Sobre la miseria del pueblo como madre de las enfermedades

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

[Este texto es una versión ampliada de la tribuna que me publicó anteayer Cuarto Poder (ver aquí: “Sobre la miseria del pueblo como madre de las enfermedades”)]

A veces tenemos que volver a los orígenes para salir de la confusión del presente. En este caso, me refiero a los orígenes de la Salud Pública o Medicina Social, que muchos sitúan en la obra del médico alemán Johann Peter Frank (1745-1821). Esta se podría resumir en dos conceptos: “La mayor parte de las dolencias que nos afectan proceden del propio hombre” y “Si el poder del Estado se asociara con los conocimientos médicos, muchas enfermedades que afectan masivamente a los pueblos, podrían ser eliminadas con medidas preventivas por parte de las autoridades”[1]

El origen de las enfermedades

Evidentemente, estas ideas eran rompedoras al final del siglo XVIII, cuando todavía se defendía que las enfermedades eran el resultado de la intervención divina en la naturaleza y, por consiguiente, han de aceptarse como un destino más o menos inevitable e imposible de cambiar. Lo que es del todo sorprendente es que, en la segunda década del siglo XXI, sigan impugnando los saberes dominantes y las ideas populares fuertemente arraigadas sobre el origen de las enfermedades.

Así me lo parece, cuando compruebo las caras de sorpresa (incluso, de escándalo) en un grupo de personas que acaban de descubrir que hay una diferencia de 9 años en la esperanza de vida entre los barrios pobres y ricos de Madrid. O cuando se convencen de aquello de que “el código postal es más importante que el código genético”, al tener acceso a mapas que muestran claramente que, al menos desde hace dos siglos, hay un tozudo patrón espacial noroeste-sureste en la capital que refleja las desigualdades sociales y en salud de sus distritos. También cuando los gráficos de diferencias por clase social en la prevalencia de problemas de salud tan presentes en nuestros consultorios médicos, como: hipertensión, diabetes, colesterol alto, artrosis, depresión crónica o bronquitis crónica, que demuestran el perfecto gradiente social de estas enfermedades, traspasan las exclusivas revistas científicas y los congresos epidemiológicos, para ser mostrados en reuniones vecinales o en medios de comunicación.

Mucha gente sigue pensando en nuestros días que la mayoría de las enfermedades son cuestión de mala suerte, de maldición divina, de pecado (en su versión más moderna: de malos hábitos), de malos pensamientos (versión psicología positiva) o de determinación genética. Y creen que cuando debutan, su mejor o peor evolución depende del mejor o peor acceso a los profesionales médicos, a las más sofisticadas técnicas diagnósticas, medicamentos y cirugía. Es decir, para enfrentarnos al miedo a la enfermedad o a la muerte prematura, solo nos queda cruzar los dedos, poner velas al santo preferido, ser disciplinados y …hacernos un buen seguro médico.

La enseñanza de la medicina

Lo más triste es que este enfoque asocial no solo está presente entre la ciudadanía, sino que no es ajeno a los propios profesionales sanitarios. En la mayoría de las facultades de Medicina que conozco, apenas se enseñan las desigualdades sociales en salud, su origen, su magnitud, cómo medirlas, cómo analizarlas y cómo abordarlas. Por eso, cuando en las clases de los postgrados, masters o programas de formación de especialidades (MIR), hablamos de la definición de la OMS de estas desigualdades (“Diferencias en salud que son sistemáticas y tienen un origen social[entre grupos definidos por clase social, género, etnia, situación migratoria, laboral, lugar residencia, etc] y, por lo tanto, son injustas y evitables”), o de las medidas que considera más importantes para abordarlas (“luchar contra la desigual distribución del poder, del dinero y de los recursos”[2]), tenemos la sensación de que estamos “arando” un campo virgen o yermo de cualquier semilla social previa.

Clase de Medicina en Londres, 1925. Fuente: MacGregor/Topical Press Agency/Getty Images. Obtenida de “Gusanos y mariposas. Por Armando Murias Ibias (18/06/2011)”.

El desconocimiento no solo se limita a estos trabajos de la OMS de hace una década o a los ya clásicos estudios de epidemiologia social, del último tercio del siglo XX que los precedieron[3], sino al propio origen de la Salud Pública. La semana pasada comprobé con pena que la mayoría de la clase de 32 alumnos del Master de Salud Pública de la Escuela Nacional de Sanidad (casi todos en el primer año de la residencia de Medicina Preventiva y Salud Pública), no había oído hablar del considerado como “padre” de la Salud Pública: Johann Peter Frank. Esto no es un estúpido reproche erudito contra la supuesta ignorancia del alumnado (que por otra parte, me parecieron unos valiosos profesionales, con un gran hambre de conocimiento y compromiso social), sino un preocupante signo de alarma de la vigencia de importantes déficits en nuestro sistema de formación médica, que sigue priorizando abrumadoramente unos conocimientos bio-clínicos y marginando con saña otros más colectivos y sociales. El resultado final es una práctica médica todavía demasiado tecnificada, deshumanizada, descontextualizada y asocial.

Entre el negacionismo y la resignación 

Este enfoque médico, por otra parte, se transmite a los medios de comunicación y a la población, haciéndoles pensar que el origen del cáncer, por ejemplo, está en la insuficiente investigación farmacológica o genética (por lo que deben hacer donaciones periódicas, participar en carreras urbanas masivas y admirar a las numerosas organizaciones humanitarias o “filantrocapitalistas” que promocionan estas investigaciones y carreras), y no tanto en sus condiciones de trabajo o de vida: las exposiciones en sus puestos de trabajo o en sus lugares de residencia, la calidad de los alimentos que compran, las oportunidades o limitaciones que tienen para comer o moverse de otra forma, para afrontar sin adiciones tóxicas la ansiedad de su vida cotidiana o por sus trabajos precarios, desempleo, etc.

Creo que también esta idea asocial e individualista sobre el origen de las enfermedades, que lleva a un consecuente pesimismo sobre la eliminación de las causas (sociales) que la producen, explican el negacionismo ambiental y climático que estamos viviendo. A pesar de que las evidencias del origen social del cambio climático (con un creciente impacto en la salud) son ya abrumadoras, seguimos oyendo voces que lo niegan y que desaniman a cualquier restricción de aquella producción o consumo que está en el origen de los gases de efecto invernadero, pretendiendo que la naturaleza tiene sus “ciclos autoreguladores” (igual que el mercado).

Negacionismo climático. Graffity atribuido a Banksy en Londres. Fuente: Reuters, publicada en El Imparcial

Así también, a pesar de la abundante evidencia epidemiológica ambiental, seguimos aguantando opiniones, como las de la presidenta de la Comunidad de Madrid, afirmando que “al fin y al cabo nadie muere por la contaminación atmosférica”[4]. Solo se entiende (ojo: entender no es lo mismo que disculpar) si pensamos que su opinión brota de ese “sentido común” largamente cultivado, que cree que la muerte tiene que ver con otras cosas más personales, más divinas o más sanitarias. De no considerar los millones de años de vida perdidos, los incalculables años en buena salud no disfrutados, o la abrumadora carga de sufrimiento e infelicidad no evitada, que tienen su origen en las crecientes desigualdades sociales, pasamos a aceptar el suicidio colectivo de la humanidad, amenazada por esta negada emergencia climática.

El miedo al coronavirus

Mientras, vemos destellos en los informativos de nuestros televisores, ante los cuales no sabemos cómo posicionarnos por este enfoque aprendido: el desproporcionado miedo al coronavirus se alimenta con la idea de que son amenazas que vienen de afuera, de origen desconocido o  debidas al azar (¿una mutación genética?), por lo tanto inevitables. Solo nos quedaría responder con las clásicas medidas de cuarentena y la esperanza de una nueva vacuna, propios del paradigma bacteriológico del siglo XIX, a la espera de la siguiente “amenaza oriental o africana”. Nos falta reflexión e información sobre el origen de la infección, sus determinantes sociales o el sospechoso foco informativo que ha merecido. También sobre la necesidad de un abordaje más preventivo y menos compulsivo de esta amenazas periódicas, que desnudan (a los que quieran verlo) las miserias del actual statu quo político-económico global.

Tres personas portando mascarillas en un aeropuerto. Fuente: publicado en el articulo de Cuarto poder y citado como de la agencia Efe

La incertidumbre ante una nueva enfermedad o un nuevo virus[5], produce una contundente y dramática reacción gubernamental en el país sonde se inicia, seguido de otras similares en los países que se sienten amenazados por lo que viene de “afuera” (cuarentenas de “zonas rojas”, cierre de fronteras, controles en salidas y entradas, escenas de agentes con mascarillas y trajes de protección máxima, haciendo controles en carreteras o sacando a enfermos a la fuerza de sus viviendas, reacciones de xenofobia, etc.) y un miedo desbocado en la población, que se contagia más rápido que el propio virus. Estas reacciones acaban amenazando la economía y las vidas cotidianas de naciones enteras, llevándonos a cuestionar la proporcionalidad de las medidas de control epidémico[6]

Además, es irremediable contrastar esta percepción del riesgo y este tratamiento informativo (apertura de informativos con el contaje diario de casos y muertes), con el aparente desinterés por otros riegos más graves que se naturalizan, por ejemplo las muertes diarias que se producen por accidentes laborales, suicidios o contaminación atmosférica, o tambien la sobremortalidad diaria (por casi todas las causas) que sufren las clases sociales más bajas. Hay una aceptación sumisa o resignación colectiva sobre estos riesgos y estas muertes. Es lo que nos ha tocado sufrir y no se puede evitar. Sin embargo, el miedo aflora al considerar que la enfermedad por este coronavirus no es “endémica” o “endógena”, sino que tiene una “causa externa” (y que por ello, debería ser evitable), pero que no podemos controlar bien (se extiende ¡”de forma pandémica”!) y estamos indefensos (no hay vacuna, no hay medicamento).

La crisis epidémica rompe la aparente normalidad y tranquilidad de lo cotidiano, que se sustenta en esa idea naturalizada de la enfermedad. Produce estas paradojas: que nos asustemos por una enfermedad vírica nueva, relativamente grave[7], pero no seamos conscientes de los cientos de miles de casos y  las miles de muertes por las gripes estacionales, que ya hemos normalizado, y que también están socialmente determinadas (pobreza energética, hacinamiento, cuidado de la discapacidad, soledad no deseada, etc).

Por ello, nos tememos que, de nuevo, cuando pase esta crisis y esta alerta-alarma, volvamos al silencio informativo sobre la principal causa de enfermedades y muertes que se extiende de forma epidémica por el mundo y por nuestros vecindarios: la desigualdad social. Ella no merecerá el contaje diario de sus víctimas.

Johann Peter Frank y Jean-Jacques Rousseau

Volviendo a Johann Peter Frank, su obra fue un producto de la Ilustración, es decir, del optimismo que surgió al pensar que ya no dependíamos del capricho de los dioses (ni de los reyes), sino que con la ayuda de la razón y la ciencia, la humanidad podría enfrentarse a sus enemigos y vencerlos.

Imagen de Johan Peter Frank y de la portada de su “Oratio Académcia de Populorum Miseria: Morborum Genitrice” de 1790. Fuente de la imagen desconocida.

Frank era un admirador de Jean-Jacques Rousseau (1729-1814) que en su Discours sur l’inégalité[8] (1755) atribuye las enfermedades a la asociación de los hombres entre si y a haber dado la espalda a la naturaleza. La degeneración y la miseria se habrían producido cuando los hombres se apelotonaron en las ciudades y surgió “el vicio, las pasiones y el lujo”:

“Considérese como de esta manera los unos perecieron como consecuencia de sus excesos y los otros a causa de la miseria. Piénsese también en la mezcla de alimentos, en las especies nocivas, las viandas podridas, los medicamentos adulterados, los engaños de aquellos que los vendían y de los errores de los que los recetaban, en los venenos de los recipientes en los que se preparaban. Considérese cuantas epidemias son causadas por el aire gastado en las acumulaciones de gentes, o por las formas de vida afeminadas…Préstese también atención como nuestra excesiva sensualidad ha creado hábitos necesarios a los que ya no podemos renunciar sin poner en peligro nuestra vida o, por lo menos, la salud…Dicho en pocas palabras, si sumamos todos los peligros que se ciernen sobre nosotros y a los que estamos permanentemente expuestos, se comprende que la naturaleza nos hace pagar muy caro el desprecio que mostramos hacia sus doctrinas”

“Todas estas son las tristes pruebas de que la mayoría de las dolencias que nos afectan han sido causadas por nosotros mismos y que las hubiéramos podido evitar todas si viviéramos con la sencillez y con el retiro que los impone la naturaleza“ [9].

Frank tenía la misma visión. Pone los pelos de punta el leer la siguiente frase en un texto de 1790 (¡hace 230 años!):

“Todos los grupos sociales tienen su propio tipo de salud y enfermedades, determinadas por sus modos de vida [10]

Solo hay un pequeño paso desde pensar que las enfermedades tienen un origen social, a sostener que las soluciones también deben ser sociales. Inspirándose en su admirado Rousseau, Frank consideró que el Estado puede ser un instrumento terapéutico contra las enfermedades. En su mencionado discurso académico (1790) concluye que la miseria que había conocido como médico, en las cabañas de los campesinos alemanes y lombardos, es “la madre” de sus enfermedades, y que tiene su origen en el sistema de servidumbre de los grandes propietarios feudales. Primero Rousseau y luego Frank elevaban así la vista: la mayoría de las enfermedades ya no podían considerarse un trastorno de los humores de esta o aquella persona, o la consecuencia de una mala decisión por el libre albedrio, sino por la evidente y escandalosa desigualdad social.

Si las enfermedades que tenía que atender como protophysicus (lo que hoy sería Director General de Salud Pública) de Lombardía, tenían que ver con el hambre que padecían los campesinos en medio de la abundancia, ¿cuál era el sentido de reorganizar las autoridades sanitarias, los hospitales, las boticas y las escuelas de medicina, en tanto que la población no disponía de alimentación suficiente? No había que hacer reformas sanitarias, sino reformas sociales y económicas.[11]

La genialidad de Frank fue además proponer una nueva ciencia para ayudar al estado a solucionar el origen de estos males: él la llamó Policía médica[12] y la desarrolló en una obra de 6 tomos y dos anexos[13]. Hoy la llamamos Salud Pública o Medicina Social y apenas es conocida por la población, salvo cuando hay alarmas epidémicas.

Salud pública, Educación pública y Protección ambiental

Las figuras de Frank y Rousseau hay que entenderlas (y admirarlas) en el contexto de entonces y no con los parámetros actuales. Como dice Sigerist[14], Frank no era un revolucionario, sino un reformador “cameralista”, imbuido del espíritu paternalista del despotismo ilustrado: aceptaba la desigualdad social y el orden constituido, y “solo” ponía su foco en la miseria extrema del campesinado, que podía poner en peligro la prosperidad de la nación y el propio orden:

“Ciertamente no dedicaré mi interés en esas enfermedades que tienen su origen en la inevitable ley de la disparidad social. Prefiero considerar las tremendas consecuencias para la salud pública de la pobreza extrema, que aplasta a la mayoría del pueblo y a su sector más útil”[15]

Asimismo, Sigerist nos recuerda que la ilustración, de la que Rousseau es un claro exponente, nació con una desconfianza por las acciones del estado (por principio corrupto, tirano y opresor) y una fe en el individuo (corrompido por la civilización) y en su educación (sobre todo, la educación de las criaturas). Promovía la higiene personal del individuo y la vuelta a su estado natural. Ahí tenemos la raíz de dos versiones o acentos de la Salud Pública y la Promoción de la Salud, que han llegado hasta nuestros días: una enfocada en las acciones de reforma social desde el Estado (Frank) y otras en la educación sanitaria del individuo (Rousseau).

De cualquier forma, tanto Rousseau, como Frank, revolucionan la imperante consideración resignada de las enfermedades, como propias de la naturaleza y el orden divino, y ponen el valor en las políticas públicas de salud, en la educación pública y en el cuidado de los equilibrios de la naturaleza, como medidas eficaces para cambiar los estilos y las condiciones de vida, y, a través de ello, prevenir estas enfermedades.

Coincidirán conmigo en que no deja de ser paradójico que en esta era de la (hiper)información y de internet, muchas de las preguntas que nos planteamos hoy en día sobre nuestra salud, nuestras ciudades y pueblos, nuestro medioambiente y sus amenazas, puedan tener una respuesta en estos textos de Rousseau y Frank escritos hace dos siglos y medio.


NOTA POSTERIOR del 26 de marzo de 2020: Como os podías imaginar, la percepción que tengo hoy de la peligrosidad del nuevo coronavirus no es la misma que tenía cuando escribí este articulo hace casi in mes. Las dudas y escepticismos se han convertido en certezas. La fría contemplación a distancia se ha tornado en triste duelo por las personas muertas y en preocupación, e incluso miedo, a ser infectado. Por eso, cuando las dudas se desvanecieron, escribí hace dos semanas una advertencia a mis amistades latinoamericanas que estaban sosteniendo parecidas actitudes escépticas y les lanzaba esta recomendación: ¡No se despisten! ¡Actúen ya! (Mensaje a las amistades de Latinoamérica desde un epicentro de la pandemia).

Afortunadamente, el texto ha tenido bastante difusión en Latinoamérica y, al parecer ha aportado su grano de arena para convencer a algunas autoridades indecisas a adelantar e implementar los planes de contingencia. Estoy en estos momentos implicado en la provisión de información y la asesoría sobre este tema en algunos lugares y personas de Latinoamérica. Y me alegro mucho de poder ser útil en este sentido.

Por eso, al releer este articulo, he tenido tentación de borrar algunas afirmaciones y dudas expresadas en él. Sin embargo, creo que es más honrado dejarlas, para mostrar las dudas y sensaciones que tenían personas como yo, hace solo 4 semanas y que compartimos en redes (blog y Twitter). No me avergüénzo de ello, pues lo que pretendía al compartir mis dudas (y claramente conseguí) era despegarlas y aumentar mi/nuestro conocimiento, sobre lo que entonces solo era una epidemia en algunas países, con amenaza de convertirse en pandemia. En ese sentido, envidio los que tuvieron la certeza desde el principio (?) sobre la gravedad de la situación y las acciones a tomar. Sin embargo, censuro profundamente a aquellos y aquellas que entonces se cargaron de escepticismo sobre la alarma y que ahora reprochan que no se tomen medidas más drástica o incluso que no se tomaran antes.


Podéis descargaros una versión en PDF de este texto aquí: Sobre la miseria del pueblo como madre de las enfermedades_blog

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 NOTAS Y REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS

[1] Lesky, Erna. “Introducción al discurso académico de Johann Peter Frank sobre la miseria del pueblo como madre de las enfermedades (Pavia, 1790)”, en: “Medicina Social. Estudios y testimonios históricos. Selección de Erna Lesky” Ministerio de Sanidad y Consumo, 1984. Pp 133-152

[2] “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” Informe de la Comisión sobre Determinantes sociales de la salud. OMS, Ginebra, 2010. Accesible en: https://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/

[3] Segura del Pozo, Javier. “Desigualdades en salud: Conceptos, estudios e intervenciones (1980-2010)”. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2013. ISBN: 978-958-761-477-0. 160 p. Descarga gratuita en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2013/09/07/se-ha-publicado-mi-libro/

[4]  “Ayuso niega que la contaminación cueste vidas: “Nadie ha muerto de esto”” El País, 1 de enero de 2020.

[5] Me pregunto cuántos virus están circulado actualmente en el mundo que no tienen test de PCR para bautizarlos, contarlos y para colocarlos en el altar de nuestros terrores. Virus “nuevos” que producen infecciones que pasan desapercibidas o son diagnosticadas como catarro, gripe o neumonitis vírica. Como saben los profesionales sanitarios, no es habitual la filiación microbiológica de estas patologías. Sobre todo, porque esta filiación no aporta nada a las decisiones terapéuticas (se trata igual un síndrome gripal, independientemente si es por un virus Influenza, VRS, coronavirus, etc.). En el caso de Wuhan, parece ser que se decidió investigar en profundidad la filiación microbiológica de un grupo de neumonías por su vínculo epidemiologico común a un mercado. Sin embargo, la investigación sobre la fuente del brote ha quedado en segundo plano. Lo importante es que “ha aparecido un nuevo virus” (de comportamiento incierto) en nuestro planeta. Pero tal vez me equivoque y algún profesional de la microbiología me pueda desmentir y asegurar que todo germen que aparece nuevo y produce patología, aunque sea leve, acaba siendo descubierto y filiado por el “sistema de vigilancia microbiológico mundial”. ¿Qué cobertura tiene este sistema? ¿Dónde se pone el foco y dónde no? ¿Nuestras taxonomías microbiológicas controlan la mayoría de las “faunas” microbiológicas (de interés para el ser humano) existentes? ¿Quién define este interés? Es decir, ¿hasta qué punto la etiqueta microbiológica es “performativa” y define y condiciona la propia realidad? Disculpad por tantas dudas…

[6]  Vemos que se justifican las drásticas medidas por la incertidumbre inicial sobre el comportamiento futuro de un nuevo virus (“puede mutar y aumentar su letalidad”, “la población es inmunológicamente virgen” ) y por la necesidad de contención del foco (“ para retrasar el pico epidémico”, “para dar tiempo al sistema sanitario que se prepare”, “para dar tiempo para sacar una nueva vacuna”, ”para que el virus vaya perdiendo virulencia”), aunque se suponga que acabará difundiéndose. Pero el miedo producido por estas medidas extremas de contención, que se asocian por parte de la población a una gran virulencia del virus y a una tremenda amenaza, acaba colapsando al propio sistema sanitario y produciendo unos terribles efectos socio-económicos.

[7] Después de las primeras semanas de la alerta epidémica (a finales de enero), ya se supo que tenía una letalidad (muertos/enfermos) entre 2 y 3%, muy focalizada en personas mayores y con patología previa, y que un 80% de los casos  eran leves. A medida que se han ido haciendo más pruebas de PCR en casos leves, el denominador (enfermos) ha aumentado y la letalidad va disminuyendo (por debajo del 1%) y acercándose a la conocida de la gripe estacional.

[8] JJ Rousseau. El Discurso sobre el origen y los fundamentos de la desigualdad entre los hombres (Discours sur l’origine et les fondements de l’inégalité parmi les hommes), Tecnos, 2005

[9] Cita del “Discours…” de JJ Rousseau en el artículo antes mencionado de Lesky, Erna, p. 147

[10]  Frank JP. The People’s Misery: Mother of Diseases. [Traducción del Latín e introducción de Henry Sigerist]. Bulletin of the History and Medicine. 1941;9:81-100. Pag 93 (traducción mía del ingles). Accesible en: https://www.academia.edu/4027552/THE_PEOPLES_MISERY_MOTHER_OF_DISEASES

[11] Sigerist H. Johann Peter Frank: Un Pionero de la Medicina Social. Salud Colectiva. 2006;2(3):269-279. Pag 271. Accesible en: https://www.scielosp.org/pdf/scol/2006.v2n3/269-279/es

[12] La podríamos traducir como “Políticas públicas de salud”

[13] Frank, J. P. System einer vollständigen medicinischen Polizey, 6 vol, Mannheim-Stuttgart-Wien, 1779-1819. Abarca temas tan variados (y añadiría que tan actuales) como: casamiento, reproducción, embarazo y parto (volumen 1); relaciones sexuales, prostitución, enfermedades venéreas, aborto y orfanatos (volumen 2); nutrición, control alimentario, vestimenta y vivienda (volumen 3); accidentes, delitos y cómo prevenirlos (volumen 4); el final de la vida y la muerte (volumen 5) y el arte de curar y las instituciones de educación médica (volumen 6)

[14]  Sigerist H. Johann Peter Frank: Un Pionero…pag 275-276

[15] Frank JP. The People’s Misery: Mother of Diseases. Pag 90 (traducción mía del ingles).

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