Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Completaremos hoy el resto de los once principios, valores, ideas y dimensiones que consideramos forman parte de la práctica de la salud comunitaria, cuyos seis primeros describimos en la pasada entrega. El cambio de mirada y práctica también supone: pasar de los riesgos a los activos en salud, de las enfermedades a los malestares de la vida cotidiana, de las pautas de conductas al cruce de saberes, considerar a las personas y comunidades los protagonistas del cambio y entrecruzar las tres diferentes dimensiones (trabajar la perspectiva comunitaria, con diferentes encuadres y en diversos ámbitos de la vida cotidiana).
7. De los riesgos a los activos en salud
Asimismo debemos pasar del enfoque clásico de la salud pública, centrado en los riesgos y déficits de salud (es decir, de ver la comunidad como un vaso medio vacío), a interesarnos por los activos en salud (a verla como un vaso medio lleno).
La palabra “activo” es la traducción de la palabra inglesa “asset”[1], que tambien podría traducirse por patrimonio, capacidad, recurso o riqueza. Una posible definición es:
Cualquier factor (o recurso) identificado por personas, grupos y comunidades como apoyo para mantener y sostener la salud y el bienestar, así como para reducir las desigualdades en salud. Estos recursos presentes en la comunidad pueden actuar a nivel individual, familiar y/o comunitario y tienen como denominador común la capacidad de fortalecer la habilidad de las personas o grupos para mantener o mejorar la salud física, psíquica y/o social y contrarrestar situaciones de estrés[2].
Es decir, en la salud comunitaria complementamos el conocimiento que nos enseñaron de la patogénesis (cómo se produce la enfermedad), con el de la salutogénesis[3] (cómo se genera y conserva la salud). Se concreta en la pregunta: ¿qué es lo que hace a esta comunidad (barrio) más sana y más fuerte? y en el instrumento de los mapas de activos de salud. La salud comunitaria combina el uso de mapas de riesgo y vulnerabilidad con mapas de activos en salud.
8. De las enfermedades a los malestares de la vida cotidiana
Pero incluso cuando abordamos los problemas de salud, también tenemos que cambiar la mirada: de las enfermedades a los malestares de la vida cotidiana. Mirtha Cucco los define como “los malestares que la gente sufre y habitualmente no analiza ni cuestiona, porque los considera normales, por lo que NO generan demanda explícita ni intervención específica, quedando la mayor parte de las veces en tierra de nadie”[4].
Frecuentemente, se manifiestan más intensamente en los momentos críticos vitales (crianza, adolescencia, pareja, separación, jubilación, desempleo, nido vacío, final de vida, duelo, etc.). Identificarlos en ese momento, permite un abordaje eficiente desde el punto de vista preventivo no solo para la salud mental, sino tambien para la salud física y el bienestar social.
9. De las pautas de conducta al cruce de saberes
El cambio no solo es de mirada, sino de la forma de intervenir: pasar de dictar las pautas de conducta (sobre hábitos higiénicos), a favorecer el cruce de saberes[5], es decir, abrir espacios donde se confronta nuestro saber profesional con el saber del vecino a la vecina, expertos en los límites que pone la vida cotidiana al cambio de conductas, y como fruto de esta dialéctica de saberes, surgen nuevas alternativas de cambio en el barrio.
10. Las personas y sus comunidades deben ser los protagonistas del cambio
La salud esta determinada social, psicológica y culturalmente, pero las personas y las comunidades tienen la posibilidad de modificar esa determinación con el esfuerzo individual y colectivo. Sin embargo, frecuentemente necesitan ayuda (profesional e institucional) para iniciar y completar este cambio.
La práctica de la salud comunitaria se basa en los que Mike Newell, uno de los ideólogos de la conferencias de Alma Ata de APS, denominó “ayudar a la gente a ayudarse a sí misma”[6]. El favorecer y escuchar la expresión local de la necesidad, el aprovechar al máximo los recursos locales existentes y el guiarse por las prioridades decididas por la propia comunidad, en función de ese conocimiento cotidiano que posee, debe ser el patrón de acción en la salud comunitaria; en vez de imponer prioridades y soluciones.
Esta escucha y respeto al saber, la autonomía y soberanía de la gente, se debe ejercer en todos los niveles y encuadres de la salud comunitaria: desde la consulta individual o los talleres grupales, hasta los procesos de organización comunitaria.
11. Perspectiva, ámbito y encuadre: las tres dimensiones de la salud comunitaria[7]
¿Cómo definimos el trabajo comunitario? ¿Qué es y qué no es «comunitario»? ¿Es todo aquello que no es ni individual ni grupal? ¿«Comunitario» es lo que se hace fuera del centro de salud? ¿Hay actividades individuales que pueden considerarse comunitarias? ¿Hay actividades fuera del centro de salud que no se pueden considerar comunitarias? ¿Cuándo se puede considerar comunitaria una actividad grupal? ¿Cuando se realiza fuera del centro de salud?.
Como alternativa a la categorización de individual, grupal y comunitaria, de amplio uso en la salud comunitaria y en el trabajo social comunitario, consideramos mas operativo un esquema nuevo a partir de tres dimensiones: perspectiva, encuadre y ámbito, que definen respectivamente la MIRADA, las REGLAS y el LUGAR de la acción.
a) La perspectiva se refiere al tipo de MIRADA utilizada a la hora de trabajar en un encuadre y un ámbito determinado, analizar un problema u oportunidad de salud y proponer una acción para abordarlo. Determina en qué elementos se fija y en cuáles no. La mirada está relacionada con el referente epistemológico, con la concepción de salud y enfermedad, con lo que se considera procedente o improcedente en la práctica profesional, con su modelo ético y con la magnitud del campo de decisión que se deja al no profesional (personas usuarias o del vecindario). Cada perspectiva tiene un tipo de herramientas o metodologías de análisis e intervención asociadas. Asimismo, ciertas perspectivas privilegian encuadres y ámbitos de trabajo específicos.
En lo que nos atañe, diferenciaremos principalmente dos tipos de perspectivas:
- Perspectiva comunitaria: contextualiza los problemas, conductas u oportunidades de salud, aunque se presenten como individuales o grupales, en la realidad de la comunidad donde viven o trabajan las personas y en sus determinantes psicosociales y ambientales. Tiene en cuenta este contexto a la hora de analizar el problema o situación, así como a la hora de proponer soluciones o acciones para mejorar la salud. Es una mirada holística que evita el reduccionismo (médico, psicológico o social) y especialmente la medicalización de lo social, aunque pretenda proponer soluciones concretas y específicas a la persona que demanda.
- Perspectiva no comunitaria: apenas considera el contexto de la persona o el grupo que atiende. Tiene como referente epistemológico la historia natural de la enfermedad: los problemas son individuales, universales y fundamentalmente biológicos. Hay que encontrar qué ha fallado en el sistema anatómico-fisiológico del cuerpo de una persona. Los remedios también son individuales, biológicos y universales. Es una visión asocial y abiográfica que no considera la determinación social de la enfermedad o la historia y características de la persona, más allá del interés por sus antecedentes familiares (en busca de explicaciones genéticas), sus conductas de salud y la capacidad para entender los consejos dictados para cambiarlos
b) El encuadre es definido por las REGLAS espacio-temporales que determinan la relación del profesional con la población que atiende. Define quién o quiénes se juntan con quién o quiénes, dónde, durante cuánto tiempo y cuántas veces, para hacer el qué. Los encuadres formales más claros (más reglados) son los individuales y los grupales. Pero existen otros encuadres que no son individuales ni grupales, bien por abarcar un número de personas que superan un grupo, que podríamos denominar como encuadre asambleario, o bien por su informalidad (encuadres informales). Trabajar en la informalidad es muy importante en la acción comunitaria: saber organizar y acompañar en un paseo saludable, saber acercarse a un banco para ganarse la confianza de los jóvenes allí sentados, saber trabajar en una plaza, un parque, un mercado o en una fiesta local. Es decir, acercarse con otros lenguajes y actitudes a los espacios de la vida cotidiana del barrio. Trabajar en la informalidad no implica no usar un método. El arte se mueve muy bien en la informalidad al desafiar lo procedente, usar lenguajes universales inclusivos y estimular la creatividad e innovación social.
c) El ámbito se refiere al LUGAR o escenario donde se lleva a cabo la actividad. Una de las confusiones más frecuentes es considerar que lo comunitario es todo lo que no es ni individual ni grupal (lo que no se hace ni en una consulta ni en un grupo o taller), y especialmente lo que se hace fuera del centro. Se confunde, pues, perspectiva (comunitaria) con encuadre (el que no sea individual ni grupal) y con ámbito (extramural). Este eje del ámbito tendrá, por lo tanto, dos categorías básicas: ámbito intramural y ámbito extramural.
- Ámbito intramural: es el del centro de salud o dispositivo donde trabajamos y desde donde ofrecemos nuestros servicios. Es «el adentro» en relación con un «afuera» que se mueve con otras lógicas. Es un espacio, en principio, diseñado para facilitar nuestro trabajo: lugar para la recepción, lugar para la espera, lugar para la consulta, lugar para la reunión, etc.
- Ámbito extramural: se define simplemente por ser «el afuera»; por ello, abarca ámbitos muy diversos que debemos diferenciar. Es un espacio menos controlado por nosotros y nosotras, no se rige por nuestras normas ni nuestros tiempos. No es del dominio de nuestra institución. No es el espacio que nos inviste (con la bata y la autoridad correspondiente). Estamos en territorio ajeno, incluso a veces lo sentimos como hostil. Nos sentimos vulnerables. Pero el afuera no siempre es la calle. Podemos diferenciar entre:
- Ámbitos institucionales: educativo (formal e informal), laboral, penitenciario, de otras instituciones (sociosanitarias, deportivas o culturales).
- Ámbitos asociativos (los lugares del vecindario organizado).
- Ámbitos de coordinación (cruce de saberes profesionales) o de participación (cruce entre saber lego y saber profesional).
- Ámbitos del espacio público (calle, plaza, parque, etc.).
- Vivienda y portal (ámbito privado).
El entrecruzamiento de estas tres dimensiones nos da una rejilla sobre la cual podemos situar las principales actividades y configurar una cartografía comunitaria o, mejor dicho, una cartografía de lo comunitario y lo no comunitario. Por ejemplo, una «charla» en un aula de colegio, con enfoque de «instrucción sanitaria», es una actividad en un ámbito extramural, con encuadre grupal, pero probablemente sin perspectiva comunitaria.
Podemos concluir que, aunque es cierto que el trabajo comunitario también puede ser ejercido en encuadres individuales y ámbitos intramurales (siempre usando una perspectiva comunitaria), esto no es suficiente. Hay que dar un salto que implica cuatro cuestiones: salir a la comunidad, un con quién (trabajar con otros y otras), un cómo (escucha activa y protagonismo de la ciudadanía) y, sobre todo, un para qué (aumentar el control colectivo de la salud). Y esto es lo que pretende precisamente significar el lema «de las batas a las botas».
Tanto en la salud comunitaria, como en la participación comunitaria, que trataremos en la siguiente entrega, el elemento central definitorio es su teleología, es decir, el propósito o el para qué se trabaja o se abren espacios participativos.
Limitarse a trabajar fundamentalmente en ámbitos intramurales con perspectiva comunitaria es lo que define algunos servicios públicos con orientación comunitaria (incluidos, algunos centros de APS, de salud mental o de atención social primaria). Aunque no deja de ser un trabajo valioso, los diferencia de aquellos otros servicios que abarcan ámbitos y manejan encuadres más variados y complejos, incluso dinamizan o se implican en procesos de desarrollo u organización comunitaria, a partir de sus saberes y habilidades en salud.[8]
[1] Kretzmann JP, McKnight JL. Building Communities from the Inside-Out: mobilizing a community’s assets. Illinois: The Asset-Based Community Development Institute; 1993
[2] Ministerio de Sanidad. Acción comunitaria para ganar salud. O cómo trabajar en red para mejorar las condiciones de vida. Madrid, 2021.
[3] Antonovsky A. Unravelling the mystery of health: How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass;1987
[4] Mirtha Cucco Garcia. Intervención sobre los malestares de la vida cotidiana. Nuevosescritores, 2010
[5] Expresión acuñada por ATD Cuarto Mundo: Estudio sobre la pobreza: El Cruce de Saberes y de prácticas. Cuando las personas en situación de pobreza, universitarios y profesionales piensan y se forman juntos, Editorial Popular, Madrid, 2012.
[6] Sócrates Lisios. Kenneth Newell: el comadrón de la Atención Primaria en Salud. Medicina Social, Vol. 14, Núm. 1 (2021).
[7] De: Individual, grupal y comunitario: revisando un esquema de la Salud Comunitaria
Javier Segura del Pozo. Comunidad noviembre 2019;21(3):1. ISSN: 2339-7896. https://comunidad.semfyc.es/individual-grupal-y-comunitario-revisando-un-esquema-de-la-salud-comunitaria/
[8] Hay una versión ampliada de este esquema tridimensional en el libro de libre acceso: Segura del Pozo, J. “Perspectiva, Encuadre y Ámbito. Un esquema alternativo para operar en Salud Comunitaria”. Ediciones Salud Pública y otras dudas. (https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/). Tres Cantos, junio 2020. 78 p. Accesible en: https://saludpublicayotrasdudas.files.wordpress.com/2020/06/perspectiva-encuadre-y-c3a1mbito_libro_jun-2020.pdf
Salud Pública y otras dudas 