Crítica a la estratificación de los pacientes crónicos

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Hace unos días participé en Oviedo en una mesa de debate sobre la estratificación de pacientes crónicos en el IX Congreso Nacional de Atención al Paciente Crónico. Estos congresos son organizados, desde hace casi una década, por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC). Mi invitación a sostener públicamente una postura crítica, estaba relacionada con el interés que despertó mi antiguo post La “estratificación” de la atención a pacientes crónicos y sus determinantes sociales. Basé mi ponencia en las opiniones de 18 expertos salubristas de mi red de contactos, recabadas por email. La respuesta fue mayoritariamente crítica con el modelo, tachándose de reduccionista, centrado en la enfermedad, la minimización de costes y las soluciones tecnológicas, en el que el hospital tiene un papel central. Se llama la atención sobre la influencia del lobby de la industria farmacéutica y de la telemedicina, y se reprocha la falta de variables sociales en el modelo predictivo, la falta de un enfoque de equidad en salud en las intervenciones, la insuficiente articulación con las estrategias preventivas poblacionales y con el mundo extrasanitario; es decir, la lejanía con las estrategias de «Salud en todas las políticas».

Cartel del Congreso, con el lema «Estamos a tiempo»

EL MODELO Y EL CONGRESO

Desde hace unos años se celebran Congresos Nacionales de Atención al Paciente Crónico, que reúnen especialmente a los cientos de profesionales sanitarios que se han formado y siguen la propuesta de estratificación de pacientes crónicos que impulsó Rafael Bengoa en el País Vasco y que es uno de sus principales ofertas de política sanitaria incluidas en el programa electoral del PSOE, como futuro ministro de sanidad in pectore de un gobierno socialista. También es defendido e invocado desde la actual estrategia del ministerio y por otros partidos políticos.

Hace unos años descubrí esta conceptualización y me sorprendió la pujanza que estaba teniendo en nuestro mundo sanitario. Aunque creo que es una propuesta interesante con muchos aspectos positivos, me despertó ciertas dudas que expresé en un post en mi blog en abril de 2013: La “estratificación” de la atención a pacientes crónicos y sus determinantes sociales 

El post tuvo un éxito inesperado por mí (es de los que más entradas sigue teniendo casi cuatro años después). Por ello, los organizadores del último congreso que se celebró el 2, 3 y 4 de marzo, me invitaron a participar en un debate público a dos, en el que yo debia defender la postura contraria a la estratificación. Aquí os dejo el enlace al programa y al debate: http://www.congresocronicos.org/#1485447601175-1b417539-4c52

La composición de la mesa de la Estratificación a Debate, con dos ponentes  que defienden posturas contrarias y dos (!) moderadores de la mesa. En la foto (de izda a dcha): Javier Segura, Antonio Zapatero y Mario Margolles. Falta el otro ponente: Jon Orueta. Llama la atención que los cuatro somos médicos y hombres, a pesar de la feminización de los cuidados y del protagonismo que tienen ciertas profesiones en el mismo, como es la enfermeria o el trabajo social.

LA PONENCIA CRÍTICA

Para ampliar los criterios con los que construir esta crítica, hice una consulta por email a 43 expertos en Salud Pública, Salud Comunitaria, Epidemiologia social, Medicina Social/Enfermería Comunitaria, Trabajo social, Sociologia de la Salud, Psicologia Social; es decir, el mundo de lo social y colectivo, muchos de los y las cuales son además activos y activas lideres de opinión en las redes sociales. Les pedí que a la vuelta de correo (email) me resumieran en uno o dos párrafos su opinión sobre el modelo de estratificación y de abordaje de pacientes crónicos.

Me contestaron 18. Desconozco si es una muestra representativa del sentir de los salubristas o «comunitarios» de España. En ese caso, seria un problema grave para el desarrollo del modelo mencionado, que tiene, al parecer, vocación de integrar todas las áreas de intervención relacionadas con la atención a la cronicidad.  El modelo solo puede avanzar si convence a todos los profesionales implicados en la atención. Sin embargo, en esta muestra, he comprobado una desconfianza hacia este enfoque, que va desde un escepticismo prudente a un desencanto basado en la experiencia, hasta una critica radical y rechazo frontal. Los contenidos de la crítica se resumen a continuación.

Reduccionismo

A pesar de la conocida complejidad de la génesis de las enfermedades crónicas y de la complejidad de las acciones para asegurar una buena calidad de vida para quien las padece, se considera que este modelo es reduccionista, tanto en su análisis como en su propuesta de abordaje. Este reduccionismo se adjetiva de:

• Biomédico: busca básicamente el mejor control biomédico del paciente, sin atender suficientemente los aspectos psicosociales de la enfermedad
• Individual vs social-comunitario. Tiende a individualizar la atención y, por ello, debilitará las estrategias poblaciones y comunitarias
• Centrado en la enfermedad: aunque quiere abarcar la pluripatologia, no deja de tener una visión del problema segmentada en órganos y sistemas, frente a otras visiones centradas en la persona (no necesariamente, en el paciente) y su contexto (especialmente, sus condiciones de vida)
• Soluciones tecnológicas y orientadas a reducción de costes: se centra mucho en el desarrollo de soluciones tecnológicas (ejemplo, telemedicina del “paciente activado” y conectado a distancia con sus clínicos) y pone a la reducción de costes en el centro de las metas

Estandarización

Por otro lado, pese a la individualización del tratamiento de los casos, tiene el riesgo de no conseguir el objetivo de humanización del paciente por su vocación estandarizadora. Todos los pacientes de un determinado nivel tienen el riesgo de recibir un mismo tipo de trato y a ser valorados por las condiciones que presentan, desatendiendo el resto de su contexto. Hay una preocupación/precaución del uso simplificador de herramientas predictivas, sin suficiente contextualización; seguidas del uso simplificador de las herramientas tecnológicas de diagnostico y terapéutica e incluso, de la llamada “prescripción social”.

Hospitalocentrismo

Es un modelo preocupado por evitar ingresos hospitalarios y reducir los gastos asociados. Surge de la preocupación del hospital por superar sus limites en la atención a crónicos. Por ello, el hospital se erige en el centro coordinador de lo extrahospitalario. Ello explicaría el interés del medico internista en este modelo[1]. El/la internista se erige en agente de contacto con “el afuera del hospital”. La telemedicina es un instrumento para fortalecer esa comunicación, sin necesidad de pisar el domicilio. Dejan un papel secundario al trabajo social, incluso a la AP (medicina y enfermería familiar y comunitaria)

Compite con el modelo de Atención Primaria (AP)

Muchos se preguntan porqué en vez de respaldar estos modelos, no se apuesta por el desarrollo del modelo de AP (“apostar por la visión de la verdadera AP”) que incluye algunos de los aspectos que se reivindican aquí (longitudinalidad en la atención, atención domiciliaria, visión transversal de la enfermedad vs compartimentalizacion en especialidades, EpS-Consejo medico, etc.) y que aporta además la presencia en el contexto comunitario[2].

Incluso, algunos consideran que el desarrollo de este modelo iría en detrimento del de la AP. En algunas CCAA, donde se desarrolla el modelo, los recursos movilizados para estos planes, se concentran en los pacientes de nivel 2 y 3 (no manejados por los Equipos de Atención Primaria-EAP-), frente a los de 0 y 1 (cuyas intervenciones deben desarrollarse con los recursos propios de los EAP). También en estos casos, la experiencia es que los planes no ha mejorado la escasa coordinación del hospital con AP y con Salud Pública (SP). Muchos se preguntan: ¿Qué han aportado estos planes a la mejora de la coordinación entre primaria, especializada, salud publica y servicios sociales?

Por otra parte, algunas médicas de familia y comunidad se preguntan si el modelo de clasificación y de estratificación para activar planes de actuación clínicos es un valor añadido ¿Aporta algo el modelo predictivo propuesto de clasificación a lo que ya es conocimiento del paciente por parte del clínico de AP (por su experiencia, longitudinalidad, conocimiento contextual del paciente)? 

Presentación de «la ponencia critica»

Dudas de su eficacia y eficiencia

Hay una critica que es un torpedo en la justificación principal del modelo. Según la misma, no existe evidencia suficientemente sólida de los beneficios de modelos de atención centrados en enfermedades, a diferencia de la abundante evidencia a favor de modelos basados en atención primaria.

Ojo al lobby de la industria farmacéutica y tecnológica

Hay una profunda desconfianza y preocupación por como enfrentar el lobby de las farmacéuticos y las empresas diagnósticas, de telemedicina y de servicios privados complementarios que financian estos congresos y que respaldan generosamente este modelo

Patrocinadores del congreso

Sesgo Tecnológico

Como antes dijimos, hay preocupación por el sesgo tecnológico en las propuestas de intervención y la brecha digital en las personas más ancianas y de menor nivel socioeconómico con dificultades de acceso a las TICs

De arriba a abajo

Se considera un modelo construido de arriba abajo y muy imbuido en la cultura gerencialista y de reducción de costes. Se considera que no se ha contado suficientemente con los protagonistas para definir los elementos de los modelos predictivos y los criterios de intervención. Tampoco para su evaluación y revisión.

Estos protagonistas no son solo los profesionales clínicos que usan la estratificación, sino la propia ciudadanía. La estratificación responde a criterios de intervenciones a desarrollar por el sistema sanitario, eso es lo que se quiere clarificar, y no al estado real y las necesidades sentidas por la propia persona, que ve transformada su situación en variables que le incapacitan para poder tener él/ella mismo/a protagonismo en el proceso. Esta simplificación de la realidad lo que sirve es para responder a los intereses de quienes aportan herramientas para la intervención, como son las farmacéuticas y proveedoras de servicios que ven así ampliado (y justificado) su mercado, pero también los profesionales, cuanto más «especializados» mejor, que ven también como se refuerza su papel y la «necesidad» que tiene el sistema sanitario de ellos.

Del paciente activo a las comunidades activas en salud

El modelo esta asociado al modelo del “paciente activo”. Pero el empoderamiento de un paciente (¿su “activación?”) no pasa solo por la información y la formación en habilidades clínicas. Se recomienda dar un paso más allá: empoderar a la colectividad donde realiza su vida cotidiana el paciente, identificar los activos en salud presentes en su entorno y su comunidad y promocionar su utilización y reforzamiento: pasar del paciente activo a las comunidades activas en salud…

Ausencia de variables sociales

A pesar de que hay múltiples evidencias de que los pacientes de menor nivel socioeconómico tienen peor control de la enfermedad, mayor riesgo de complicaciones y de discapacidades, sorprende la ausencia de variables sociales en los modelos predictivos de estratificación. Y cuando se incluyen (como al parecer, ocurrió en el País Vasco que incluyó el índice de privación social del MEDEA, etc.) se hace indiscriminadamente (al mismo nivel) junto con otra variables con las que esta correlacionado, por lo que el nivel socioeconómico influye poco en el resultado del modelo predictivo. Por otra parte, cuando se incluyen las variables sociales en la estratificación, no va seguido de incluir claramente intervenciones diferenciadas según variables sociales.

Prevención y Promoción de la Salud

La prevención y la promoción se reserva a la población sana (la base de la pirámide) y se tiende a reducirlas a un prevención individual y a una promoción enfocada al consejo medico. Se delegan estas acciones en la AP.

Escasean las estrategias poblacionales de prevención y la articulación con los planes de salud en todas las políticas publicas. Teniendo en cuanta que muchas de las cosas que mejoran el manejo de la cronicidad se encuentra en abordajes extrasanitarios no vinculados con patologías: ¿cómo se articula con proyectos mas allá del sector sanitario? ¿dónde se articula lo intersectorial y lo hibrido (publico-social)?

¿Sería articulable con modelos más holísticos como los planes de Ciudades amigables con los mayores o de Ciudades de los Cuidados, que se presentaron en la mesa anterior? La tentación es quedarse con todo, pero es difícil articular algo a posteriori, especialmente si parten de modelos de análisis del problema tan diferentes. ¿Podríamos aplicar la propuesta de Geoffrey Rose de combinar estrategias preventivas de alto riesgo con estrategias poblacionales? Pero el modelo de estratificación, ¿sobre qué riesgo opera?

De qué riesgo estamos hablando

Cual es “el riesgo” por el que se estratifica? El riesgo de tener una mala calidad de vida o el riesgo de tener mayores necesidades de atención sanitaria (lisa y llanamente, costes de la atención) y de eventos no deseados (hospitalización, reingresos, etc., lo que de nuevo se traduce en costes. Sin embargo, debemos insistir que incuso estos riesgos siguen un patrón socioeconómico y según ejes de estratificación social que no se recogen adecuadamente en el llamado “modelo de estratificación poblacional”

EL DEBATE POSTERIOR

Después de las ponencias de Jon Orueta (ilustrativa sobre los objetivos y los limites de la estratificación y de tono muy ponderado) y la mía, se invitó al publico a participar en el debate durante unos 30 minutos. Salieron reflexiones muy interesantes. Desde médicas de familia que insistían que el modelo predictivo les aportaba poco a su practica clínica, hasta enfermeras comunitarias que le daban valor para la coordinación con servicios sociales y la AP. Otras intervenciones apuntaban a que el modelo sirve para la coordinación entre primaria y especializada, pero para la coordinación con el mundo extrasanitario, se necesitan otras herramientas.

Destacaron dos intervenciones de médicos internistas quejándose de que mi ponencia no consideraba la difícil situación de su trabajo diario. Entre ellos, estaba el presidente de la SEMI, co-moderador de la mesa, que de forma tal vez poco moderada, manifestó su malestar por las 18 opiniones recogidas en mi ponencia, a las que tachó de “confusas” y “mezclando conceptos”, y pidió, visiblemente molesto, que se dieran soluciones claras al médico internista hospitalario que tenia pocas herramientas para atender al paciente crónico, una vez que se le da de alta.

La responsable técnica de la estrategia de enfermedades crónicas del ministerio de sanidad, intervino para agradecer las aportaciones de las ponencias que pueden servir para mejorar el modelo. Recordó, sin embargo, en la relación a algunas de mis criticas, que ya hay una estrategia de prevención y promoción de la salud impulsada por el ministerio (Tal vez no tuvo oportunidad de explicar el sentido de la fragmentación de las intervenciones en planes diferentes y cómo se integran asistencia, prevención, promoción y rehabilitación desde diferentes planes, y de estos con las politicas publicas no sanitarias, ejemplo el desarrollo de la ley de Dependencia).

Pude aclarar que mi intención no es menospreciar la difícil labor del internista y que todos coincidimos en la necesidad de cambiar el sistema actual por considerarlo no adecuado para abordar el cuidado integral y eficaz de las personas diagnosticadas de este tipo de enfermedades, pero que la cuestión que nos ocupaba era si la alternativa que propone esta estrategia, centrada en la atención clínica a los enfermos crónicos, es la adecuada, o debemos ser mas ambiciosos, y recoger las experiencias anteriores en la articulación de lo sociosanitario (con sus aciertos y fracasos) y aspirar a planes de salud en todas las políticas públicas, con un claro enfoque de equidad en salud, que son de demostrada eficacia y, por ello, están recomendados por la OMS.

También tuve oportunidad de replicar a la justificación de Jon Ortuondo de porqué no se incluyen variables sociales, basado en la falta de disponibilidad de las mismas en los sistemas de información en salud. Creo que, sin quitarle razón de esta falta de disponibilidad, es un problema de prioridad en el modelo (se da poca importancia a los determinantes sociales de la salud). Con los recursos que movilizan estos planes, se podría plantear modificar estos sistemas de información introduciendo variables sociales, tal como hemos hecho en Madrid Salud con el sistema OMI, que tiene variables sociales individuales y contextuales (zonas ZIP).

Me fui del congreso con la duda de si mi intervención había respondido al encargo de la organización (teniendo en cuenta la reacción del presidente de una de las dos sociedades organizadoras), y sobre todo, la duda de si iba a volver a ser invitado a este foro.

Imagen de la actuación de una banda de gaiteros en el interior de la sede del congreso: el impresionante e inquietante Palacio de Congresos y Exposiciones de la ciudad de Oviedo, diseñado por Santiago Calatrava

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[1] Los congresos surgen de la alianza entre la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC)

[2] El modelo de AP que se reivindica no coincide necesariamente con el que se ha desarrollado en nuestro país, que a veces se indiscrimina del de la Medicina Interna; por lo que se explicaria esta alianza entre SEMI y una SEMFyC a la que hay que recordarle constantemente el significado del segundo apellido (tendente a desaparecer de facto) y las bases de la Declaración de Alma Ata.