfermedades crónicas respiratorias, etc.) o situaciones de inmunodeficiencia (trasplantados, quimioprofilaxis, etc), tampoco hayan sido hasta la fecha vacunados y vean con frustrante incomprensión que son “adelantados” en la protección por jóvenes y lozanos policías, bomberos o enseñantes.
Estos por otra parte, tuvieron que sufrir la poca cuidadosa vacunación con la vacuna de Astra Zeneca, sin haber sido adecuadamente informados, en muchos casos, de los frecuentes e incomodos efectos secundarios (fiebre, cefaleas, mialgias) y la conveniencia de mitigarlos con paracetamol, además del hecho de una programación demasiado ambiciosa que obligó a los equipos a vacunar muchas personas en poco tiempo. Lo que en algunos casos, fue en detrimento de un adecuado consejo sanitario, incluso del respeto del tiempo de espera de 15 minutos posterior al acto, para facilitar la atención en caso de reacciones anafilácticas. La consecuencia fue que bastantes centros educativos vieron al día siguiente sus plantillas docentes mermadas por bajas secundarias a los efectos secundarios.
Operar con las desigualdades sociales en salud
Posiblemente, cuando a partir de abril dispongamos de más dosis y avance la vacunación por franjas etarias, alcanzando con este criterio también a una parte de las personas en situación de vulnerabilidad socioeconómica, nos olvidemos del tema de esta otra vulnerabilidad desatendida.
Sin embargo, además de dificultar con esta estrategia la cobertura especifica de personas vulnerables con barreras de acceso al sistema sanitario, este “olvido” no deja de ser un nuevo emergente de las dificultades que tiene nuestra sociedad y nuestro sistema sanitario para operar con las desigualdades sociales en salud. De nuevo, estas quedan en el cajón de los principios y enunciados introductorios, pero no son consideradas a la hora de la acción.
[1] Véanse las estadísticas de mortalidad por ocupaciones que han aflorado en estudios como el de la oficina estadística del Reino Unido. En: ONS. Coronavirus (COVID-19) related deaths by occupation, England and Wales: deaths registered between 9 March and 25 May 2020 https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/causesofdeath/bulletins/coronaviruscovid19relateddeathsbyoccupationenglandandwales/deathsregisteredbetween9marchand25may2020
[2] Estrategia de vacunación frente a COVID- 19 en España. Grupo de Trabajo Técnico de Vacunación COVID-19, de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, 2 de diciembre de 2020. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/covid19/docs/COVID-19_EstrategiaVacunacion.pdf
[3] Se dividen en principios de carácter sustantivo: igualdad en dignidad y derechos, necesidad, equidad, protección de las personas con discapacidad en situación de vulnerabilidad, interés superior del menor y reciprocidad; y principios procedimentales: participación, información y educación, transparencia y rendición de cuentas
[4] Existe un “Documento informativo” que no deja de ser una transposición de la Estrategia de Vacunación. Pero no conozco un documento que explicite los criterios operativos de aplicación de estas prioridades, estimaciones de poblaciones diana por grupo, identificación de barreras de acceso y estrategias para superarlas, circuitos logísticos, recursos internos y externos implicados, coordinación entre los mismos, confección de agendas, listados, ámbitos de vacunación, criterios de indicación de estos ámbitos, distribución de vacunas y materiales, instrucciones de preparación (gran tema la autorización o no de la obtención de la 7ª dosis de Pfizer y la 11ª de Astra Zeneca), sistemas de registro e información, abordaje de contingencias, calendarios aproximados, indicadores de evaluación, etc
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