Reflexiones en torno a algunas experiencias sobre salud comunitaria, atención primaria de salud y epidemiología comunitaria en América Latina.

Por Giovanni Apráez Ippólito, médico salubrista y y profesor Departamento de Salud Pública- Facultad de Medicina- Universidad Nacional de Colombia  ngapraezi@unal.edu.co

[El profesor Apráez ha tenido la gentileza de escribir este valioso e ilustrado texto para la serie de nuestro blog que está explorando la genealogía del término y de las prácticas de salud comunitaria; ampliando nuestro conocimiento, más allá de las mejor conocidas iniciativas anglosajonas, y acercándonos a algunas fértiles y olvidadas aportaciones del mundo latinoamericano][1]

Los términos, su construcción, historia y uso es un aspecto muy importante en el ejercicio  de todo campo académico o profesional y más aún en disciplinas o áreas del conocimiento tan especializadas y bastas como las relacionadas con la salud, la medicina y la salud pública.  Ya Canguilhem decía que “las mismas palabras no son las mismas cosas”, y hoy cuando la pandemia es una realidad que requiere de conceptualización e intervención concreta (texto), cuando se necesita considerarla para la realización de otras intervenciones o acciones en salud (contexto) y, sobre todo, hoy, cuando como humanidad se hace cada día más evidente y urgente la necesidad de hacer mejor las cosas (pretexto) para afrontar la crisis de salud derivada de la pandemia, de futuras pandemia (era pandémica) que vive el mundo en la actualidad, se hace indispensable tener una perspectiva histórica y rescatar autores fundamentales que vienen de la misma raíz.

Contar con la comunidad

Autores que reconocieron la importancia de contar en todo momento con la comunidad y la ciudadanía para las acciones en salud, entre ellos Mirko D Grmek[2], y Henry Sigerist. Para Grmek las enfermedades en un momento y lugar determinado encajan dentro de una realidad completa (patocenosis), así como en un ecosistema específico habitado por un conjunto determinado o muy particular de especies vivas (biocenosis). Y para Sigerist, la enfermedad como la medicina no pueden separarse de la civilización misma. 

Panfleto anunciando una conferencia de Henry Sigerist sobre un “progama nacional de sanidad” en el forum popular de Filadelfia, 19 febrero de 1939, con la ilustrativa y (actualmente) sorprendente pregunta: “¿Es la salud del pueblo una responsabilidad gubernamental?”. Foto: cortesía de Nora  Sigerist,  en: E Fee. The Pleasures and Perils of Prophetic Advocacy:Henry E.Sigerist and the Politics of Medical Reform. Am J Pubic Health, November 1996,Vol.86,No.11 

Lo mágico y extraordinario, es que sus nombres son de enorme importancia al hablar, tanto de las pandemias, como de la salud comunitaria. Sigerist ejercicio un verdadero activismo y abogacía en pro de la atención sanitaria para toda la población[3], en varios lugares del mundo, incluyendo su participación en la provincia de Saskatchewan, pionera en la universalidad de los servicios de salud en Canadá y con una participación comunitaria muy activa. Grmek, ante la necesidad del control de un agente viral (como el VIH), resaltó lo indispensable de orientar las acciones hacia la eliminación de la transmisión (cortar las cadenas de transmisión) y reconoció que claramente, sin una ciudadanía activa era imposible. Además Grmek ayuda a rescatar el trabajo de personajes,  como  Andrija Stampar[4] (autor esencial en salud comunitaria), junto a ellos, su obra respalda categóricamente la afirmación que la salud comunitaria es un tema esencial en el quehacer de la salud pública.

Andrija Štampar (a la derecha) en Lanchow, China, en la década de 1930’s, asesorando al gobierno chino para implantar servicios de salud pública. Fuente: http://www.tmg.org.rs/v450305e.htm

Para un primer acercamiento, la salud comunitaria se puede entender como un conjunto de  acciones que desde la institucionalidad sanitaria (gubernamental y no gubernamental, bastante diversa) se realiza en un ámbito que involucra a las comunidades (con un papel, de ellas, más o menos pasivo, según el enfoque conceptual y político de las intervenciones); puede tambien enmarcar las acciones o estrategias que las mismas comunidades desarrollan en pro de su propia salud, y finalmente ( pero sin punto final) pueden considerarse los distintos enfoques y las intervenciones o acciones que de ellos se derivan, y que involucran la salud de las comunidades de manera amplia y diversa.

Alma Ata como referencia

Partiendo de este tercer enfoque, presento mi revisión histórica (aún incompleta) y mis reflexiones sobre salud comunitaria, un enfoque arriesgado, quizá imprudente, toda vez que reconocer la importancia de adoptar un enfoque histórico conlleva el rigor que trae implícito. Se trata por tanto de una aproximación a la salud comunitaria que se hace desde una mirada que surge del ejercicio  de un rol académico y de trabajador sanitario,  por tanto institucional, pero anhelante de parte de una ciudadanía, para la cual la salud es un derecho, tanto en las condiciones de vida que se requieren para ella, como el goce de servicios sanitarios (servicios sectoriales y sus interrelaciones con servicios o acciones “intersectoriales” con énfasis sanitario). Un derecho para las personas, las familias, las comunidades y las poblaciones, es decir, un derecho humano fundamental, acordado en convenciones y tratados internacionales. Dentro de estos hitos, uno de los más importantes en la historia de la institucionalidad sanitaria internacional se constituye la Conferencia Internacional de Alma Ata de 1978. 

Para este acercamiento, en mi opinión, es muy clarificante, organizar las experiencias y documentos sobre salud comunitaria alrededor de Alma Ata en tres grandes periodos para relacionarla adecuadamente y ayudar a su análisis y reflexión, ellos a su vez pueden subdividirse para considerar algunos aspectos o detalles de interés:

  1. Primer periodo:  anterior a Alma Ata, tanto en antecedentes lejanos y cercanos hasta 1970.
  2. Segundo periodo: desde la propuesta de realización de la conferencia (1970) hasta su realización en septiembre de 1978.
  3. Tercer periodo: posterior a Alma Ata, desde 1978 al año 2000 y del año 2000 hasta hoy.

Un fatal error de traducción

De la Conferencia de Naciones Unidas de Alma Ata (capital de Kazajistán, hoy Ama Aty) realizada del 6 al 12 de septiembre de 1978, debe resaltarse uno de los testimonios esenciales sobre esta reunión, curiosamente no tan ampliamente difundido[5], el del Dr. David Tejada de Rivero, quien fuera Presidente de la misma y cuestionara el error histórico en la traducción del nombre de la misma  “Atención Primaria de Salud” en lugar de  “Cuidado Integral de la Salud” (véase video)[6] y planteara como indispensable evitar el error de la medicalización de la salud (mirada reducida y limitada). Comparte con gran estusiasmo la experiencia de salud comunitaria del Puno (Perú) y del papel del Dr. Carlos Cornejo Roselló [7], y evidencia que el concepto y la experiencia están íntimamente relacionados.  Experiencia que merece la pena conocer así como sus antecesores [7b]

El médico salubrista peruano Carlos Cornejo-Roselló Vizcardo, impulsor en los años 1950’ de la experiencia de salud comunitaria en Puno (Perú). Fuente: https://www.losandes.com.pe/2019/07/28/carlos-cornejo-rosello-vizcardo-una-vida-intensa-y-coherente%EF%BB%BF/

Un enfoque que va más allá de la atención médica, tendrá que ver con un avance muy significativo hacia la salud mundial, con una médica colombiana entre sus referentes principales, la Dra. Helena Restrepo de Espinosa, formada en la universidad del Valle con Santiago Rengifo Salcedo, quien trabajó en diferentes zonas del pais en el control de enfermedades crónicas no transmisibles, y que, como reconocimiento a su mérito, ocuparía posteriormente un lugar importante en la Organización Panamericana de la Salud. Desde ese lugar contribuiría a la implementación y adopción del enfoque de promoción de la salud, justamente para evitar la medicalización de la Salud. 

La Dra. Helena Restrepo de Espinosa, médica salubrista colombiana, responsable de la sección de promoción de la salud de la OPS durante muchos años, desde donde participó activamente en la Conferencia de Ottawa, 1986

David Tejada fue un importante colaborador del Director de la OMS, Halfdam Malher, un líder visionario que, junto a otros personajes fantásticos de una generación, soñó con la salud para toda la humanidad. Entre ellos, el médico neozelandés Kenneth Newell, quien justamente recopiló experiencias comunitarias de salud para la conferencia de Alma Ata en un texto de gran difusión en la época[8] (“Health by the People”“La salud por el pueblo”), y que hoy cobra un enorme valor para la salud comunitaria y se suma a publicaciones recientes[9] sobre el testimonio de su vida, y que hace evidente su cercanía con ella desde el comienzo de su vida profesional y su participación en diversos lugares del mundo, incluyendo Colombia.

Retrato del salubrista neozelandés Kenneth Newell, considerado el ideólogo y redactor principal de la declaración de APS de Alma Ata. Fuente: https://www.lstmed.ac.uk/news-events/news/25th-anniversary-of-the-ken-newell-memorial-bursary-fund

Antecedentes pre Alma Ata

Es oportuno, decir, que en años recientes se han generado cada vez más esfuerzos de investigación sobre la historia de la salud comunitaria, en particular de la Atención Primaria de Salud, siendo recomendable la revision de los trabajos de autores como Sócrates Litsios, exfuncionario de la OMS, y parte de los colaboradores de Mahler, y de Marcos Cueto, un historiador de carrera peruano quien actualmente se encuentra vinculado a instituciones brasileñas, entre otros.

Gracias a Milton Roemer[10] y Barbara Starfield[11] se conoce que el término en inglés “Primary Health Care” proviene de su utilización en los centros de atención primaria presentados en el informe Dawson de 1920, texto fundacional sobre la regionalización de los servicios sanitarios y sociales, traducido al español por la Organización Panamericana de la Salud,  gracias al interés y recomendación de John B Grant (1890-1962)[12], nacido en China e impulsor de varias experiencias de salud comunitaria y  padre de James Grant uno de los funcionarios más importantes de Unicef, institución que ha tenido siempre un rol destacado en los temas de salud comunitaria. Roemer, provee en ese documento una visión de los centros comunitarios en una amplia variedad de énfasis que tuvieron desde sus inicios. Unos centrados en acciones o grupos específicos y otros con una visión más integral, pero sobre todo plantea un elemento esencial: su evaluación y aspecto de plena vigencia en la actualidad. 

El informe Dawson de 1920: reproducción de la portada y dos gráficos sobre ubicación y diseño ideales de un “primary health center”.  Accesible en: https://archive.kingsfund.org.uk/concern/published_works/000018795?locale=fr

La Fundación Rockefeller (insitucionalidad no gubernamental) tuvo importante influencia en la fundación de centros de salud en China e India en los años 30 del siglo XX para el manejo de la salud materno- infantil, la malaria y la tuberculosis. Experiencias que serán muy importantes para la nueva organización sanitaria internacional con organismos de Naciones Unidas (OMS, UNICEF, FAO, etc) donde participan reconocidos exponentes de la salud comunitaria mundial como Andrija Stampar, Ludwik Rajchman, y John Boyd Orr entre muchos otros.[13]

Algunos antecedentes en Latinoamérica (1939-1970)

Portada original del libro de Salvador Allende de 1939: la realidad médico-social chilena

Chile y Colombia

En trabajos anteriores[14] he insistido en la importancia de los antecedentes fundacionales. Considerando el periodo 1939-1970, se destaca la experiencia chilena, con Salvador Allende como ministro de salud en 1939. Así como, a principios de los años 1940s, el consultorio de Quinta Normal liderado por Gustavo Molina Guzmán,  que servía de  puente entre especialidades médicas y las comunidades. Una gran escuela de salud comunitaria donde participaron personas como Mariano Requena[15], un hombre generoso y amable.[16]  Posteriormente, el Dr Molina desarrollaría la sorprendente estrategia de integración operacional de abajo hacia arriaba (IOPAA) en la Colombia rural (Carmen del Vivoral) y urbana (Medellín) de los años 70[17], justamente durante el tiempo de exilio en Colombia, entre 1974 y agosto de 1978. 

Esquema de un consejo local de salud. En el articulo de Gustavo Molina Guzman y cols: “El responsable de salud, responsable de la organización local”, editado en 1975 en la revista de la Escuela Nacional de Salud Pública en Medellín (Colombia). Fuente: http://bibliotecadigital.udea.edu.co/bitstream/10495/7973/1/MolinaGustavo_ResponsableSaludOrganizacionLocal.pdf

En Quinta Normal también participó Luis Weinstein, psiquiatra chileno. Esta experiencia contribuyó al desarrollo de una perspectiva de la medicina integral y de la salud mental comunitaria y a realizar  aportes a la famosa propuesta de Desarrollo a Escala Humana, la visión de salud mental comunitaria de Weinstein. Estaba relacionada con el enfoque de la libertad terapéutica, originada en los años 60 en Italia (Gorizia 1963) y llevada a cabo por Franco Basaglia y un grupo de jóvenes colaboradores, entre ellos Luciano Carrino, quien gestionó en el sur de Italia un centro de salud integral comunitario[18]

En el mismo sentido, las experiencias de Antioquia y Valle sirvieron como base para proyectos de cooperación internacional, uno de ellos el proyecto Colombo-Holandés, del cual se pueden recuperar testimonios internacionales muy valiosos para el estudio de la salud comunitaria, publicados por Elly Engelkes [19]First Muller, este último describió experiencias de Colombia y Perú.[20]

Argentina

Desde Argentina resuenan nombres como el de Ramón Carrillo, Floreal Ferrara, Ena Richiger, Elsa Moreno, Mario Testa, y en particular el magnífico esfuerzo de la Universidad Nacional de Lanus liderado por Hugo Spinellique buscaba recuperar experiencias y testimonios de salud comunitaria principalmente de Argentina y Brasil.  La Dra. Elsa Moreno es muy reconocida por su trabajo en salud materno infantil y su experiencia pionera de salud infantil deNeuquen. La Dra Ena Richiger y su experiencia de salud comunitaria en Rosario y toda una escuela de Atención Primaria de especial importancia. Pueden encontrarse diversos testimonios sobre el Dr. Ferrara, entre ellos los planes Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud (ATAMDOS) y el Sistema de Atención Progresiva de la Salud (SIAPRO[21]).  Finalmente, el talento reflexivo de Mario Testa lo convirtió en  un especial referente de la salud comunitaria en América Latina.

La Dra. Elsa Beatriz Moreno, impulsora de la experiencia de salud infantil de Neuquen (Argentina)
La Dra Ena Richiger, pionera de la creación de centros barriales de salud en Rosario (Argentina) . Fuente: https://www.elciudadanoweb.com/vivencias-de-una-pionera-en-la-creacion-de-centros-barriales-de-salud/

Brasil

De Brasil, las experiencias son numerosas y diversas, es uno de los países más grandes del mundo y en toda su geografía pueden documentarse valiosas historias, recuerdo con gran aprecio el relato de una misionera  española vinculada al Instituto Alfredo Da Matta de Manaos, quien me explicaba que vestir sin su atuendo religioso o sanitario era más útil, pues cuando llegaba a una zona con uno de estos dos trajes la comunidad pedía una iglesia o un centro de salud, pero sin ellos la comunidad decía “hagamos un centro comunitario”. Otros nombres como Sergio Arouca, Maria Cecilia Donangelo, Carlo Gentile de Melo o Mario Chaves son esenciales, todos ellos vinculados con experiencias de salud comunitaria. Y detrás de ellos los listados de hombres y mujeres son enormes, pues, Brasil representa el principal referente del movimiento de salud colectiva, enfoque esencial y trasformador de la salud pública.

Sergio Arouca, salubrista brasileño, impulsor del movimiento de Saude Colectiva y de la reforma sanitaria en Brasil

Colombia

Se suman otras experiencias pioneras colombianas como las desarrolladas por el Dr Hector Abad Gómez[22] y por el Dr Santiago Renfigo Salcedo, en el municipio de  Candelaria[23] y  el barrio Siloe de Cali,  respaldadas por la Universidad del Valle en los años 50s. Y que fueron antecedidas por las propuestas de centros comunitarios de salud de Cesar Uribe Piedrahita en los años 30s, en los denominados “Territorios nacionales” de la OrinooquiaColombiana.  Desde ese entonces y hasta la actualidad, pueden encontrarse diversas y numerosísimas  experiencias en zonas rurales y urbanas en las cuales la violencia ha tenido un papel determinante, y así pudiera ser la paz para la salud comunitaria en una época de paz y post-conflicto: un proceso largo pero necesario de reconstrucción sanitaria y social.[24]

Hector Abad Gómez (a la izquierda) con su amigo Richard P Saunders en una reunión comunitaria en Antioquia (Colombia). Fuente: http://www.futuroparalaninez.org/galeria-historia/

Ecuador

En Ecuador se destaca, entre otros, Plutarco Naranjo[25]. Su obra es referente en el reconocimiento de los saberes populares e indígenas en salud y su incorporación a la institucionalidad académica y de los servicios de salud. Desde finales de los 80s, se desarrolló una de las experiencia de salud comunitaria más importante de América Latina que ha resistido a viento y marea, en la Provincia de Esmeraldas, con poblaciones indígenas y afroecuatiorianas, con la integración operativa de estrategias a través de agentes comunitarios de salud y se logró articular ampliamente con trabajos de investigación en medicina tropical. Así se conformó el Centro de Epidemiologia Comunitaria y Medicina Comunitaria (CECOMET), en donde han participado autores de gran importancia para la salud comunitaria como Gianni Tognoni y Mariela Anselmi, entre otros.  El Dr. Tognoni ha tenido una valiosa presencia en la discusión de salud comunitaria, investigación biomédica y de medicamentos y una muy activa participación en pro de los derechos de los pueblos en varios países de America Latina. En Córdoba (Argentina) también participó en una experiencia de epidemiología comunitaria

México, Centro América y otros

Entre las experiencias que se tejieron en torno a la etnoculturalidad, se destaca la de México y Centro América, abanderada por el trabajo de Gonzalo Aguirre Beltrán[26] con poblaciones indígenas y afromexicanas, junto a toda una escuela de las ciencias sociales en salud y de la antropología médica, con un enorme listado, entre quienes se mencionan: Guillermo Bonfil Batalla, el argentino Eduardo Menéndez y el médico Armando Haro.[27] Los trabajos de Aguirre-Beltrán se relacionan con los de otros antropólogos considerados fundadores de la antropología médica norteamericana, como Benjamin David Paul y George Foster, el primero compartió las experiencias de salud y comunidad de varios continentes. Y en el caso de América, incluyó experiencias de Perú, Chile, Puerto Rico, Brasil, que fueron condensadas en un texto publicado en 1955. 

Coincido con la historiadora Sara Silverstein, quien presentando una de la experiencias de Andrija Stampar, con el título “La Periferia es el Centro”, permite afirmar que las experiencias fundacionales de salud comunitaria están interconectadas. Como en el caso de la extraordinaria experiencia del grupo surafricano liderado por los esposos Sidney y Emily Kark, inspirada en los planteamientos de Sigerist, como lo reconociera el Dr Sidney Kark en una entrevista a la profesora Diana Wylie Diana Wylie.[28]. Y con los profesores Kark se formaron los uruguayos Jaime y Rosa Gofin quienes son referentes muy importantes de la salud comunitaria [28b].

Hay varios esfuerzos de documentación e investigación de salud comunitaria en poblaciones indígena, entre ellos merece gran reconocimiento el papel del argentino Javier Mignone desde la Universidad de Manitoba en Canadá.

Nombrar tan solo algunas experiencias de Centro América es tan difícil como tratar de no dejar por fuera alguna de ellas, cada una con su valor propio. La Experiencia del Hospital sin Paredes liderada por el Dr Juan Guillermo Ortiz, en Costa Rica también y las experiencias de David Werner y sus textos ampliamente conocidos. Así como las experiencias de Nicaragua, Guatemala y el Salvador. De especial mención es la experiencia de los agentes comunitarios de salud de zonas indígenas de estos países como por ejemplo de la zona maya que tiene influencia en varios países de la región. 

En el centro: el médico costarricense Juan Guillermo Ortiz con su equipo. A principios de los años 70 del siglo XX, inició en San Ramón (Costa Rica) la estrategia “Hospital sin Paredes”, el cual proponía un sistema de atención integral y multidisciplinar, abierto a la comunidad, que fue un ejemplo de buenas prácticas para la conferencia de Alma Ata.

La salud en América Latina y sus experiencias de salud comunitaria han sido nutridas por el exilio republicano médico y científico español, tratado ampliamente por el Profesor Josep Barona de la Universidad de Valencia, con un papel esencial en la historia de la atención primaria de toda América Latina ya revisados en otro trabajo.[29] Una de esas tantas experiencias fue la realizada por José María Bengoa quien luego sería experto mundial en temas de salud y nutrición, su historia entre comunidades marginadas y campesinas es contada en su libro “Tras la Ruta del Hambre”.

Portada de la edición que hizo la Universidad de Alicante (Josep Bernabeu) del libro del médico republicano español exiliado en Venezuela, Jose Maria Bengoa. “Tras la ruta del hambre. Nutrición y salud pública en el siglo XX”. José María Bengoa Lecanda (Bilbao, 1913), se exilió a Venezuela en 1938, país donde inició una fructífera trayectoria en el ámbito de la medicina social. Desde su condición de experto en salud pública y nutrición, ha realizado importantes aportaciones conceptuales y metodológicas. A él se debe la iniciativa de crear los Centros de Recuperación Nutricional, hoy extendidos por todo el mundo.

Es cada vez más urgente y necesario aunar esfuerzos para la recuperación y la difusión de las experiencias de salud comunitaria, resaltando experiencias pioneras que sean cimientos fundamentales para la salud comunitaria del siglo XXI, son tantas las personas y las experiencias que permanecen marginadas y desconocidas, esperando ser descubiertas y compartidas. Recuperar la memoria es recuperar su presencia magnífica y motivadora.

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Texto a Solicitud de Javier Segura del Pozo, en homenaje a: Héctor Abad Gómez, en el centenario de su natalicio y el luctuoso aniversario de su muerte; Samuel Martínez Botero, maestro y amigo fallecido en septiembre de 2020, y en homenaje de los trabajadores de la salud pública del Departamento del Cauca. Versión 23 de agosto de 2021.

Agradezco la juiciosa revisión y sugerencias de la Dra. Isabel Cristina Peña y del Dr. Javier Segura del Pozo, así como los comentarios de lectura del Dr. Rene Zúñiga López y la colega salubrista y enfermera Carmen Rocío Betancourth.

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Este texto forma parte de la serie llamada: “¿Es la “Salud Comunitaria” un mero sinónimo de “Salud Pública”?, iniciada en julio de 2020 en este blog. Estas son las entregas ya publicadas:

  1. ¿Es la “Salud Comunitaria” un mero sinónimo de “Salud Pública”?
  2. Los múltiples nombres de la Salud Pública,
  3. La medicina social no tiene por qué ser socialista
  4. Salud pública, atención primaria y salud comunitaria: tres ramas del mismo árbol.
  5. Hospitales, dispensarios y laboratorios: auge y declive de los dispositivos de salud colectiva
  6. El hospital: de moridero de pobres a templo de la medicina.
  7. El dispensario: la prehistoria del centro de salud.
  8. El movimiento de los centros de salud comunitaria de EE. UU. (1): El experimento de la Unidad Social
  9. El movimiento de los centros de salud comunitaria de EE.UU. (2): La primera ola (1910-1940)
  10. El movimiento de los centros de salud comunitaria de EE.UU. (3): Jack Geiger y la segunda ola (1965-hoy)
  11. El movimiento Settlement (1): de la caridad al activismo social
  12. El movimiento Settlement (2): Toynbee Hall y Samuel & Henrietta Barnett
  13. El movimiento Settlement (3): La era progresista norteamericana (1890-1920)
  14. El movimiento Settlement (4): Jane Addams y la incubación de Hull House
  15. El movimiento Settlement (5): Hull House
  16. El movimiento Settlement (6): Henry Street House y Lilian Wald
  17. El origen del trabajo social sanitario: Richard C. Cabot e Ida Maud Cannon
  18. Reflexiones en torno a algunas experiencias sobre salud comunitaria, atención primaria de salud y epidemiología comunitaria en América Latina (Por Giovanni Apráez Ippolito)

NOTAS Y REFERENCIAS

[1] Como se podrá comprobar, se repite el entrelazamientos de términos y significados, ya que como salud comunitaria se denominan a experiencias de aplicación de enfoques de salud pública (con orientación más o menos participativa) a la atención de la salud de personas y territorios (barrios, municipios, regiones, naciones), que a veces también se bautizan como atención primaria de salud, incluso epidemiología comunitaria.

[2] Mirko Grmek. Historia del SIDA. México, D.F.: Editorial Siglo XXI. 1992

[3] Sigerist H. E. (2003). Medical care for all the people. 1944. American journal of public health93(1), 57–59. https://doi.org/10.2105/ajph.93.1.57

[4]Mirko Grmek.  Serving the cause of public health : selected papers of Andrija Štampar. Andrija Štampar School of Public Health, 1966.

[5] Tejada de Rivero, David A. (2018). La historia de la Conferencia de Alma Ata. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 64(3), 361-366. https://dx.doi.org/https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2098http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322018000300008

[6]  David Tejada de Rivero. Importancia de la Atención Primaria De Salud. Noviembre 16 de 2012. https://www.youtube.com/watch?v=lUfmq7HYyBA

[7] Extensión de la cobertura de servicios de salud en Puno, Perú. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 88(6) junio 1980.  https://iris.paho.org/handle/10665.2/17258

[7b] Salinas Flores, David. (2014). Manuel Núñez Butrón: Pionero de la Atención Primaria en el Mundo. Revista médica de Chile, 142(12), 1612-1613. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014001200016

[8] Newell, Kenneth W & World Health Organization. (‎1975)‎. La Salud por el pueblo / editor, Kenneth W. Newell. Organización Mundial de la Salud. https://apps.who.int/iris/handle/10665/40635

[9] Litsios, Sócrates. Kenneth Newell: el comadrón de la atención primaria de salud. Medicina Social. 2021. Vol 14(1): 29-38. https://www.medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/article/view/1315

[10] Roemer, Milton Irwin & World Health Organization. (‎1972)‎. Evaluación de los centros de salud pública / Milton I. Roemer. Organización Mundial de la Salud. https://apps.who.int/iris/handle/10665/41579

[11] Starfield B. Atenciòn Primaria: Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnologías. 2da edición. Madrid: Masson,2004.

[12] John B. Grant, MD, MPH (1890-1962). School of Public Health – Jhons Hopkins University  https://www.jhsph.edu/offices-and-services/student-assembly/student-groups/jb-grant-society/jb-grant-archive/jbgrant.html

[13] Josep Lluís Barona (Universitat de València). La colaboración entre la Fundación Rockefeller y la Sociedad de Naciones en los programas de sanidad internacional. 10/02/2015, IHMC López Piñero, València.

[14] Apráez Ippolito, Giovanni. (2010). La medicina social y las experiencias de atención primaria de salud (APS) en Latinoamérica: historia con igual raíz. Polis (Santiago)9(27), 369-381. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-65682010000300017

[15]   Retrato fotográfico del médico – salubrista, investigador y docente, Mariano Requena. http://archivomuseodelamemoria.cl/index.php/306325;isad

[16] Dr. Mariano Requena Bichet https://revista.colegiomedico.cl/dr-mariano-requena-bichet/

[17]Molina, Gustavo et al. El responsable de salud y la participación de la comunidad Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP);83(2), agosto. 1977. https://iris.paho.org/handle/10665.2/17470

[18]Salute e partecipazione comunitaria   https://vag61.noblogs.org/post/2013/06/20/salute-e-partecipazione-comunitaria-tra-esperienze-passate-e-movimenti-sociali-nelleuropa-di-oggi/

[19] ELLY ENGELKES, Process evaluation in a Colombian primary health care programme, Health Policy and Planning, Volume 5, Issue 4, December 1990, Pages 327–335, https://doi.org/10.1093/heapol/5.4.327

[20] Muller, Frits.  Pobreza, participación y salud: casos latinoamericanos. Universidad de Antioquia 1991.

[21] Edición especial de la revista mestiza sobre Floreal Ferrara https://revistamestiza.unaj.edu.ar/dossier-floreal-ferrara/ y artículo La salud en Manos del Pueblo.

[22] Guerrero, Rodrigo et al. Héctor Abad-Gómez (1921-1987): médico, educador y defensor de los derechos humanos April 2020 Gaceta Sanitaria DOI: 10.1016/j.gaceta.2020.02.003

https://www.gacetasanitaria.org/en-hector-abad-gomez-1921-1987-medico-educador-avance-S0213911120300662

[23]  Guerrero, Rodrigo, & Rovetto, Pedro. (2010). La enseñanza de la medicina en la Universidad del Valle. Colombia Médica41(4), 302-305. Retrieved August 13, 2021, from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-95342010000400001&lng=en&tlng=es.

[24] https://cmajblogs.com/research-needs-on-primary-care-health-in-colombia-in-the-post-conflict-era/

[25] Naranjo, P. (2017). La atención primaria de la Salud en el Ecuador. Revista Ecuatoriana De Medicina Y Ciencias Biológicas, 26(1-2), 23-28. https://doi.org/10.26807/remcb.v26i1-2.551

[26] Aguirre Beltrán, Gonzalo. Programas de Salud en la Situación Intercultural. Instituto Indigenista Interamericano. México. 1955.

[27] Haro, Jesús Armando. Epidemiología Sociocultural. Lugar Editores. Buenos Aires.2011.

[28] Wylie, Diana. Starving on a full stomach : hunger and the triumph of cultural racism in modern South Africa. 2004.

[28b].Gofin, J., & Gofin, R. (2007). Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria [Community-oriented primary care: a public health model in primary care]. Revista panamericana de salud publica = Pan American journal of public health21(2-3), 177–184. https://doi.org/10.1590/s1020-49892007000200012

[29] Apráez Giovanni. Exilio Médico y Atención Primaria de Salud. Ponencia presentada en el Seminario Internacional de Historia de la Salud Pública. Doctorado Interfacultades de Salud Pública. Universidad Nacional 24 y 25 de agosto de 2017.

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