“Las Mato” y “los Rodríguez” que nos habitan (Debate sobre el Ébola en Foro Viento Sur)

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Anteayer participé en un debate sobre el Ébola, organizado por el Foro de la revista “Viento Sur”, en la Librería Traficantes de Sueños de Madrid. Además de señalar la influencia en la gestión de esta alerta, del largo proceso de debilitamiento de nuestra Sanidad y Salud Pública, incrementada con la actual crisis, pongo el acento en la corrupción de los espacios de trabajo en equipo. Además, propongo que si queremos mejorar nuestra sanidad, después de que dimitan, debemos preguntarnos si tenemos “una Mato” o “un Rodríguez” en nuestra práctica y por qué medran. También señalamos el creciente miedo al Ëbola y la estigmatización irracional de los contactos de los contactos, que nos recuerdan a las reacciones al inicio del VIH. Transcribo  a continuación mi intervención inicial y las conclusiones que me interesaron más del debate posterior

Cartel de convocatoria del debate

Mi intervención

Tal como escribí en el artículo de mi blog (El Ébola en Madrid: la tormenta perfecta), las epidemias no solo pueden contemplarse como el resultado de la triada agente-huésped-mecanismo de transmisión, sino como la consecuencia de la interacción de una serie de factores biológicos, sociales, económicos y políticos, que configuran una tormenta perfecta. Es decir, igual que los patrones de enfermar y morir de una población, y su distribución entre sus diferentes grupos sociales (es decir, los determinantes sociales de la salud), nos indican cómo es esa sociedad (más igualitaria, menos solidaria, a quién discrimina, a quién privilegia, qué modos de vida tiene,…), las epidemias pueden ser un indicador de crisis social (de que se ha roto el equilibrio de la situación previa que determinaba un nivel endémico, esporádico o ausencia de casos). También desde este punto de vista, las epidemias, las alertas de salud pública, son una oportunidad para el aprendizaje y la mejora de una sociedad.

Antes de la crisis del 2008 (de aquello polvos…)

En el artículo mencionado, recopilaba 42 eventos que podrían estar relacionados con la facilitación de la reciente transmisión del virus del Ébola en la Comunidad de Madrid. Algunos estaban presentes antes de esta crisis social y financiera que se inició en 2008. O mejor dicho, estaban relacionados con otras crisis y dinámicas anteriores, entre las que destacaré tres:

• Una de ellos es la crisis de credibilidad de la Salud Pública (incluida la madrileña). Al escuchar a los comparecientes en la rueda de prensa del día 6 de octubre, muchos de los salubristas que hemos trabajado en anteriores alertas, tuvimos una sensación de deja vu y frustración. A pesar de la importante competencia y preparación de los recursos de Salud Pública y Epidemiología de nuestra región, y de los esfuerzos desplegados, el resultado de la gestión de sta crisis es que se ha incrementado la desconfianza en las autoridades sanitarias. Aún más si cabe. Y no solo por insuficiente pericia en la comunicación en situaciones de alertas, sino por la inadecuada información aportada y las dudas sobre las decisiones tomadas. En un Master me enseñaron que el marketing da mal resultado, no solo cuando se manejan mal las técnicas de comunicación, sino cuando es mala la calidad del producto.

Mi experiencia de crisis pasadas (en esta no he estado en las entrañas), es que esta crisis de confianza se relaciona mucho con la falta de transparencia en la información que se da a la población. Esta siempre se justifica en que la población no está madura para escuchar determinadas cosas. Según este argumento, si fuera así, se produciría el pánico. Hay que filtrar la información. Esta precaución y desconfianza frecuentemente se extiende a los propios profesionales implicados en la investigación, que podrían “filtrar” determinada información delicada hacia fuera. Cada uno, cada subgrupo, dispone de un trozo de la información. Como consecuencia, esta forma de tratar la información, no solo se convierte en un problema de transparencia en relación a la ciudadanía, sino en un obstáculo al éxito de la propia investigación epidemiológica y al control del brote o alerta. Se ponen palos en la buena organización de la investigación y en la clara comunicación a la población (por ejemplo, en el nivel de riesgo que debe aceptar). La falta de valentía del político de turno para informar a la población de las razones de sus decisiones, lleva a intentar indiscriminar cuáles son los criterios técnicos y cuáles son los legítimos criterios políticos sobre los que se basa su decisión final.

Además, este clima de opacidad y precaución impide, una vez pasada la crisis, evaluar la gestión de la propia alerta y la obtención de una valioso aprendizaje para mejorar la gestión de futuras crisis. La institución impide estas evaluaciones, porque habría riesgo de “sacar los trapos sucios”. En lo que hemos fallado cada uno o una. Como si los “fallos” no formaran parte del propio proceso, especialmente cuando una se enfrenta a una situación nueva y extraordinaria como suelen ser las alertas. La institución juega en este momento con la mala conciencia de los técnicos de turno que se avergüenzan de determinadas acciones u omisiones en el manejo de un brote, cuya información más relevante acaba en el cajón correspondiente o velada en un informe oficial que no revela todo lo que debería revelar.

 

Foto del Debate “El Ébola ya está aquí” en Foro Viento Sur el 15 de octubre de 2014

• Otros elemento que es anterior a la crisis de la Gran Recesión es la indiscriminación de la Salud Pública de la Sanidad Pública y la falta de un imaginario social, profesional y mediático de la Salud Pública[1]. Ello hace que en caso de una epidemia, o un problema de Salud Pública, se pregunte antes a un especialista médico clínico o microbiólogo que a un epidemiólogo o a un salubrista. Un signo de este desconocimiento social también es que mientras que un pediatra o un ginecólogo solo necesitan una palabra para explicar su identidad y práctica profesional, nosotros, los salubristas, necesitamos más de un párrafo. Ello también determina el lugar marginal que ocupa la Salud Pública dentro del sistema sanitario. Somos visualizados por otros sanitarios, y por la población, como “funcionarios” próximos al poder político y, por lo tanto, no demasiado fiables (estamos contaminados por la falta de credibilidad en las autoridades sanitarias…y probablemente tengamos alguna responsabilidad en ello, en esta indiscriminación). La insuficiente autoridad científica y moral frente a nuestros colegas clínicos, y la incomprensión sobre nuestra función, también probablemente esté en el origen de las dificultades que tenemos para que los clínicos nos declaren las enfermedades o nos valoren suficientemente cuando nos relacionamos con los hospitales y sus especialistas.
• También fue mucho antes de 2008, cuando se inició en nuestra Comunidad de Madrid un cambio de modelo de nuestra Sanidad Pública, por el que se priorizaron los procesos de segmentación de redes, de competitividad entre centros, de libre elección de los mismos, de ruptura de la zonificación sanitaria, de separación de las funciones de aseguramiento, gestión y provisión de servicios y de facilitación de la entrada de la sanidad privada en la oferta sanitaria pública. En un modelo así, enfocado a la mera gestión individual de la oferta y demanda de los servicios, pierden importancia la planificación sanitaria, la coordinación entre niveles y centros, la cooperación y complementariedad entre los mismos, la territorialización (definida por la zonificación) de los servicios, la adaptación de los mismos a las necesidades especificas de cada territorio y su población, y en fin, lo mas importante: la orientación conjunta de todo el sistema sanitario al abordaje de los principales problemas de salud y de sus determinantes sociales (en vez de a la mera atención a la demanda asistencial).

Este nuevo modelo (que se aprovechaba de dinámicas involucionistas anteriores) se empezó a poner progresivamente en marcha desde finales de la década de los 90, y se ha empujado hasta el presente. Es el que se estaba implementando cuando se recibieron las transferencias de los servicios asistenciales del INSALUD en 2002. Es el que explica la disolución en 2008 (antes de que tuviéramos conciencia de la crisis que estaba entrando ese mismo año en nuestras vidas) de la Dirección General de Salud Pública[2], de la Dirección General de Planificación Sanitaria, (y después) de la Agencia Lain Entralgo de Formación e Investigación, de las Gerencias de Atención Primaria de las Áreas de Salud, de la implantación del Área Única de Salud, e incluso, de la actual contrarreforma de los centros de salud mental, desterritorializándolos (en relación a su distrito) y haciéndolos depender de los servicios de Psiquiatría de los hospitales. Si hay que “adelgazar” la administración pública y “abrirla” a los mecanismos y lógicas del mercado, estas unidades eran candidatas firmes a sufrir la dieta. En resumen, cuando llegó la crisis (la de 2008) ya teníamos una Salud Pública más débil y más dependiente de las prioridades de la asistencia sanitaria (en el caso de la prevención, promoción de la salud y la vigilancia epidemiológica, de las prioridades de la Atención primaria). Debilidad que fue incrementándose.

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Si había que “adelgazar” la administración pública y “abrirla” a los mecanismos y lógicas del mercado, las unidades de Salud Pública y Planificación Sanitaria eran candidatas firmes a sufrir la dieta.

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 Y llegó la crisis del 2008…

Esto no quiere decir, que la forma como se ha gestionado la alerta por Ébola no tenga que ver con las medidas de ajuste que se han estado tomando durante la actual crisis y la forma como los ha sufrido y vivido nuestra sociedad. Creo que esta crisis, con su secuencia de casos de corrupción, privilegios, insolidaridades y despilfarros desvelados, en un mar de sufrimiento colectivo, ha aumentado aun más la crisis de confianza y credibilidad en nuestros políticos (“No nos representan”, “la casta”…), incluidas en nuestra autoridades sanitarias, y en sus mensajes.

Por otra parte, evidentemente la crisis ha traído recortes, que han supuesto menos recursos profesionales y materiales y una consecuente sobrecarga de trabajo, en una sanidad pública mas mermada para enfrentarse a las situaciones ordinarias, y especialmente a las extraordinarias (como es una alerta epidémica). No voy a negar que los recortes posiblemente hayan influido en la gestión de este caso; y se ha hablado mucho de ello. Pero no se ha hablado suficientemente de otra consecuencia de este clima de sobrecarga, atomización de unidades y desanimo: me refiero al debilitamiento de los espacios y tiempos de trabajo en equipo, donde se comparte y analizar la información y se genera conocimiento colectivo. Somos menos, estamos más precarios y miedosos (también a perder el trabajo), cada uno haciendo lo que puede en su cubículo. Sin tiempo, ni ganas de poner las cosas en común. A veces, sintiéndonos culpables por los fallos cometidos en este ritmo de trabajo. Es otra forma de corrupción: la corrupción de la oportunidad de trabajar en equipo. Y para la eficaz puesta en marcha de un protocolo es indispensable este trabajo en equipo. Discutirlo previamente, compartir las dudas, ensayarlo, revisarlo a la luz de la primera experiencia, adaptarlo y modificarlo conjuntamente. Dejar claro cual es el papel de cada actor en la compleja trama que interviene en una respuesta a una alerta epidémico como esta (clínicos, epidemiólogos, ambulancias, centros de salud, urgencias hospitalarias, policías,…medios de comunicación). Me pregunto si este ha sido un factor importante o si estoy equivocado.

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La crisis y la sobrecarga también han corrompido los espacios de trabajo en equipo y de reflexión colectiva sobre nuestra práctica.

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Para la gestión eficaz de una alerta nueva como esta, también hace falta una buena relación entre los profesionales y las autoridades que tienen que coordinar y pilotar este proceso. Y cuando vino el Ébola estabamos en pleno desencuentro entre los profesionales y las autoridades, a raíz del plan de privatización de 6 hospitales públicos y 27 centros de salud y la contundente y unitaria respuesta de la sanidad pública madrileña (Marea Blanca)

Los Mato y los Rodriguez que nos habitan

 Quiero acabar mi intervención con dos puntos. El primero es huir de lo fácil. Estamos en este debate entre un publico muy homogéneo. Tengo la tentación y la sensación de estar predicado para la parroquia (para los convencidos). Lo fácil es que salgamos de aquí reivindicando la dimisión de la ministra, Ana Mato, y del consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid, Javier Rodriguez. Y no digo que no se lo merezcan, pero recuerdo el artículo de la brillante periodista Soledad Gallego-Díaz en El País de este domingo[3], en que cita al filósofo Zizek que advierte contra los que creen que las cosas son muy fáciles porque están seguros de haber encontrado quien tiene la culpa. El problema es que cuando dimitan estos dos políticos, que seguro lo harán en los próximos días, las causas mas profundas que han llevado a esta insatisfactoria gestión de la crisis, seguirán presentes.

 

La ministra Ana Mato y el consejero Javier Rodriguez. Fuente: http://www.luismi.es

Y ya hemos mencionado algunos factores más políticos o institucionales, pero debemos aprovechar este debate para preguntarnos cuales de estos factores los tenemos interiorizados los propios profesionales. Es muy fuerte lo que voy a proponeros: preguntarnos si cada uno de nosotros (los sanitarios) tenemos “una Mato” o “un Rodríguez” interiorizados dentro de nuestra práctica. O preguntarnos qué responsabilidad tenemos, por acción u omisión, en que medren este tipo de actores y prácticas políticas.

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Si queremos mejorar nuestra sanidad, después de que dimitan, debemos preguntarnos si tenemos “una Mato” o “un Rodríguez” en nuestra práctica y por qué medran.

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No quiero con ello, ni mucho menos, decir que las responsabilidades son del mismo nivel, ni culpabilizar a las víctimas (de nuevo). Solo sugiero algunas reflexiones que pueden ser útiles si estamos en el tiempo de fortalecer nuestra sanidad pública y además mejorarla:

• Cuando criticamos la falta de transparencia de nuestras instituciones, reflexionemos también en cómo nos relacionamos con los pacientes, con la población. Si los consideramos adultos al darles información,…cómo reaccionamos cuando hay sospecha de una acción iatrogénica o cuando se nos piden cuentas…las actitudes de medicina defensiva.
• Cuando criticamos la falta de coordinación entre niveles y unidades, reflexionemos también sobre la forma como nos relacionamos entre nosotros, entre las diferentes “tribus” sanitarias[4], los corporativismos, los clasismos, la relación entre Atención Primaria y Especializada, entre médicos/as y enfermeros/as, entre clínicos y salubristas, entre sanitarios y no sanitarios, nuestras dificultades para trabajar en equipo …pensemos porqué cada vez nos organizamos en sindicatos más monoprofesionales,  para defender “nuestros” intereses (y como salimos en tromba a defender a “los nuestros”); en los estereotipos que nos impiden organizarnos conjuntamente. La Marea Blanca ha sido una maravillosa demostración de que podemos superar estas divisiones y esas luchas internas por micro-poderes. Sin embargo, fue posible porque se percibía un enemigo común ante el que había que agruparse. Pero ¿qué pasará cuando ese enemigo no este al mando? (¿recordaremos el “contra Franco vivíamos mejor”?).

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La unidad conseguida alrededor de la Marea Blanca fue posible porque se percibía un enemigo común, pero que pasará cuando ya no esté

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• Cuando resaltamos la desconfianza en las actuales autoridades, reflexionemos sobre la relación que establecemos entre la función directiva (o gerencial) y la función profesional del clínico o salubrista (¿de base?)….los estereotipos que juegan y dificultan la complicidad entre diferentes niveles jerárquicos o de responsabilidad (“el jefe burócrata y pringado”, “el clínico artista” defensor de un espacio privado blindado al interés colectivo, “el trabajador sanitario vago y proclive al absentismo”…”el sindicalista jeta”….la sospecha del refugio en la función sindical y en la liberación de las tareas habituales, la desconfianza sobre las motivaciones detrás de las quejas y reivindicaciones de los de abajo);…reflexionemos también sobre las formas de acceder a la función pública y a la función directiva…a los puestos de libre designación…sobre las dificultades de censurar las conductas poco éticas, especialmente cuando son de uno de los nuestros.
• Finalmente, cuando pensemos en el déficit democrático de nuestras instituciones, reflexionemos sobre qué modelo de control democrático del poder en la administración publica queremos…sobre el papel de los sindicatos en los órganos de control, de los representantes de la sociedad civil en los consejos de administración, sobre nuestro papel en la participación, sobre qué lugar queremos dejar a la población en las decisiones de gestión de nuestros centros o servicios… y si estamos dispuestos a aceptar el coste para “nuestros intereses”[5].

Tendremos que dar respuesta a todo esto cuando Mato o Rodríguez no estén, cuando otros Mato o Rodríguez no tengan oportunidad de estar, ¿Estaremos preparados para ello?

Nuestra relación con “África”

El punto que me dejaba para el final, es que no nos olvidemos que la zona cero de este brote epidémico no esta en Madrid, ni siquiera en España. Está en África, en África Occidental. Y que el origen también tiene unos determinantes sociales (ver Determinantes sociales del brote de Ébola). La fuente última son las tremendas desigualdades sociales (también desigualdades en salud) entre Europa y África. Son las que explican probablemente la decisión tomada a la hora de repatriar a los misioneros enfermos. La máxima metáfora de nuestra relación con África es la de la hermana Paciencia, la compañera de trabajo enferma del primer misionero repatriado. A ella no se le permitió compartir el costoso y vacío avión fletado por el Gobierno, porque no tenia pasaporte español. Se quedó allí…y se curó. Ahora, al parecer, se la ha proporcionado un pasaporte para beneficiarnos de su suero híper inmune. Me recuerda cuando damos acceso o no a la sanidad pública a los inmigrantes que están viviendo y trabajando con nosotros, dependiendo de los que nos convengan (aprovecharnos de su fuerza de trabajo) o no (expulsarlos cuando falta trabajo).

 

Habitantes de Liberia huyen de enfermos de Ébola abandonados. Fuente: http://www.elcomercio.pe

Acabo estas palabras, enviando un recuerdo de simpatía y apoyo a Teresa Romero y deseando que se recupere pronto definitivamente.

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El Debate

Después de mi intervención vinieron otras dos y un debate con el público. Solo quiero resaltar ocho  puntos interesantes:

• El miedo que tienen nuestros sanitarios al Ébola. Luis Fernández Pineda nos contaba cómo las sesiones informativas en los salones de actos  en los hospitales se estaban llenando hasta la bandera por hambre de información (como sanitarios), pero también por miedo al Ébola (como ciudadanos y posibles víctimas). ¿Se puede contrarrestar este miedo con información clara sobre los mecanismos de transmisión?[6].

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Crece el MIEDO al Ébola, también entre los sanitarios, y la estigmatización irracional de los contactos de los contactos de los contactos. Nos recuerda a las reacciones al inicio del VIH y su abordaje es un reto prioritario

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• El miedo que tiene la población al Ébola que lleva a estigmatizar a los contactos de los contactos de los contactos de los…
• A algún compañero presente en el publico le recordaba a lo que vivimos en los primeros años de la epidemia del SIDA-VIH… ¿tendremos que hacer otra campaña del Sí-da, no-da?
• ¿Cual es la opción correcta: invertir en la sanidad africana (en la zona cero del brote), traer casos para ser tratados en nuestros centros o ambos?
• Javier Leal nos advirtió contra e riesgo de que este miedo apoye las medidas racistas y estigmatizadoras contra el africano y de cierre de fronteras
• Frente a la desesperación: ¡Sí se puede! Sí se puede controlar este brote. Para ello es fundamental poner en pie en África occidental dispositivos sanitarios eficaces para tratar los casos y aislar los sospechosos, y una red de vigilancia epidemiológica de los contactos
• ¿Cómo decimos que nuestros sistema sanitario no está preparado para tratar un caso de Ébola?…con toda la diferencia de medios con África…estamos muchos mejor preparados (sobre todo ahora, después del susto).La cuestión es que queramos asumir el riesgo de que haya casos secundarios en nuestro territorio, en nuestra vecindad. Podemos y debemos invertir en apoyar la reconstrucción y mejora del colapsado sistema sanitario en África, pero nos tenemos que enfrentar a tratar a casos que lleguen a nuestras orillas (o mejor dicho, aeropuertos) en los próximos meses.
• La desconfianza llega a tal punto que algunos creen que esto del Ébola es una cortina para tapar otras cosas…

 Se hablaron muchas mas cosas, pero no me acuerdo bien. Si alguien que estuvo presente, quiere añadirlo

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 [1] Ver: PAPÁ, ¿Qué es un salubrista?

[2] Réquiem por la Salud Pública de la Comunidad de Madrid

[3]  Soledad Gallego-Diaz “Ataquemos, y después veremos”  El País, 12 de octubre de 2014 http://elpais.com/elpais/2014/10/10/opinion/1412948135_324747.html

[4] No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): Las tribus de la salud pública

[5] Ya se que algunos me diréis que quiero sacar demasiadas conclusiones y provecho del análisis de la gestión de una alerta epidémica como esta, pero al menos lo intento…

[6] La claridad de conceptos expuestos por la epidemióloga Isabel Mendez en su intervención en la mesa son un esperanzador ejemplo, si conseguimos superar esta combinación de crisis de confianza y de miedo.