Individual, Grupal y Comunitario (III): Cómo lo categorizan otros y otras

Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista

Al reflexionar sobre el origen y sentido de este esquema de categorización de actividades (individual-grupal-comunitario), me surge la duda de cómo lo hacen otros protagonistas de la salud comunitaria. Sin pretensión de exhaustividad, repasamos algunos modelos comunitarios, deteniéndonos especialmente en los surgidos a partir de la reflexión de la práctica de la Atención Primaria de Salud y de la Medicina Familiar y Comunitaria, que intenta alcanzar lo comunitario a partir de las cuestiones: “qué hacer además de pasar consulta”o “cómo pasar consulta de otra forma». Es decir, transitaremos desde la «consulta contextualizada» de Turabian y Pérez Franco o el «pasar consulta mirando al barrio» de Cofiño, hasta intentar discriminar entre las definiciones de orientación comunitaria y actividad comunitaria del PACAP.

Obviamente, el esquema individual-grupal-comunitario no lo inventamos, ni mucho menos, en Madrid Salud. Lo podemos encontrar en diferentes textos de diferentes disciplinas desde hace muchas décadas.

Así, por ejemplo, lo encuentras en muchos tratados de Trabajo Social como un acercamiento operativo a los ámbitos o dimensiones de trabajo de la trabajadora o trabajador social. Sin embargo, desde la visión del trabajo social comunitario se subraya la interrelación de estas tres dimensiones frente a una visión de compartimentos estancos. Así la Prof. Esther Raya Diez[1]cita a Cristina de Robertis y H.Pascal[2]al decir que estos autores abogan por “una visión de la realidad como un todo con diferentes dimensiones, individual, grupal y comunitaria, exponen la evidente dimensión colectiva del individuo y la dimensión individual de la intervención comunitaria, estableciéndose entre lo individual y colectivo una relación dialéctica, de influencias reciprocas”.

Cartel de las III Jornadas de Medicina Familiar y Comunitaria, celebrado en noviembre de 1982 en Barcelona (al final del periodo de 3 años de mi residencia)

También debemos recordar como la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) nace a finales de la década de los 70 del sigo pasado con un esquema de trabajo definido en el propio nombre de la especialidad, que delimitaba tres ámbitos: Individual, Familiar y Comunitario. Partiendo del ámbito individual (la relación médico-paciente), se daba importancia a “la historia familiar” (contexto que daba luz a los determinantes del síntoma individual y que permitía conocer el origen común de problemas de los miembros de la familia, al asociar las historias individuales, contenidas en una misma “carpeta familiar”) y al “ámbito comunitario” (aquello que iba más allá de lo individual y lo familiar). ¿Qué desarrollos teóricos y operativos ha habido en la Medicina Familiar y Comunitaria y en la Atención Primaria desde entonces?

Referentes pioneros de lo comunitario en la Atención Primaria han sido los médicos de familia José Luis Turabian y Benjamín Pérez Franco que en su abundante producción literaria abogan por una “consulta contextualizada”[3]. Para ellos: “Comunitario quiere decir dar importancia y tener en cuenta los contextos, las relaciones, los actores y los recursos (…) Practicar la Atención Comunitaria en la consulta individual significa atender de una forma integral a los pacientes -con un enfoque biopsicosocial-, dando importancia a su entorno (contextualizando). La atención individual, familiar y comunitaria son elementos de una misma realidad y no se pueden separar. Cuando atendemos correctamente a una persona, estamos haciendo atención individual, familiar y comunitaria a la vez”.

Turabian y Pérez Franco abogan por esta mirada comunitaria o contextualizada no solo en el campo de la promoción de la salud, sino como inherente a una buena praxis clínica, que incrementa la eficacia en el diagnostico y tratamiento de una enfermedad. Por eso manejan como instrumentos una “historia clínica centrada en el contexto”, que permita realizar “un diagnóstico total o integral”, a través del cual lleguemos a un “tratamiento orientado hacia el contexto”.

Turabian y Pérez Franco^[4]dividen las intervenciones comunitarias de atención primaria en dos niveles:

– Nivel básico o “microprocesos”. La contextualización comunitaria en la consulta de atención primaria atendiendo a individuos.
– Nivel avanzado o “macroprocesos”. La contextualización comunitaria para profesionales sociosanitarios de atención primaria que trabajan con grupos e instituciones.

También se categorizan estas intervenciones como “dentro y afuera” del centro de salud. Como podemos ver, según esta concepción lo comunitario es transversal al trabajo individual, grupal e institucional y al trabajo fuera o dentro del centro de salud.

Portada del libro Turabián Fernández, José Luis y Pérez Franco, Benjamín. «Actividades comunitarias en medicina de familia y atención primaria: un nuevo enfoque práctico». Editorial Diaz de Santos, 2001

Otro referente de la Comunitaria como Rafael Cofiño, a raíz de su experiencia en Asturias, usa un esquema que categoriza las actividades en tres “niveles”: individual, grupal y colectivo[5]. El termino nivel parece referirse a un incremento en el nivel de dificultad o complejidad en cuanto a los conocimientos, técnicas o metodologías a incorporar por los profesionales de la Atención Primaria, ayudándose por ello a definir el nivel 2 y 3 a partir de referencias de escuelas de pensamiento que desarrollan diferentes enfoques que son populares y conviven en la Atención Primaria (Marchioni, Aprendizaje significativo, ProCC del Centro Marie Langer, etc.) y su aprendizaje por los profesionales de los centros de salud.

Llama la atención como el tercer nivel no tiene un nombre consolidado: a veces aparece como “colectivo” y otras como “poblacional” o “comunitario” a pesar de que los conceptos colectividad, población o comunidad no son exactamente sinónimos. Probablemente la razón es que es un esquema que se construye “a partir de” o “en contra de” la predominancia de lo clínico-individual, es decir del modelo de la consulta médica o contra un cierto desarrollo muy clínico y descontextualizado de la Atención Primaria.

El grupo asturiano de Cofiño apuesta por un modelo que denominan “Orientación Comunitaria de la Atención Primaria”. En este sentido, abogan en el nivel 1 o individual por “pasar consulta mirando a la calle” (entendiendo la calle como el contexto familiar y socioeconómico de la persona)^[6]., en línea con la consulta contextualizada de Turabian. En el nivel 2 o grupal abogan por la “educación grupal” o “las intervenciones grupales pensando en las causas de las causas”[7]. Sin embargo, este segundo nivel también se denominado en algunos posts como “educación para la salud hacia los determinantes de la salud” y se dice que “el nivel 2 puede realizarse fuera o dentro del centro, de forma individual o de forma grupal”; es decir, desde este enfoque, el nivel 2 se refiere a actividades pedagógicas realizadas tanto en encuadres individuales como grupales, incluyendo los talleres o grupos de educación para la salud.

Logo de la Alianza de Salud Comunitaria

El tercer nivel se denomina “intervención comunitaria” o “acción comunitaria” y tiene el lema ”el centro de salud no es el único centro de la salud”. Usan la definición de acción comunitaria del IGOP y del ayuntamiento de Barcelona: “la dinamización de las relaciones sociales de cooperación entre los miembros de un determinado ámbito o espacio de convivencia en la ciudad (barrios o escaleras de vecinos, centros o proyectos educativos y sanitarios, deportivos, etc…) para mejorar el bienestar cotidiano de las personas”; junto con otras de Aragón (“Estrategia de Atención Comunitaria”), de Marco Marchioni (modelo de Investigación-Acción-Participación) o de Jeannie Popay (modelo de sistemas resilientes).

No he encontrado una síntesis propia que aporte una definición de este tercer nivel (por lo menos en ese post del blog de Cofiño), más allá de acotar las “temáticas” que son procedentes (“Aquellos temas que mejoran las condiciones de vida y convivencia de las personas que viven en un territorio o que mejoran las relaciones sociales”), al advertir contra la tendencia de abordar temáticas de “estilos de vida” por parte de los dispositivos de salud. Tal vez, la definición más clara es la del reciente y muy recomendable articulo de Carlos Sobrino, Mariano Hernán y Rafael Cofiño en Gaceta^[8]: “(El nivel 3) Se trata del nivel de acción comunitaria en salud por medio del desarrollo de procesos comunitarios. En el territorio local existen numerosos agentes que tienen influencia para mejorar el bienestar de una comunidad trabajando desde diferentes sectores” Concluyen identificándolo con el desarrollo de acciones comunitarias intersectoriales e interdisciplinarias.

Mariano Hernán (izquierda) y Rafael Cofiño (derecha) en un debate sobre activos en salud de 2016. Fuente: http://promocionasalud.blogspot.com/2016/05/mapeo-de-activos-del-papel-al-barrio.html 

Sin embargo, la consideración de estos tres niveles en la categorización de lo comunitario no aparece tan claro en otros textos del mundo de la MFyC y del infatigable brazo comunitario de su Sociedad (SEMFyC): el Programa de Acciones Comunitarias en Atención Primaria (PACAP). Aunque también se apuesta por la “Orientación Comunitaria” y esta parecería que abarca todo tipo de actividades (en el reciente documento “Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria”^[9] , coordinado por Marta Sastre y Belén Benedé se dice que “…es imprescindible incorporar la orientación comunitaria en todos los escenarios o ámbitos de actuación[10]de la Atención Primaria”), en otros textos colectivos (de autoras vinculadas al PACAP) parecería que una cosa es la orientación comunitaria y otra las actividades comunitarias propiamente dichas. Estas parecerían no incluir el trabajo individual de consulta y se definen en función de elementos como el formar parte de un proceso o proyecto (que no sea una actividad puntual), el trabajo en equipo, la acción intersectorial o la participación comunitaria.

Marta Sastre Paz, una de las médicas de familia y comunidad más activas y más brillantes del PACAP, co-coordinadora y autora del texto «“Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria”. Fuente: http://2017.congresodelasemfyc.com/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=34

Así por ejemplo, en el interesante estudio del Proyecto frAC[11], coordinado por Sebastià March[12], que intenta describir y caracterizar las actividades comunitarias de promoción de la salud que se realizan en la Atención Primaria española, se utiliza un criterio de inclusión de actividad comunitaria que debe sumar 3 criterios: actividades no puntuales, con participación del equipo de atención primaria, en las que la comunidad participaba activamente o era una actividad intersectorial. Es decir, si lo interpreto bien, una consulta individual o grupal (puntual o no) en la que no participa ningún otro miembros del equipo (o todo el equipo), ni la comunidad u otro sector profesional, no se considera como actividad comunitaria, por muy “contextualizada” que sea.

De izquierda a derecha: Sebastià March (arrodillado), Mariano Hernán, Blanca Botello y Jara Cubillo,  otros grandes activos del PACAP y coordinadores del Informe SESPAS 2018 sobre «Salud Comunitaria y Administración Local». Aquí se les ve posando orgullosos con la copia de la portada en el encuentro PACAP 2018 celebrado en Badajoz, donde se presentó el informe. 

Como posible sintesis, diremos que los esquemas de Cofiño, Turabian y otros autores se construyen fundamentalmente a partir de la reflexión de la práctica de la Atención Primaria y de las cuestiones de “qué hacer además de pasar consulta”o “cómo pasar consulta de otra forma» ¿Es diferente el acercamiento a lo comunitario cuando se parte de otro lugar y otra práctica institucional?

Por ejemplo, desde la Salud Pública o la Promoción de la Salud no necesariamente asociada a la atención a la demanda individual[13]. En nuestro caso (el de los Centros Municipales de Salud Comunitaria de Madrid), aunque la estrategia de reorientación comunitaria elegida partió de una reflexión desde el enfoque de salud pública[14], estuvo muy determinada por el hecho de que la actividad individual y a demanda era la predominante en los centros, y que el cambio supuso cuestionar esta predominancia. Por ello, el esquema individual-grupal-comunitario era útil para categorizar lo que existía y lo que se quería promover.

«Hace falta una comunidad entera para cuidar a una persona», uno de los lemas del PACAP. Fuente: https://pacaparagon.noblezabaturra.org/category/itinerario-en-salud-comunitaria-2016/

En mi formación, el esquema individual-grupal-comunitario no solo tiene sus raíces en la MFyC [15], sino en la Psicología Social, campo donde busqué el conocimiento necesario que llenara los vacíos y limitaciones de la Medicina Clínica o la Psicología Clínica. Esta última proporcionaba claves para entender la dimensión mental de la salud y lo psicosomático, pero ¿cómo llegar a la dimensión social más relacionada con la demanda individual en un centro de salud? Podía haber sido a través de la Sociología o la Antropología, incluso las Ciencias Políticas[16], pero lo fue a través de mi formación en psicología social desde la Concepción Operativa de Grupos (COG).  La COG influyó mucho en mi formación comunitaria[17].

Y especialmente me influyó la teoría de los ámbitos de José Bleger, que desarrolla parte de este esquema individual-grupal-comunitaria (incluyendo un 4º ámbito institucional) y en la que creo que está el origen de algunas confusiones. Por ello, la tengo que dedicar unos párrafos (el siguiente post) antes de continuar. Ya volveremos, en otras entregas de más adelante, para completar el cuadro iniciado hoy con otras pinceladas de otras pintoras ilustres, entre ellas las de Elena Aguiló, Mirta Cucco o Juan Luis Ruiz-Jimenez. 

 

[PD: Cómo habéis visto, esto no es ni mucho menos una revisión bibliográfica exhaustiva de los diferentes acercamientos en la categorización de actividades dentro de la Salud Comunitaria o la Acción Comunitaria. Solo he compartido “lo que tengo a mano” o forma parte de mi formación y biografía profesional, y, por lo tanto, muy centrado en el entorno español y fundamentalmente médico. Agradecería que me ayudarais a completarlo, matizarlo o impugnarlo, sobre todo por parte de las autoras y autores mencionados, en el caso en que no os veáis bien reflejados o citados. Pero también desde otros campos profesionales que me son más ajenos (trabajo social, psicología social, psicología o psiquiatría comunitaria, enfermería comunitaria, educación social, antropología social, sociología, etc.]

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Este post forma parte del texto «Individual, Grupal y Comunitario: revisando un esquema de la Salud Comunitaria», editado en las siguientes entregas (los enlaces activos son de las ya publicadas):

1. Resumen
2. De las batas a las botas
3. Cómo lo categorizan otros y otras
4. Lo comunitario, según la teoría de los ámbitos de Bleger
5. Registrar las actividades comunitarias
6. Orientación comunitaria y ámbito comunitario
7. Perspectiva
8. Encuadre
9. Ámbito
10. Cartografía comunitaria
11. Epilogo

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NOTAS Y REFERENCIAS

[1]Esther Raya Diez “TEMA 4: Fundamentos y objeto del Trabajo Social Comunitario” Temario de Trabajo social comunitario, Universidad de la Rioja. Accesible en: https://www.unirioja.es/dptos/dchs/archivos/TEMA4FUNDAMENTOS.pdf

[2]Cristina de Robertis y H. Pascal La intervención colectiva en trabajo social
la acción con grupos y comunidades. Lumen Editorial, Buenos Aires, 2007

[3]Turabián JL, Pérez Franco B. Atención médica individual con orientación comunitaria. Atención contextualizada: la figura es el fondo. Rev Clínica Electrónica en Atención Primaria. 2008:1–5

^[4]Turabián Fernández, José Luis y Pérez Franco, Benjamín. Actividades comunitarias en medicina de familia y atención primaria: un nuevo enfoque práctico. Editorial Diaz de Santos, 2001

[5]https://saludcomunitaria.wordpress.com/orientacion-comunitaria-de-la-atencion-primaria/

[6]https://saludcomunitaria.wordpress.com/2016/07/04/orientacion-comunitaria-de-la-atencion-primaria-nivel-1-pasar-consulta-mirando-la-calle-1/

[7]https://saludcomunitaria.wordpress.com/2016/11/23/orientacion-comunitaria-de-la-atencion-primaria-3-intervenciones-grupales-pensando-en-las-causas-de-las-causas/

[8]Sobrino Armas, C, Hernán García, M y Cofiño, R ¿De qué hablamos cuando hablamos de «salud comunitaria? Informe SESPAS 2018,  Gac Sanit. 2018;32(S1):5–12. Accesible en: http://www.gacetasanitaria.org/es-de-que-hablamos-cuando-hablamos-articulo-S0213911118301547

[9]Sastre Paz, Marta y Benedé Azagra, Carmen Belén (coordinadoras y autoras) y cols “Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria” e-documentos SEMFYC, 2018. http://e-documentossemfyc.es/orientacion-comunitaria-hacer-y-no-hacer-en-atencion-primaria

[10]El subrayado es mío. La frase parece tener como referencia el mismo texto antes mencianado de Rafael Cofiño y los 3 niveles.

[11]March S, Jordán Martín M, Montaner Gomis I, Benedé Azagra CB, Elizalde Soto L, Ramos M; grupo del Proyecto frAC. ¿Qué hacemos en el barrio? Descripción de las actividades comunitarias de promoción de la salud en atención primaria: Proyecto frAC. Gac Sanit.2014;28(4):267–273. Accesible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112014000400002 (Gracias a Catalina Nuñez por ponerme en la pista del estudio y del documento).

[12]Con la coautoria y participación de un amplio panel de profesionales vinculados al PACAP (Aragón, Baleares, Navarra, etc)

[13]En este sentido, es obligatorio mencionar el esfuerzo de consensuar una definición por parte de la Alianza de Salud Comunitaria, colectivo que tiene el interés, entre otros, de sumar la perspectiva de profesionales e instituciones que trabajan lo comunitario tanto desde la Atención Primaria, como desde la Salud Pública y otros frentes. En su Glosario, se define Salud Comunitariacomo:“Expresión colectiva de la salud individual y grupal en una comunidad definida, determinada por la interacción entre las características individuales y familiares, el medio social, cultural y ambiental, así como los servicios de salud y la influencia de factores sociales, políticos y globales.” Y Acción comunitaria para la saludse define como: “Todas las acciones individuales, colectivas e intersectorialesorientadas a ese esfuerzo” (el subrayado en mío).

[14]Los que recibimos el encargo de la reorientación comunitaria en 2008 éramos salubristas o epidemiólogos y no de Atención Primaria. Habíamos trabajado en unidades de salud pública, incluidos los centros de salud pública territoriales (Servicios de Salud Pública de Área), en las que la actividad individual no era la predominante, incluso apenas existía, más allá de las inspecciones sanitarias, las encuestas epidemiológicas o de las relaciones con otros profesionales o representantes de asociaciones o instituciones.

[15]Hice la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria entre 1980 y 1982

[16]Debo confesar que en los años 80 no conocía la existencia de la tribu de los politólogos.

[17]Como he contado en este post ( “Requiem por la Dra Teresa Sanchez Mozo, gran dama de la Salud Pública española” http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2012/11/12/133464), las primeras promociones de residentes de medicina familiar y comunidad del hospital 12 de Octubre (entonces llamado Primero de Octubre) tuvimos la suerte de hacer un curso de medicina comunitaria impartido por el Centro Especial de Medicina Comunitaria del 1º de Octubre en el que la Concepción Operativa de Grupos (COG), bajo el liderazgo y orientación del Dr. Armando Bauleo, tuvieron una influencia notable (ver: “Requiem por el maestro Armando Bauleo”  https://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/04/26/90149). El acercamiento a lo comunitario partía de un referente grupal que a su vez se había construido frente al referente individual del psicoanálisis de otras perspectivas psicológicas. Después de acabar mi residencia, profundicé en la formación en la COG.